Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Анализ на яйца глист 20.02.2017 – отриц.

Жалобы

Отмечает одышку при физической нагрузке (подъем на 3 этаж), чувство нехватки воздуха, на болезненность за грудиной при глубоком вдохе, боли в области сердца сжимающего характера, боли в межлопаточной области, на боли и припухлость в IV ПМФС правой кисти, на болезненность ШОП, обоих ПС. Отеки на лице утром. Периодические боли в ЛС. При отмене ГКС нарастает слабость. Жалобы на периодическое онемение верхних конечностей. Периодически сердцебиение с головокружением в вечернее время.

Анамнез болезни

Суставной синдром с 2010-2011 года, когда появились «летучие» боли без припухлости в крупных суставах после обострения хронического тонзиллита, хронического риносинусита (обострение до 2-х раз в месяц). Впервые поступила в ревматологическое отделение с жалобами на боли в спине (в области нижней части ГОП), чувство тяжести в верхнем отделе живота, на жжение при мочеиспускании, на чувство нехватки воздуха периодически, на потливость. Ранее была госпитализирована в пульмонологическое отделение 10.09.15 с жалобами на боли за грудиной, затруднение дыхания, сухой кашель, на повышение температуры тела, на зябкость в кистях и стопах, на слабость. Заболела в 2011 году, когда появились боли в ЛС, в мелких суставах кистей, в спине. Затем с 2012 года боли стали беспокоить постоянно, появился синдром Рейно, парестезии. В 2015 году после родов ухудшение (артралгии постоянные, синдром Рейно, похудание, сухость во рту, корочки в носовых проходах). Осенью 2016 года появились боли за грудиной постоянного характера, затруднение дыхания, сухой болезненный кашель, повышение температуры до 38 градусов, потливость. К врачу обратилась через 2-3 месяца. Назначили цефтриаксон, диклофенак, феррум лек. После проведения рентгенографии органов грудной клетки госпитализирована в пульмонологическое отделение с диагнозом правосторонний экссудативный плеврит, анемия (с 10.09.2016 по 19.09.22016). Консультирована ревматологом – СКВ, плеврит, перикардит, см Рейно.

07.04.2017- пришла на повторный прием для контроля лечения и состояния.

 


Анамнез жизни

 

Родилась первым ребенком в семье.

Росла и развивалась соответственно возрасту, от сверстников в физическом и психическом развитии не отставала. В школу пошла в 7 лет, училась хорошо, класс не дублировала.

Наследственность: псориаза в роду нет, не отягощена.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ОРЗ, Хронический тонзиллит в детстве, туберкулез, гепатит отрицает.

Операции: аппендэктомия в детстве, кесарево сечение в 2014 году.

Травмы: отрицает

Гемотрансфузии: нет

Аллергоанамнез: нет

Гинекологический анамнез: беременностей-3, родов -3. Миома матки больших размеров, эрозия шейки матки.

Вредные привычки: курила с 20 лет, по 6 сигарет в день. В настоящее время не курит


Status praesens

161 см, 60 кг. ИМТ – 23.15 (норма)

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, ослаблено в н/о справа, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Систолический шум у основания мечевидного отростка. АД 120/80 мм. Рт. ст. ЧСС 88 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю рёберной дуги. Периферических отеков нет. Стул регулярный, оформленной консистенции, светло-коричневого цвета. Мочеиспускание безболезненное, диурез адекватный, цвет мочи соломенно-желтый.

Клинический диагноз:

Основной: Системная склеродермия, без прогрессирования, акт 2-3 степени. Синдром Рейно, Артралгия, невыраженные капилляроскопические изменения, рефлюкс-эзофагит, пневмонит, перикардит.

Осложнения: Дыхательная недостаточность 2 степен, Стероидная миокардиодистрофия, синусовая тахикардия. Стероидная миопатия.

План обследования:

· ОАК (снижение уровня гемаглобина, повышение СОЭ)

· Биохический анализ (концентрация общего белка, кальция, креатинина, калия, мочеовй кислоты).

· ОАМ. (повышенное содержание лейкоцитов, наличие белка и эритроцитов в моче являются признаком поражения почек).

· Иммунологические исследования (определение специфических аутоатител).

· Ревмопробы (в отделных случаях-повышенный ревматоидный фактор).

· Капилляроскопия (характерные изменения капилляров ногтевого ложа)

· ЭКГ

· Рентгенография кистей, стоп, органов грудной кетки.

· ЭХО-кг

· ФЭГДС

· УЗИ ОБП

· РКТ легких и средостения


· Лабораторные данные:

Общий анализ крови:

    Интерпретация
Эритроциты 3.26 4-5*1012
Hb 104.00 120-160г/л
Гематокрит 29.20 35-54%
Лейкоциты 4.5 4,4-9*109
MVC 89.60 80.00-100.00 фл
MCH 31.90 27.00-35.00 пг
MCHC 35.60 32.00-57.00 г/дл
RDV-SD (стандартное отклонение обьема эрит.) 35.50 35.00-54%
RDV-CV(ширина распределения эр. По обьему) 15.50 11.50-14.50%
Тромбоциты 171.00 150-400*109/л
Тромбокрит   0.19 0.15-14.50%
Гранулоциты 3.2 2.00-5.50*10Е9/л
нейтрофилы 10.00 56.0 п/я 1-4% с/я 40-60%
Эозинофилы 1.00 0-5
Базофилы 0.80 0-1
Лимфоциты 24.00 19-37%
Моноциты 9.00 3-11%

 

Заключения: В ОАК отмечается понижение эритроцитов, гемоглобин, гематокрит. Незначительное повышение RDW-CV (ширина распределения эр. по объему), повышение гранулоцитов, нейтрофилы


Биохимический анализ крови:

    Интерпретация
Общий белок 96.10 65-85 г/л
Альбумин 35.60 34-48 г/л
АЛТ 12.50 4-36 ед/л
АСТ 18.00 4-36 ед/л
Холестерин 4.50 0-5,2 ммоль/л
Билирубин общий 8.20 8,5-20,5ммоль/л
Билирубин прямой 2.70 2,2-5,1ммоль/л
Мочевая кислота 351.80 210.0-421 мкмоль/л
Глюкоза 4.80 4.6-6.40 ммоль/л
ЩФ 166.80 40.00-150.00 Ед/л
Кальций общий 7.40 12.50-32.20 мкмоль/л
КФК 139.90 0.00-190.00 ед/л
Fe 7.40 12.50-32.20 мкмоль/л

Заключения: Отмечается повышение щелочной фосфатазы, понижение железа.

Общий анализ мочи:

    СИ
Количество 60.0 мл  
Цвет Соломенно-желтый Соломено-желтый
Удельный вес   1010-1026
Лейкоциты 1-2 0-2 в поле зрения
рН кислый Нейтральная и слабокислая
Белок Отсутсвует Отсутствует
Билирубин Отсутсвует Отсутствует
Эпителий плоский 1-1-1 Отсутствует
Глюкоза отриц Отриц.

Заключение: Норма

RW от 20.02.2017- отриц

ИФА на гепатиты от 20.02.2017 – отриц.

Анализ на яйца глист 20.02.2017 – отриц.

Инструментальные данные:

· Рентгенография стоп в прмой проекции от 17.02.2017г:

Заключение: Р-признаков патологии не выявлено

· Рентгенография кистей в прямой прекции от 17.02.2017г:

Заключение: Р- признаки артрита кистей 1 стадии.

· Рентгенография ОГК в прямой проекции от 19.02.2017г:

Заключение: Р-признаки умеренного застоя МКХ, хронического бронхита.

· ЭХО-кг от 20.02.2017г:

Заключение: регургитация ЛК 1 стадии, ТК 1 стадии. ФВ-73% удовлетворительная.

· УЗИ ОБП от 21.02.2017г:

Заключение: Хронический холецистит.

· ФЭГДС от 01.03.2017г: Стенки пищевода ровные, слизистая бледно розовая, в с/3 с мелкими творожистыми высыпаниями, в н/3 гиперемирована. Кардия смыкается не полностью. В полости желудка слизистый секрет, мутная желчь. Складки обычные, расплавляются воздухом. Слизистая очагово гиперемирована, в с/3 с поверхностными эрозиями до 0.2 см. угол чист. Привратник зияет. Слизистая луковицы ДПК бледно-розовая. Постбульбарный отдел – с лимфангиэктазиями, БДС прослеживается, в просвете концентрированная желчь.

Заключение: Кандидамикоз пищевода. Рефлюкс-эзофагит. Недостаточность кардии. Поверхностный гастрит с отрыми эрозиями. Лимфангиэктазии постбульбарного отдела ДПК.

· РКТ ОГК от 03.03.2017г:

Заключение: КТ_ признаки фиброзных изменений обоих легких, вероятнее всего поствоспалительного харкктера. Единочные лимфатические узлы средостения. Умренный выпот в полости перикарада.


 

· ЭКГ от 21.02.2017г:

Заключение: ритм синусовый с частотой 82 в мин.

· Капилляроскопия от 21.02.2017г:

Петлевой рисунок капилляров, с равномерным расширением, одиночный экстравазат. Деформаций, расширений не выявлено.

 

План лечения:

· Преднизолон 5 мг 1,5 таб утром постоянно, (препарат оказывает выраженное противовоспалительное, антиаллергическое, антиэкссудативное, противошоковое, антитоксическое действие).

· Аспаркам по 1 табл 2 раза в день, (источник калия и магния, регулирует метаболические процессы, способствует восстановлению электролитного баланса, оказывает антиаритмическое действие).

· Кальцемин по 1 табл 1 раз в день,(комбинированный препарат, оказывающий влияние на фосфорно-кальциевый обмен в организме).

· Омепразол 20 мг по 1 табл в день (нольпаза 20 мг 1 табл 1 раз в день) для устранения симптомов диспепсии.

· Азатиоприн 50 мг 2 раза в день, (Иммунодепрессант из группы антиметаболитов).

 

 

Рекомендации:

· Лекарственные препараты

· Физиолечение и ЛФК

· Контроль АД, ЧСС

· Контроль анализов в динамике

· Избегать переохлаждения, тяжелой физической нагрузки.

· Избегать солнечных инсоляций и психоэмоциональных перенапряжений

· Диета стол №10: диета с ограничением поваренной соли до 6-8 г (3-4 г добавляется в блюда и 3-4 г выдается больному), а также свободной жидкости до 1,2 л (включая супы, кисели и т. п.). Исключаются вещества, возбуждающие ЦНС и сердечно-сосудистую систему: алкогольные напитки, крепкий чай и натуральный кофе, какао, шоколад, наваристые мясные, рыбные и грибные бульоны, острые блюда, копчености, продукты богатые холестерином. Ограничиваются продукты, вызывающие метеоризм. Рекомендуются преимущественно щелочные продукты и блюда (молоко и молочные изделия, фрукты, овощи и соки из них), а также богатые липотропными веществами (треска, творог, овсяная каша и др.).

 

Энергетическая ценность: 2350-2600 ккал.

Состав: белков 90 г (из них 50 г животных), жиров 65-70 г (из них 20г растительных), углеводов 350-400 г, поваренной соли до 6-8 г.

При сердечно-сосудистых заболеваниях введение свободной жидкости ограничивают до 1000-1200 мл.

· Санаторной-курортное лечение

· Повторная госпитализация 1 раз в год

· Диспансеризация и наблюдение врачами-специалистами у ревматолога, кардиолога по месту жительства

 

 

 


 

 

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...