Стабилизация костных фрагментов.

После проведенного занятия студент должен

знать:

1. Причины инфицирования перелома и развития остеомиелита.

2. Стадии течения инфекционного процесса, осложнившего пере­лом: инфицированный перелом, острый остеомиелит, хронический остео­миелит.

3. Лечебные мероприятия общего и местного характера при пост­травматическом остеомиелите.

4. Прогноз в отношении сроков лечения, трудоспособности больно­го.

уметь:

1. Провести клиническое обследование больного с инфицирован­ным переломом, острьм или хроническим остеомиелитом: собрать жало­бы, анамнез, осмотреть гнойный очаг, произвести пальпацию, зондирова­ние свища, назначить рентгеновское обследование.

2. Поставить диагноз, т.е. определить стадию гнойного процесса:

инфицированный перелом - острьш остеомиелит - хронический остео­миелит.

3. Взять посев из гнойной раны или гнойного свища для определе­ния микрофлоры.

4. Провести лечебные мероприятия в объеме первой врачебной по­мощи.

5. Осуществлять меры по профилактике инфекционных осложне­ний при открытых и закрытых переломах.

Место проведения занятия:

1. Учебная комната.

2. Гнойная перевязочная.

3. Гнойная операционная.

4. Консультативный кабинет поликлиники.

Учебные пособия:

1. Набор учебных рентгенограмм.

2. Серия слайдов, иллюстрирующих стадии течения инфекционного процесса при переломах, осложненных инфекцией.

3. Учебные таблицы, схемы.

4. Демонстрация больных с посттравматическим остеомиелитом.

5. Ситуационные задачи, вопросы, пособие по программированному контролю.

План занятия

I. Вступительное слово преподаватели - 15 мин.

П. Контроль исходного уровня знаний студентов - 30 мин.

III. Формирование навыков самостоятельного обследования больного с остеомиелитом, постановки диагноза, определения стадии процесса, чтение рентгенограмм, лечебные мероприятия

в объеме первой врачебной помощи - 90 мин.

IV. Обсуждение больных: методы обследования и лечения,

сроки нетрудоспособности, прогноз - 30 мин.

V. Итоговый контроль (задачи III уровня) - 15 мин.

Время перерыва 30 мин (10 мин х 3).

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ I. Вступительное слово преподавателя

Изучение темы «Травматический остеомиелит» является трудоемким процессом, так как требует от студентов наличия комплекса знаний, по­лученных ранее на других кафедрах (клиника переломов костей, течение раневого процесса, патология гнойной раны и ее осложнений в виде местных и общих нарушений). Поэтому вступительное слово преподава­теля должно быть достаточно обстоятельным, до 10-15 минут.

Студентам сообщается план занятия. Следует вспомнить, что гной­ные осложнения являются причиной длительных сроков лечения, потери трудоспособности и даже инвалидности, что борьба с гнойной раневой инфекцией является одной из труднейших и еще нерешенных проблем хирургии. Это положение полное гью относится к травматическому остео­миелиту, нередко осложняющему открытые и закрытые переломы костей.

Удельный вес хронического посттравматического остеомиелита у больных с повреждением опорно-двигательной системы за последние годы не только не снижается, но имеет стойкую тенденцию к нарастанию. Это связано с увеличением количества открытых переломов с большой зоной повреждения мягких тканей. Травматический остеомиелит встре­чается и при закрытых переломах, лечение которых осуществляется опе­ративными методами. Инфекция может быть также внесена во время анестезии закрытого перелома.

Студенты должны усвоить основное положение из вступительного слова преподавателя: лечение травматического остеомиелита является сложной задачей, потому что ни один из существующих методов не га­рантирует быстрого и надежного выздоровления.

Необходимо напомнить студентам, что развитие посттравматическо­го инфекционного процесса определяется факторами общего порядка, характеризующими состояние гомеостаза больного (сопутствующие забо­левания, белковый и водно-электролитный баланс, количество эритроци­тов, лейкоцитов и др.), а также факторами местного значения (степень повреждения окружающих перелом мягких тканей, размер раны, харак­тер и вид перелома и пр.). В связи с этим положением следует подвести студентов к очень важному выводу, что лечение хронического остеомие­лита определяется воздействием целого комплекса мероприятий, направ­ленных на регулирование показателей обоих названных факторов. Таким образом, лечение больного заключается в комплексной терапии.

1. Коррекция гомеостаза с целью повышения защитных сил орга­низма - общая терапия.

2. Санирование гнойного очага хирургическим путем.

3. Стабильная фиксация костных фрагментов.

4. Целенаправленная антибактериальная терапия.

5. Реабилитационные мероприятия в фазе вьвдоровления больного и в отдаленном периоде.

Перечисленные принципы лечебного воздействия целесообразно бо­лее подробно раскрыть в процессе обсуждения больных (см. план заня­тия, пункт IV), т.е. после проведения студентами самостоятельной кура-ции больных. Только после этого разбор методов лечения будет предмет-

НЬ1М.

II. Контроль исходного уровня знаний студентов

Контроль исходного уровня знаний студентов можно провести либо традиционным методом опроса, заранее подготовив к занятию необходи­мые вопросы, либо путем программированного контроля при помощи тестов, либо комбинированно - тем и другим методом. Студенты должны

показать знание причин нагноения открытых переломов и развития ос­теомиелита.

Основными причинами являются проникновение в область перелома вирулентной гнойной инфекции, тяжесть травмы мягких тканей с обшир­ным их размозжением, величина раны и степень ее загрязнения, непра­вильное и недостаточное проведение мероприятий по оказанию первой врачебной помощи на месте происшествия и при транспортировке, сопут­ствующее тяжелое состояние больного в виде шока, кровопотери и др., отсутствие или недостаточно полное выполнение первичной хирургичес­кой обработки, поздние сроки операции, применение способов остеосин-теза, не соответствующих ситуации, нарушения ведения послеоперацион­ного периода и многие другие.

Одной из основных причин поддержания нагноения при уже развив­шемся остеомиелите является костньш секвестр. Из курса общей хирур­гии студенты должны вспомнить, каким образом происходит образование секвестра, его формы, пути отхождения через периодически функциони­рующие гнойные свищевые ходы.

Следует проверить знание студентами состава микрофлоры гнойной раны, свищей при травматическом остеомиелите. Обычно это микроорга­низмы группы кокков - стафилококк, стрептококк, которые составляют три четверти раневой флоры. Кишечная палочка составляет около 20% раневой флоры. Другие виды микроорганизмов встречаются значительно реже.

Студенты должны правильно отвечать на вопросы по клиническому течению травматического остеомиелита. Эти знания они должны были получить из курса общей хирургии, учебника по травматологии и лекци­онного материала кафедры.

После проведения опроса студентов по клиническому течению трав­матического остеомиелита преподавателю следует подвести итог, способ­ствующий усвоению студентами принципиальной схемы развития патоло­гического процесса, состоящего из следующих стадий, которые студенты должны помнить.

1. Стадия инфицированного перелома, которая начинается спустя несколько дней после травмы. В этой стадии нагноению подвергаются мягкие ткани, окружающие перелом. Клиническая картина стадии инфи­цированного перелома гроявляется характерными, ярко выраженными симптомами воспаления местного и общего свойства. Костные отломки в стадии инфицирования раны видимьм изменениям не подвергаются.

2. Стадия острого травматического остеомиелита образуется, если воспалительные изменения мягких тканей не прекратились и перешли на костньш мозг и костную ткань. Острьш травматический остеомиелит формируется в течение 3-4 недель с момента травмы, протекает остро, ха­

рактеризуется образованием свищей с гнойным отделяемым. Свищевые ходы сообщаются с местом перелома, где происходят изменения в кост­ной ткани - некротизируются края отломков, образуются секвестры. В стадии острого травматического остеомиелита защитные силы орга­низма еще не истощены, поэтому в очаге преобладают восстановительно-репаративные процессы. Несмотря на бурно протекающее нагноение, имеются предпосылки для срастания перелома.

3. Стадия хронического посттравматического остеомиелита является последствием, естественным продолжением острого травматического ос­теомиелита, особенно при отсутствии интенсивного и радикального лече­ния гнойного очага. Некротизированный участок кости (секвестр) поддер­живает воспалительный процесс и периодически функционирующий гной­ный свищ, из которого выделяется гной и отходят костные секвестры.

В хронической стадии репаративная регенерация практически пре­кращается, на первый план выступают дегенеративные изменения, кото­рые обуславливают длительное течение остеомиелитического процесса, образование ложных суставов и дефектов костей в области бывшего пе­релома.

Полезно продемонстрировать рентгенограммы больных с признаками остеомиелита, на которых студенты могут увидеть в острой стадии явле­ния остеолиза, остеопороза, периостальную реакцию, а в хронической,, стадии - реакцию остеосклероза, секвестры, образование ложных суста-1 bob и дефектов кости в результате разрушения концов костных фрагмен-

| тов и отхождения секвестров.

^

Si

i III. Формирование практических навыков

Формирование практических навыков самостоятельного обследова­ния больного в различных стадиях травматического остеомиелита, поста­новки диагноза, определения принципиального плана лечения происходит во время работы студента у постели больного. При наличии достаточного количества в отделении больных с остеомиелитом целесообразно рабо­тать малыми группами. С этой целью студенческая группа делится на ма­лые подгруппы по 2-3 человека. Каждой из подгрупп дается для курации заранее выбранный преподавателем больной с инфицированным перело­мом, острым или хроническим остеомиелитом.

Перед каждой подгруппой ставится задача: собрать жалобы, выяс­нить подробно анамнез, обследовать общее состояние больного, состоя­ние конечности, обследовать гнойньш очаг, выяснить тактику лечения, сделать предположение о прогнозе заболевания и трудоспособности.

В процессе курации преподаватель периодически контактирует с ма­лыми группами, направляя процесс курации и подготавливая студентов к обсуждению больных.

IV. Обсуждение больных

После курации вся группа собирается и работает с преподавателем. Поочередно студенты-кураторы делают доклады о своих больных, пока­зывают, как они производили обследование, рассказывают о применен­ных методиках лечения, делают краткое заключение. Остальные студен­ты и преподаватель задают вопросы кураторам и больньм, указывают на ошибки, неточности. Таким образом, имеется возможность показать сту­дентам больных в различных стадиях остеомиелита и продемонстриро­вать методы лечения.

При разборе больных следует обращать внимание студентов на пра­вильное оказание помощи на догоспитальном этапе, которая заключается в наложении асептической повязки при открытом переломе, иммобили­зации конечности в функционально-выгодном положении, введении обез­боливающих средств, а иногда и антибиотиков.

После доклада истории болезни больного (в палате) проводится об­суждение метода лечения со всеми подробностями (в учебной комнате). Основной целью этого этапа занятия является усвоение студентами глав­ного положения - лечение травматического остеомиелита должно быть комплексным и включать в себя разделы, о которых упоминал преподаватель во вступительном слове (см. пункт I плана занятия).

Общая терапия.

Прежде всего студенты должны отчетливо понимать значение обще­го состояния больного, потому что остеомиелит сопровождается выра­женным нарушением водного и солевого баланса, белкового обмена, ки­слотно-щелочного равновесия, особенно в острой стадии. Больные нахо­дятся в состоянии обезвоживания, анемии, гапопротеинемии. Поэтому в комплексе лечебных мероприятий по ликвидации травматического ос­теомиелита коррекция гомеостаза, нарушенного гнойно-септическим про­цессом, является необходимым условием. Она проводится в основном при помощи заместительной инфузионной терапии, состав жидкостей для ко­торой следует комбинировать в зависимости от состояния больного. Ин-фузионная терапия осуществляется с целью восполнения объема цирку­лирующей крови, ликвидации обезвоживания, дезинтоксикации, регулиро­вания электролитного равновесия, восполнения белкового состава, обога­щения витаминами, восстановления микроциркуляции в тканях и для па­рентерального питания.

Вместе со студентами следует выработать следующую, наиболее це­лесообразную, схему общетерапевтических мероприятий. С целью дез­интоксикации и усиления в тканях микроциркуляции производится внут­ривенное вливание реополиглюкина, гемодеза по 400,0. Эти препараты хорошо выводятся почками, обладают диуретическими свойствами. Пере­

ливанием плазмы в количестве 200,0 достигается ликвидация диспро-теинемии, улучшение электролитного обмена, повышение иммунологичес-кой защиты организма. Основньм показанием к переливанию плазмы яв­ляется снижение показателя общего белка крови. Коррекция водно-соле­вого и энергетического баланса достигается введением растворов элек­тролитов, различных солевых растворов (Рингера, лактосола), глюкозо-новокаиновой смеси с инсулином.

Препараты парентерального питания используются при тяжелом те­чении местного гнойного процесса и его генерализации. Особое значение имеет поддержание азотистого баланса, должный уровень которого дос­тигается применением гидролизата казеина, амииопептида с обязатель­ным назначением высоких доз витаминов группы А, В, С и анаболичес-ких стероидов, например ретаболила по 50 мг в неделю.

Длительность инфузионной терапии 2-3 недели в зависимости от состояния больного и стадии течения септического процесса.

Студенты должны также помнить об использовании симптоматичес­ких средств: анальгетики, седативные, сердечно-сосудистые, антикоагу­лянты и другие (по показаниям).

С целью повышения неспепифического иммунитета показано пере­ливание антистафилококковой плазмы, введение антистафилококкового у-глобулина.

Санация гнойного очага.

Помимо мероприятий общего характера, следует акцентировать вни­мание студентов на особенностях лечения гнойного очага. Хирургическая обработка гнойного остеомиелитического очага производится после точ­ной диагностики распространенности процесса в мягких тканях и кости. С этой целью всем больным обязательно делается рентгенограмма, а так­же фистулография. Хирургическое вмешательство производят под мест­ным или общим обезболиванием в зависимости от локализации очага и состояния больного.

Перед операцией кожные покровы конечности должны быть очищены от остатков лекарственных веществ, эпидермальных корочек механичес­ким путем, а также при помощи наложения в течение 4-6 дней влажных повязок с раствором фурацилина или риванола с вазелиновым маслом.

Непосредственная хирургическая обработка заключается в удалении гнойных масс из раны или свища, введении в них 1% раствора метилено-вой синьки, обладающей способностью прокрашивать только некротичес­кие ткани. Эта мера служит хорошим ориентиром границы живых и мерт­вых тканей, а также распространения гнойного процесса. Для эффектив­ного обнаружения и удаления некротических тканей и секвестров следу­ет использовать широкие разрезы, потому что распространение патоло­гических изменений более обширное, чем кажется при осмотре. При ма-

лых разрезах оставшиеся неудаленные мертвые ткани, секвестры в по­следующем провоцируют рецидив остеомиелита.

С целью более тщательного очищения раны, затеков, гнойных ходов используется метод вакуумирования с одновременным промьтанием боль­шим количеством растворов слабых антисептиков (фурапилин, риванол, перекись водорода, диоксидин).

Также студенты должны иметь представление об ультразвуковой об­работке раневой и костной полости. Для этой цели используется один из вышеперечисленных растворов антисептиков, который заливается в ра­ну до краев. После этого волновод ультразвукового аппарата УРСК-7, на­строенный на режим резки костной ткани, вводится в раствор и в тече­ние 2-3 минут перемещается вдоль стенок раны, не соприкасаясь с ними. После удаления секвестров и обработки кости долотом могут образовать­ся значительные костные полости, ложе которых заполняется мьшщей на питающей ножке.

После хирургической обработки рана чаще всего зашивается, при условии осуществления ее постоянного дренирования. С этой целью вво­дятся трубчатые дренажи. Один из дренажей является проводящим и ис­пользуется для введения промывающих растворов, антисептиков, протео-литических ферментов. Другие, введенные в более низкие области раны, назьшаются отводящими и используются для выведения гноя, детрита, про­мывных вод. Дренирование осуществляется длительно, с промыванием ра­ны по несколько часов в сутки при помощи капельницы. При незашитой ране (если условия не позволяют это сделать) дальнейшая ее санация осуществляется во время ежедневных перевязок. При этом должны ис­пользоваться мази на водорастворимой основе, протеолитические фермен­ты, а также повторная ультразвуковая обработка (в перевязочной) и ка­меры абактериальной управляемой среды.

Все перечисленные методики студенты могут видеть во время кура-ции больных в палате, перевязочной или на операции в течение какого-то ее этапа.

Стабилизация костных фрагментов.

Хронический посттравматический остеомиелит протекает у боль­шинства больных при наличии разных видов фиксаторов, введенных по поводу перелома. Поэтому во время хирургической обработки (и до нее) решается вопрос о целесообразности удаления конструкции. Металличес­кие фиксаторы сами по себе не являются причиной инфекционного про­цесса, и если они достаточно прочно фиксируют отломки, это является благоприятным фактором.

Стабильная фиксация способствует стиханию воспалительного про­цесса. При отсутствии или плохой фиксации подвижность костных фраг­ментов в зоне остеомиелитического очага служит поддерживанию и рас­

пространению инфекции. Поэтому показания к удалению фиксаторов воз­никают только в тех случаях, когда они не выполняют стабилизирующей функции, являются инородными телами, поддерживающими воспалитель­ные явления.

По современным воззрениям, наиболее эффективным методом иммо­билизации костных фрагментов при травматическом остеомиелите спра­ведливо считается компрессионно-дистракционный метод. В отличие от других методов, он позволяет одновременно добиваться следующих ре­зультатов сращение кости при несросшихся переломах и ложных суста­вах, устранение имеющихся деформаций, укорочений, костных дефектов, ликвидация воспалительного процесса. Противопоказанием к наложению компрессионно-дистракционного аппарата является только септическое состояние больного и распространение гнойного процесса в мягких тка­нях на большом расстоянии и по всему костно-мозговому каналу. В этом случае после санации очага показано наложение гипсовой повязки, но после затихания процесса дальнейшая иммобилизация конечности при помощи компрессионно-дистракционного аппарата представляется мето­дом выбора.

При лечении травматического остеомиелита с локализованным гной­ным процессом в области концов костных фрагментов производится ми­нимальное хирургическое вмешательство на очаге путем выскабливания острой ложкой патологических грануляций, крошковидных секвестров и вакуумированием свищевого хода с последующим сопоставлением и стабилизацией отломков кости аппаратом внеочаговой фиксации, т.е. метод осуществляется закрьпъы путем. При наличии крупных костных секвестров, отсутствии достаточной конгруэнтности костных отломков показана открытая обработка очага с резекцией концов костей и с даль­нейшей иммобилизацией либо гипсом, либо компрессионно-дистракцион-ньм аппаратом (по показаниям). После широкой резекции в последую­щем показан билокальньш остеосинтез с целью удлинения кости.

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: