 |
Протокол оказания медицинской помощи новорожденным при гемолитической болезни.
|
|
|
|
В родзале/операционной:
Акушер-гинеколог: сообщает неонатологу анамнестические данные матери:
- какая беременность и роды по счету;
- группа крови и резус-фактор матери (в данном случае имеет значение наличие у матери O(I) группы крови и любого резус-фактора или наличие отрицательного резус-фактора при любой группе крови матери);
- указания на имевшиеся выкидыши, рождение резус- положительного ребенка у резус-отрицательной матери, наличие ГБН у ранее родившегося у женщины ребенка;
- наличие или отсутствие титра антител в течение беременности.
Акушерка:
- пересекает пуповину сразу после рождения ребенка;
- набирает 2,0 мл крови из пуповины новорожденного в подписанную пробирку для биохимического анализа крови новорожденного, в т.ч. на билирубин и его фракции.
Санитарка:
- относит подписанную пробирку и направление на биохимический анализ в лабораторию.
Неонатолог:
- производит оценку новорожденного ребенка по шкале Апгар на 1 минуте;
- производит осмотр новорожденного по органам и системам, обращая внимание на цвет смазки, на окраску тканей пуповины, наличие или отсутствие отека тканей или пастозности, цвет кожных покровов, размеры печени и селезенки;
- производит оценку по шкале Апгар на 5 минуте;
- делает заключение о состоянии новорожденного:
*если состояние новорожденного оценено как удовлетворительное, то ребенок остается в родзале с матерью в течение 2 часов.
*если состояние новорожденного оценено как среднетяжелое, то ребенок сразу переводится в отделение новорожденных, в палаты для новорожденных.
*если состояние новорожденного оценено как тяжелое, то вызывается неонатолог-реаниматолог и ребенок переводится в ОРИТН (необходимые реанимационные мероприятия до прихода реаниматолога оказываются согласно протоколу оказания реанимационной помощи новорожденным в родзале/операционной).
|
|
|
В отделении новорожденных:
Постовая медсестра отделения новорожденных:
- оформляет направление в лабораторию на группу крови и резус-фактор, а также на общий развернутый клинический анализ крови;
- относит направление в лабораторию;
- сразу после поступления новорожденного в физиологическое отделение проводит ему очистительную клизму.
Лаборант:
- производит забор крови на анализ на группу крови и резус-фактор крови и на общий развернутый клинический анализ крови.
Неонатолог:
- делает заключение о риске развития гемолитической болезни новорожденного по группе и/или резус-фактору на основании полученных анализов новорожденного на группу и резус-фактор;
- определяет вид конфликта (по системе АВО, по Rh-фактору, по редким эритроцитарным антигенам);
- производит оценку биохимического анализа крови и общего анализа крови;
- определяет клиническую форму гемолитической болезни новорожденных;
- определяет степень тяжести при желтушной и анемической форме гемолитической болезни новорожденных;
- оформляет историю болезни новорожденного;
- определяет тактику ведения новорожденного в зависимости от полученных результатов анализов;
- ставит в известность заведующего отделением новорожденных.
Тактика ведения новорожденного в зависимости от полученных результатов анализов в 1-е сутки жизни:
А. При уровне пуповинного билирубина < 51 мкмоль/л, уровне гемоглобина > 160 г/л:
- динамическое наблюдение за изменением цвета кожных покровов неинвазивным транскутанным методом с использованием билитеста (постовая медицинская сестра отделения новорожденных ежечасно регистрирует показания билитеста, определенные в одних и тех же точках тела, в листе динамического наблюдения за цветом кожных покровов);
|
|
|
- ребенок находится с матерью в палатах совместного пребывания.
Б. При уровне пуповинного билирубина 51-68 мкмоль/л, уровне гемоглобина 140-160 г/л:
- фототерапия (ребенок находится в детском отделении);
- динамическое наблюдение за изменением цвета кожных покровов неинвазивным транскутанным методом с использованием билитеста (постовая медицинская сестра отделения новорожденных ежечасно регистрирует показания билитеста, определенные в одних и тех же точках тела, в листе динамического наблюдения за цветом кожных покровов);
- забор крови на определение общего билирубина, его фракций и оценки почасового прироста билирубина через 4 - 6 часов:
1. при уровне почасового прироста билирубина ≤ 5 мкмоль/л:
- продолжение фототерапии;
- динамическое наблюдение за изменением цвета кожных покровов неинвазивным транскутанным методом с использованием билитеста (постовая медицинская сестра отделения новорожденных ежечасно регистрирует показания билитеста, определенные в одних и тех же точках тела, в листе динамического наблюдения за цветом кожных покровов);
- определение общего билирубина, его фракций и оценки почасового прироста билирубина через 12 часов:
*если через 12 часов почасовой прирост билирубина ≤ 6,8 мкмоль/л:
- продолжение фототерапии,
- динамическое наблюдение за изменением цвета кожных покровов неинвазивным транскутанным методом с использованием билитеста (постовая медицинская сестра отделения новорожденных ежечасно регистрирует показания билитеста, определенные в одних и тех же точках тела, в листе динамического наблюдения за цветом кожных покровов);
- определение общего билирубина, его фракций каждые 12 часов до нормализации показателей.
*если через 12 часов почасовой прирост билирубина ≥ 6,8 мкмоль/л и/или Hb < 120г/л:
- катетеризация пупочной вены ребенка;
- стандартное заменное переливание крови (замена 180 мл/кг крови ребенка на одногруппную эритромассу Rh-отрицательную и свежезамороженную плазму в соотношении 2:1 (при ГБН по Rh-фактору); O (I) эритромассу и AB (IV) свежезамороженную карантинизированную плазму, соответствующую резусу ребенка (при ГБН по АВО)).
|
|
|
2. при уровне почасового прироста билирубина 5-6,8 мкмоль/л:
- продолжение фототерапии;
- динамическое наблюдение за изменением цвета кожных покровов неинвазивным транскутанным методом с использованием билитеста (постовая медицинская сестра отделения новорожденных ежечасно регистрирует показания билитеста, определенные в одних и тех же точках тела, в листе динамического наблюдения за цветом кожных покровов);
-определение общего билирубина, его фракций и оценки почасового прироста билирубина через 6 часов:
*если через 6 часов почасовой прирост билирубина ≤ 6,8 мкмоль/л:
- продолжение фототерапии,
- динамическое наблюдение за изменением цвета кожных покровов неинвазивным транскутанным методом с использованием билитеста (постовая медицинская сестра отделения новорожденных ежечасно регистрирует показания билитеста, определенные в одних и тех же точках тела, в листе динамического наблюдения за цветом кожных покровов);
- определение общего билирубина, его фракций каждые 12 часов до нормализации показателей.
*если через 6 часов почасовой прирост билирубина ≥ 6,8 мкмоль/л и/или Hb< 120г/л:
- катетеризация пупочной вены ребенка;
- стандартное заменное переливание крови (замена 180 мл/кг крови ребенка на одногруппную эритромассу Rh-отрицательную и свежезамороженную плазму в соотношении 2:1 (при ГБН по Rh-фактору); O (I) эритромассу и AB (IV) свежезамороженную карантинизированную плазму, соответствующую резусу ребенка (при ГБН по АВО)).
3. при уровне почасового прироста билирубина ˃ 6,8 мкмоль/л:
- продолжение фототерапии;
- динамическое наблюдение за изменением цвета кожных покровов неинвазивным транскутанным методом с использованием билитеста (постовая медицинская сестра отделения новорожденных ежечасно регистрирует показания билитеста, определенные в одних и тех же точках тела, в листе динамического наблюдения за цветом кожных покровов);
- подготовка к заменному переливанию крови;
- определение общего билирубина, его фракций и оценки почасового прироста билирубина, определение Hb через 3 часа:
|
|
|
*если через 3 часа почасовой прирост билирубина ≤ 6,8 мкмоль/л:
- продолжение фототерапии;
- динамическое наблюдение за изменением цвета кожных покровов неинвазивным транскутанным методом с использованием билитеста (постовая медицинская сестра отделения новорожденных ежечасно регистрирует показания билитеста, определенные в одних и тех же точках тела, в листе динамического наблюдения за цветом кожных покровов);
- определение общего билирубина, его фракций каждые 12 часов до нормализации показателей.
*если через 3 часа почасовой прирост билирубина ≥ 6,8 мкмоль/л и/или Hb< 120г/л:
- катетеризация пупочной вены ребенка;
- стандартное заменное переливание крови (замена 180 мл/кг крови ребенка на одногруппную эритромассу Rh-отрицательную и свежезамороженную плазму в соотношении 2:1 (при ГБН по Rh-фактору); O (I) эритромассу и AB (IV) свежезамороженную карантинизированную плазму, соответствующую резусу ребенка (при ГБН по АВО)).
В. При уровне пуповинного билирубина ≥ 68 мкмоль/л и Hb=120-140 г/л:
- начать фототерапию;
- динамическое наблюдение за изменением цвета кожных покровов неинвазивным транскутанным методом с использованием билитеста (постовая медицинская сестра отделения новорожденных ежечасно регистрирует показания билитеста, определенные в одних и тех же точках тела, в листе динамического наблюдения за цветом кожных покровов);
- готовиться к заменному переливанию крови;
- через 4 часа повторить биохимический анализ крови на билирубин и его фракции и оценить почасовой прирост билирубина:
1. при уровне почасового прироста билирубина ≤ 5 мкмоль/л:
- продолжение фототерапии;
- динамическое наблюдение за изменением цвета кожных покровов неинвазивным транскутанным методом с использованием билитеста (постовая медицинская сестра отделения новорожденных ежечасно регистрирует показания билитеста, определенные в одних и тех же точках тела, в листе динамического наблюдения за цветом кожных покровов);
- определение общего билирубина, его фракций и оценки почасового прироста билирубина через 12 часов:
*если через 12 часов почасовой прирост билирубина ≤ 6,8 мкмоль/л:
- продолжение фототерапии;
- динамическое наблюдение за изменением цвета кожных покровов неинвазивным транскутанным методом с использованием билитеста (постовая медицинская сестра отделения новорожденных ежечасно регистрирует показания билитеста, определенные в одних и тех же точках тела, в листе динамического наблюдения за цветом кожных покровов);
|
|
|
- определение общего билирубина, его фракций каждые 12 часов до нормализации показателей.
*если через 12 часов почасовой прирост билирубина ≥ 6,8 мкмоль/л и/или Hb< 120г/л:
- катетеризация пупочной вены ребенка;
- стандартное заменное переливание крови (замена 180 мл/кг крови ребенка на одногруппную эритромассу Rh-отрицательную и свежезамороженную плазму в соотношении 2:1 (при ГБН по Rh-фактору); O (I) эритромассу и AB (IV) свежезамороженную карантинизированную плазму, соответствующую резусу ребенка (при ГБН по АВО)).
2. при уровне почасового прироста билирубина 5-6,8 мкмоль/л:
- продолжение фототерапии;
- динамическое наблюдение за изменением цвета кожных покровов неинвазивным транскутанным методом с использованием билитеста (постовая медицинская сестра отделения новорожденных ежечасно регистрирует показания билитеста, определенные в одних и тех же точках тела, в листе динамического наблюдения за цветом кожных покровов);
-определение общего билирубина, его фракций и оценки почасового прироста билирубина через 6 часов:
*если через 6 часов почасовой прирост билирубина ≤ 6,8 мкмоль/л:
- продолжение фототерапии;
- динамическое наблюдение за изменением цвета кожных покровов неинвазивным транскутанным методом с использованием билитеста (постовая медицинская сестра отделения новорожденных ежечасно регистрирует показания билитеста, определенные в одних и тех же точках тела, в листе динамического наблюдения за цветом кожных покровов);
- определение общего билирубина, его фракций каждые 12 часов до нормализации показателей.
*если через 6 часов почасовой прирост билирубина ≥ 6,8 мкмоль/л и/или Hb< 120г/л:
- катетеризация пупочной вены ребенка;
- стандартное заменное переливание крови (замена 180 мл/кг крови ребенка на одногруппную эритромассу Rh-отрицательную и свежезамороженную плазму в соотношении 2:1 (при ГБН по Rh-фактору); O (I) эритромассу и AB (IV) свежезамороженную карантинизированную плазму, соответствующую резусу ребенка (при ГБН по АВО)).
3. при уровне почасового прироста билирубина ≥ 6,8 мкмоль/л:
- продолжение фототерапии;
- динамическое наблюдение за изменением цвета кожных покровов неинвазивным транскутанным методом с использованием билитеста (постовая медицинская сестра отделения новорожденных ежечасно регистрирует показания билитеста, определенные в одних и тех же точках тела, в листе динамического наблюдения за цветом кожных покровов);
- подготовка к обменному переливанию крови;
- определение общего билирубина, его фракций и оценки почасового прироста билирубина, определение Hb через 3 часа:
*если через 3 часа почасовой прирост билирубина ≤ 6,8 мкмоль/л:
- продолжение фототерапии;
- динамическое наблюдение за изменением цвета кожных покровов неинвазивным транскутанным методом с использованием билитеста (постовая медицинская сестра отделения новорожденных ежечасно регистрирует показания билитеста, определенные в одних и тех же точках тела, в листе динамического наблюдения за цветом кожных покровов);
- определение общего билирубина, его фракций каждые 12 часов до нормализации показателей.
*если через 3 часа почасовой прирост билирубина ≥ 6,8 мкмоль/л и/или Hb< 120г/л:
- катетеризация пупочной вены ребенка;
- стандартное заменное переливание крови (замена 180 мл/кг крови ребенка на одногруппную эритромассу Rh-отрицательную и свежезамороженную плазму в соотношении 2:1 (при ГБН по Rh-фактору); O (I) эритромассу и AB (IV) свежезамороженную карантинизированную плазму, соответствующую резусу ребенка (при ГБН по АВО)).
Г. При уровне пуповинного билирубина ≥ 68 мкмоль/л и Hb≤120 г/л:
- катетеризация пупочной вены ребенка;
- частичное заменное переливание крови (замена 90 мл/кг крови ребенка на эритромассу О (I) Rh-отрицательную).
Тактика ведения новорожденного после 1-х суток жизни зависит от полученных результатов анализов (общий билирубин и его фракции, почасовой прирост билирубина, уровень эритроцитов и гемоглобина крови) и определяется по номограмме Полачека.
|
|
|
