Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Стратегия рациональной антибиотикотерапии пневмоний

Этиотропная терапия пневмонии должна начинаться немедленно после установления диагноза на основании эмпирических представлений о наиболее вероятном возбудителе, поскольку бактериологическое исследование мокроты требует затраты драгоценного времени (не менее двух суток) и, как уже говорилось выше, практически у половины больных даже при использовании современных методик дает неопределенные или ошибочные результаты. Дозирование антибиотиков, используемых в лечении пневмоний, представлено в табл. 7

До последнего времени при лечении распространенных (внебольничных) пневмонии наибольшей популярностью пользовались пенициллины — бензилпенициллин и ампициллин. Несколько позже распространение получил аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота, которая обеспечивает защиту антибиотика от энзиматическои деградации бета-лактамазой).

Однако, в настоящее время пенициллины утрачивают статус препарата выбора в инициальной терапии распространенных пневмоний, особенно у лиц моложе 65 лет

 

Таблица 6.

  МАКРОЛИДЫ  
14-членное лактонное 15-членное лактонное 16-членное лактонное
кольцо кольцо кольцо
природные полусинтетические соединения производные азалиды природные соединения
эритромицин диритромицин рокситромицин кларитромицин азитромицин спирамицин (ровамицин)
    джозамицин

 

Ему на смену приходят другие представители класса макролидов — ровамицин, рокситромицин, азитромицин и др. Сегодня эти препараты справедливо рассматриваются в качестве препаратов выбора в лечении распространенной пневмонии, особенно легкого и средне-тяжелого течения. Впрочем, учитывая тот факт, что ряд макролидов могут быть использованы и в пероральной, и в парентеральной лекарственной формах (в частности, ровамицин), оправданной выглядит практика назначения этих препаратов и при тяжелом течении легочного воспаления (например, первоначально в течение 2-3 дней ровамицин назначается в форме внутривенных капельных вливаний, а затем, при благоприятной динамике патологического процесса, больной продолжает прием препарата внутрь). Важно подчеркнуть, что ровамицин и ему родственные препараты (т.н. 16-членные макролиды) в 60-70% случаев преодолевают резистентность пневмококка к эритромицину. Еще одним несомненным преимуществом ровамицина является тот факт, что он не взаимодействует с теофиллинами, что исключает риск передозировки последних при их одновременном использовании у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких. Общеизвестно также, что 16-членныэ макролиды являются антибиотиками с наиболее низким уровнем побочных эффектов.

Ввиду своеобразия этиологического спектра распространенных пневмоний у лиц старше 65 лет и на фоне сопутствующих хронических обструктивных заболеваний легких (см. выше) в качестве инициальной антибиотикотерапии предпочтительно использовать полусин­тетические пенициллины; в случае неэффективности 3-4-дневной терапии пенициллинами оправдано назначение цефалоспоринов.

Здесь важно напомнить, что цефалоспорины 1 и отчасти II поколения действуют как на грамположительные, так и на грамотрицательные возбудители, а цефалоспорины III поколения эффективны в отношении более широкого спектра, главным образом, грамотрицательной микрофлоры. Из препаратов 1 поколения применяют цефазолин (кефзол), цефалотин (кефлин) и др. К препаратам II поколения относятся цефуроксим (кетоцеф), цефокситин (бонцефин) и др. Ill поколение цефалоспоринов представлено цефотаксимом (клафораном), цефоперазоном (цефобидом), цефтриаксоном (лонгацефом).

Как уже говорилось выше, госпитальную пневмонию чаще всего вызывают грам-отрицательные микроорганизмы и, реже, стафилококки. Поэтому в качестве инициальной антибиотикотерапии предпочтение в данной клинической ситуации отдается аминогликозидам (гентамицин, тобрамицин, амикацин и др), либо цефалоспоринам III поколения; высокоэффективным представляется сочетание аминогликозидов с бета-лактамазорезистентными пенициллинами (оксациллин, аугментин) или цефалоспоринами.

Аспирационные пневмонии почти всегда связаны с анаэробной и/или грамотрицательной микрофлорой, что оправдывает назначение аминогликозидов или цефалоспоринов III поколения в сочетании с метронидазолом-семисукцинатом (внутривенно капельно по 500 мг 2-3 раза в сутки).

У больных с иммунодефицитными состояниями выбор антибактериальной терапии зависит от природы возбудителя. Наиболее распространенной схемой является сочетанное назначение аминогликозидов и современных цефалоспоринов. Подобной тактики придерживаются и у больных с нейтропенией. Вопросы рациональной этиотропной терапии легочного воспаления у больных СПИДом, наиболее часто связываемого с пневмоцистной, герпетической или грибковой инфекциями, выходят за рамки данного методического пособия.

Длительность эффективной антибактериальной терапии больного с пневмонией обычно составляет 7-10 суток. При отсутствии эффекта от первоначально назначенного лечения, что встречается в 7-15% случаев, следует осуществить замену антибиотиков в соответствии с результатами первичного или повторного микробиологического исследования или же использовать т.н. антибиотики второго выбора (альтернативные препараты). К их числу наряду с современными поколениями цефалоспоринов, монобактамами и имипенемом, очевидно, следует отнести и фторхинолоны. Последнее объясняется все возрастающей резистентностью возбудителей пневмоний к фторхинолонам, что сдерживает назначение препаратов этого ряда в рамках инициальной антибиотикотерапии пневмоний.

Фторхинолоны (пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин) активны в отношении боль­шинства грамотрицательных микроорганизмов, включая Pseudomonas aeruginosa, и многих грамположительных кокков, в т.ч. и Staphylococcus aureus. Препараты этого класса обладают разной активностью в отношении стрептококков, энтерококков, и неактивны в отношении анаэробов. Фторхинолоны справедливо рассматриваются в качестве удачной альтернативы макролидам при хламидиозной, микоплазменной и легионеллезной инфекциях.

Новый класс монобактамных антибиотиков представлен азтреонамом (азактамом). Препарат активен прежде всего в отношении грамотрицательных аэробных возбудителей (сальмонеллы, шигеллы, протей, кишечная палочка, клебсиелла и др.); к очевидным преимуществам препарата относится его устойчивость в отношении бета-лактамаз.

Имипенем—антибиотик из группы карбапенемов, назначаемый исключительно в сочетании с циластатином (ингибитором метаболизма имипенема). Препарат высокоактивен в отношении многих бактерий, в т.ч. анаэробов, большинства грамположительных кокков (за исключением Enterococcus faecium и устойчивых к метициплину штаммов стафилококков) и грамотрицательных палочек.

Очевидно, что в большинстве случаев затяжное или прогрессирующее течение пневмонии обусловлено неэффективностью инициальной антибактериальной терапии. Однако, ни в коем случае не следует отождествлять эти два события, поскольку помимо неадекватного антимикробного лечения существует еще целый ряд причин, как локальный, так и системных, придающих легочному воспалению характер длительно и упорно текущего процесса (таблица 8).

 

 

Таблица 7.

ДОЗИРОВАНИЕ АНТИБИОТИКОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ЛЕЧЕНИИ ПНЕВМОНИЙ

Пенициллины

Бензилпенициллин

500 000 -1 000 000 ЕД 500 000 - 1 000 000 ЕД каждые 6 - 8 часов каждые 4 часа

(в/в) (в/м)

Ампициллин

0,5-1,0-2,0 г 0,5 г каждые 6 - 8 часов каждые 6 часов

(в/м) (в/в)

Амоксициллин

0,5 -1,0 г 0,5-1,0 r каждые 8 часов каждые 8 - 12 часов

(п/о) (в/м, в/в)

Амоксициллин + клавулановая кислота (Амоксиклав, Аугментин)

0,375 - 0,625 г 1,2 r каждые 8 часов каждые 6 - 8 часов

(п/о) (В/Б)

Пиперациллин (Пиприл)

100 - 300 мг/кг каждые 6 - 12 часов

(в/в, в/м)

Оксациллин

0,5 г каждые 4 - 6 часов

(п/о, в/м, в/в)

Цефалоспорины

Цефалотин* (Кефлин)

0,5-2,0 г каждые 4 - 6 часов

(в/м, в/в)

Цефокситин ** (Бонцефин, Мефоксин)

1,0-2,0 г каждые 8 часов

(в/м, в/в)

Цефуроксим ** (Зинацеф, Кетоцеф)

0,75- 1,5г каждые 6 - 8 часов

(в/м, в/в)

Цефотаксим"* (Клафоран)

1,0- 2,0 r максимально до 12 г/сутки каждые 12 часов каждые 6 - 8 часов

(в/м, в/в) (в/м, в/в)

Цефтриаксон *" (Лонгацеф, Роцефин)

1,0-2,0-4,0 г

каждые 24 часа

(в/м, в/в)  

Аминогликозиды

 

 

Генетамицин

80 мг

каждые 12 часов

(в/м, в/ в)  

Амикацин

10 -15 мг/кг

каждые 12 часов

(в/м, в/в)  

Тобрамицин (Бруламицин)

3 - 5 мг/кг

каждые 8 часов

(в/м, в/в)  

Макролиды

 

 

Эритромицин

0,5 г 0,5-1,0 г

каждые 6 - 8 часов каждые 6 - 8 часов

(п/о) (в/в)  

Ровамицин

3,0 млн.ME 1,5-3,0 млн. ME

каждые 8-12 часов каждые 8 - 12часов

(п/о) (в/в)  

Фторхинолоны

 

Пефлоксацин (Пефлацин)

400 мг

каждые 12 часов

(п/о, в/в)  

Ципрофлоксацин (Ципробай)

500 мг 200 - 400 мг

каждые 12 часов каждые 12 часов

(п/о) (в/в)  

Офлоксацин (Заноцин, Таривид)

200 мг

каждые 12 часов

(п/о)  

Тетрациклины

 
Доксициклин (Вибрамицин)

200 мг в 1-й день, в последующие дни -по 100 мг

каждые 24 часа

(п/о)  
Миноциклин (Миноцин)

200 мг в 1-и день, в последующие дни -по 100 мг

каждые 12 часов

(п/о)  
Имипенем/циластатин(Тиенам)

1,0-2,0 г 500 мг

каждые 8 - 12 часов каждые 6 - 8 часов

(в/м) (в/м)  
             

Примечание: • цефалоспорины 1 поколения, " — цефалоспорины II поколения, "* — цефалоспорины III поколения

Таблица 8.

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...