 |
Анализ на яйца глист 20.02.2017 – отриц.
|
|
|
|
Жалобы
Отмечает одышку при физической нагрузке (подъем на 3 этаж), чувство нехватки воздуха, на болезненность за грудиной при глубоком вдохе, боли в области сердца сжимающего характера, боли в межлопаточной области, на боли и припухлость в IV ПМФС правой кисти, на болезненность ШОП, обоих ПС. Отеки на лице утром. Периодические боли в ЛС. При отмене ГКС нарастает слабость. Жалобы на периодическое онемение верхних конечностей. Периодически сердцебиение с головокружением в вечернее время.
Анамнез болезни
Суставной синдром с 2010-2011 года, когда появились «летучие» боли без припухлости в крупных суставах после обострения хронического тонзиллита, хронического риносинусита (обострение до 2-х раз в месяц). Впервые поступила в ревматологическое отделение с жалобами на боли в спине (в области нижней части ГОП), чувство тяжести в верхнем отделе живота, на жжение при мочеиспускании, на чувство нехватки воздуха периодически, на потливость. Ранее была госпитализирована в пульмонологическое отделение 10.09.15 с жалобами на боли за грудиной, затруднение дыхания, сухой кашель, на повышение температуры тела, на зябкость в кистях и стопах, на слабость. Заболела в 2011 году, когда появились боли в ЛС, в мелких суставах кистей, в спине. Затем с 2012 года боли стали беспокоить постоянно, появился синдром Рейно, парестезии. В 2015 году после родов ухудшение (артралгии постоянные, синдром Рейно, похудание, сухость во рту, корочки в носовых проходах). Осенью 2016 года появились боли за грудиной постоянного характера, затруднение дыхания, сухой болезненный кашель, повышение температуры до 38 градусов, потливость. К врачу обратилась через 2-3 месяца. Назначили цефтриаксон, диклофенак, феррум лек. После проведения рентгенографии органов грудной клетки госпитализирована в пульмонологическое отделение с диагнозом правосторонний экссудативный плеврит, анемия (с 10.09.2016 по 19.09.22016). Консультирована ревматологом – СКВ, плеврит, перикардит, см Рейно.
|
|
|
07.04.2017- пришла на повторный прием для контроля лечения и состояния.
Анамнез жизни
Родилась первым ребенком в семье.
Росла и развивалась соответственно возрасту, от сверстников в физическом и психическом развитии не отставала. В школу пошла в 7 лет, училась хорошо, класс не дублировала.
Наследственность: псориаза в роду нет, не отягощена.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ОРЗ, Хронический тонзиллит в детстве, туберкулез, гепатит отрицает.
Операции: аппендэктомия в детстве, кесарево сечение в 2014 году.
Травмы: отрицает
Гемотрансфузии: нет
Аллергоанамнез: нет
Гинекологический анамнез: беременностей-3, родов -3. Миома матки больших размеров, эрозия шейки матки.
Вредные привычки: курила с 20 лет, по 6 сигарет в день. В настоящее время не курит
Status praesens
161 см, 60 кг. ИМТ – 23.15 (норма)
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, ослаблено в н/о справа, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Систолический шум у основания мечевидного отростка. АД 120/80 мм. Рт. ст. ЧСС 88 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю рёберной дуги. Периферических отеков нет. Стул регулярный, оформленной консистенции, светло-коричневого цвета. Мочеиспускание безболезненное, диурез адекватный, цвет мочи соломенно-желтый.
Клинический диагноз:
Основной: Системная склеродермия, без прогрессирования, акт 2-3 степени. Синдром Рейно, Артралгия, невыраженные капилляроскопические изменения, рефлюкс-эзофагит, пневмонит, перикардит.
|
|
|
Осложнения: Дыхательная недостаточность 2 степен, Стероидная миокардиодистрофия, синусовая тахикардия. Стероидная миопатия.
План обследования:
· ОАК (снижение уровня гемаглобина, повышение СОЭ)
· Биохический анализ (концентрация общего белка, кальция, креатинина, калия, мочеовй кислоты).
· ОАМ. (повышенное содержание лейкоцитов, наличие белка и эритроцитов в моче являются признаком поражения почек).
· Иммунологические исследования (определение специфических аутоатител).
· Ревмопробы (в отделных случаях-повышенный ревматоидный фактор).
· Капилляроскопия (характерные изменения капилляров ногтевого ложа)
· ЭКГ
· Рентгенография кистей, стоп, органов грудной кетки.
· ЭХО-кг
· ФЭГДС
· УЗИ ОБП
· РКТ легких и средостения
· Лабораторные данные:
Общий анализ крови:
| Интерпретация | ||
| Эритроциты | 3.26 | 4-5*1012/л |
| Hb | 104.00 | 120-160г/л |
| Гематокрит | 29.20 | 35-54% |
| Лейкоциты | 4.5 | 4,4-9*109/л |
| MVC | 89.60 | 80.00-100.00 фл |
| MCH | 31.90 | 27.00-35.00 пг |
| MCHC | 35.60 | 32.00-57.00 г/дл |
| RDV-SD (стандартное отклонение обьема эрит.) | 35.50 | 35.00-54% |
| RDV-CV(ширина распределения эр. По обьему) | 15.50 | 11.50-14.50% |
| Тромбоциты | 171.00 | 150-400*109/л |
| Тромбокрит | 0.19 | 0.15-14.50% |
| Гранулоциты | 3.2 | 2.00-5.50*10Е9/л |
| нейтрофилы | 10.00 56.0 | п/я 1-4% с/я 40-60% |
| Эозинофилы | 1.00 | 0-5 |
| Базофилы | 0.80 | 0-1 |
| Лимфоциты | 24.00 | 19-37% |
| Моноциты | 9.00 | 3-11% |
Заключения: В ОАК отмечается понижение эритроцитов, гемоглобин, гематокрит. Незначительное повышение RDW-CV (ширина распределения эр. по объему), повышение гранулоцитов, нейтрофилы
Биохимический анализ крови:
| Интерпретация | ||
| Общий белок | 96.10 | 65-85 г/л |
| Альбумин | 35.60 | 34-48 г/л |
| АЛТ | 12.50 | 4-36 ед/л |
| АСТ | 18.00 | 4-36 ед/л |
| Холестерин | 4.50 | 0-5,2 ммоль/л |
| Билирубин общий | 8.20 | 8,5-20,5ммоль/л |
| Билирубин прямой | 2.70 | 2,2-5,1ммоль/л |
| Мочевая кислота | 351.80 | 210.0-421 мкмоль/л |
| Глюкоза | 4.80 | 4.6-6.40 ммоль/л |
| ЩФ | 166.80 | 40.00-150.00 Ед/л |
| Кальций общий | 7.40 | 12.50-32.20 мкмоль/л |
| КФК | 139.90 | 0.00-190.00 ед/л |
| Fe | 7.40 | 12.50-32.20 мкмоль/л |
Заключения: Отмечается повышение щелочной фосфатазы, понижение железа.
Общий анализ мочи:
| СИ | ||
| Количество | 60.0 мл | |
| Цвет | Соломенно-желтый | Соломено-желтый |
| Удельный вес | 1010-1026 | |
| Лейкоциты | 1-2 | 0-2 в поле зрения |
| рН | кислый | Нейтральная и слабокислая |
| Белок | Отсутсвует | Отсутствует |
| Билирубин | Отсутсвует | Отсутствует |
| Эпителий плоский | 1-1-1 | Отсутствует |
| Глюкоза | отриц | Отриц. |
Заключение: Норма
|
|
|
RW от 20.02.2017- отриц
ИФА на гепатиты от 20.02.2017 – отриц.
Анализ на яйца глист 20.02.2017 – отриц.
Инструментальные данные:
· Рентгенография стоп в прмой проекции от 17.02.2017г:
Заключение: Р-признаков патологии не выявлено
· Рентгенография кистей в прямой прекции от 17.02.2017г:
Заключение: Р- признаки артрита кистей 1 стадии.
· Рентгенография ОГК в прямой проекции от 19.02.2017г:
Заключение: Р-признаки умеренного застоя МКХ, хронического бронхита.
· ЭХО-кг от 20.02.2017г:
Заключение: регургитация ЛК 1 стадии, ТК 1 стадии. ФВ-73% удовлетворительная.
· УЗИ ОБП от 21.02.2017г:
Заключение: Хронический холецистит.
· ФЭГДС от 01.03.2017г: Стенки пищевода ровные, слизистая бледно розовая, в с/3 с мелкими творожистыми высыпаниями, в н/3 гиперемирована. Кардия смыкается не полностью. В полости желудка слизистый секрет, мутная желчь. Складки обычные, расплавляются воздухом. Слизистая очагово гиперемирована, в с/3 с поверхностными эрозиями до 0.2 см. угол чист. Привратник зияет. Слизистая луковицы ДПК бледно-розовая. Постбульбарный отдел – с лимфангиэктазиями, БДС прослеживается, в просвете концентрированная желчь.
Заключение: Кандидамикоз пищевода. Рефлюкс-эзофагит. Недостаточность кардии. Поверхностный гастрит с отрыми эрозиями. Лимфангиэктазии постбульбарного отдела ДПК.
· РКТ ОГК от 03.03.2017г:
Заключение: КТ_ признаки фиброзных изменений обоих легких, вероятнее всего поствоспалительного харкктера. Единочные лимфатические узлы средостения. Умренный выпот в полости перикарада.
· ЭКГ от 21.02.2017г:
Заключение: ритм синусовый с частотой 82 в мин.
· Капилляроскопия от 21.02.2017г:
Петлевой рисунок капилляров, с равномерным расширением, одиночный экстравазат. Деформаций, расширений не выявлено.
План лечения:
· Преднизолон 5 мг 1,5 таб утром постоянно, (препарат оказывает выраженное противовоспалительное, антиаллергическое, антиэкссудативное, противошоковое, антитоксическое действие).
|
|
|
· Аспаркам по 1 табл 2 раза в день, (источник калия и магния, регулирует метаболические процессы, способствует восстановлению электролитного баланса, оказывает антиаритмическое действие).
· Кальцемин по 1 табл 1 раз в день,(комбинированный препарат, оказывающий влияние на фосфорно-кальциевый обмен в организме).
· Омепразол 20 мг по 1 табл в день (нольпаза 20 мг 1 табл 1 раз в день) для устранения симптомов диспепсии.
· Азатиоприн 50 мг 2 раза в день, (Иммунодепрессант из группы антиметаболитов).
Рекомендации:
· Лекарственные препараты
· Физиолечение и ЛФК
· Контроль АД, ЧСС
· Контроль анализов в динамике
· Избегать переохлаждения, тяжелой физической нагрузки.
· Избегать солнечных инсоляций и психоэмоциональных перенапряжений
· Диета стол №10: диета с ограничением поваренной соли до 6-8 г (3-4 г добавляется в блюда и 3-4 г выдается больному), а также свободной жидкости до 1,2 л (включая супы, кисели и т. п.). Исключаются вещества, возбуждающие ЦНС и сердечно-сосудистую систему: алкогольные напитки, крепкий чай и натуральный кофе, какао, шоколад, наваристые мясные, рыбные и грибные бульоны, острые блюда, копчености, продукты богатые холестерином. Ограничиваются продукты, вызывающие метеоризм. Рекомендуются преимущественно щелочные продукты и блюда (молоко и молочные изделия, фрукты, овощи и соки из них), а также богатые липотропными веществами (треска, творог, овсяная каша и др.).
Энергетическая ценность: 2350-2600 ккал.
Состав: белков 90 г (из них 50 г животных), жиров 65-70 г (из них 20г растительных), углеводов 350-400 г, поваренной соли до 6-8 г.
При сердечно-сосудистых заболеваниях введение свободной жидкости ограничивают до 1000-1200 мл.
· Санаторной-курортное лечение
· Повторная госпитализация 1 раз в год
· Диспансеризация и наблюдение врачами-специалистами у ревматолога, кардиолога по месту жительства
|
|
|
