 |
Повреждение грудного протока
|
|
|
|
Хилоторакс обычно является результатом торакальной операции или проникающего ранения. Поскольку основная часть грудного протока находится в правой половине груди, повреждения этой структуры обычно вызывает правосторонний хилоторакс. Утечка из грудного протока может приводить к потере 1500—2500 мл/сут прозрачной (если пациент ничего не принимал через рот) или молочно-белой жидкости, не имеющей запаха и содержащей лимфоциты (но не полиморфно-ядерные лейкоциты) и жировые шарики (определяемые методом Sudan III) или хиломикроны (определяемые при электрофорезе липопротеина), если пациент принимал пищу.
Адекватное дренирование плевральной полости в течение нескольких дней обычно приводит к спонтанному закрытию свища. Если же дренирование превышает 1500 мл/сут и возникают нарушения метаболизма и питания или истечение продолжается более 14 дней, то показано хирургическое вмешательство.
ПНЕВМОМЕДИАСТИНУМ
Пневмомедиастинум — серьезная находка у пациентов с травмой груди. Пневмомедиастинум обычно диагностируется при рентгенографии, однако он может быть легко пропущен. В этой связи пристальное внимание врача должна привлечь подкожная эмфизема в области шеи. Присутствие пневмомедиастинума следует заподозрить при наличии крепитирующего звука (признак Хаммана) над сердцем во время систолы. Этот признак выявляется почти у 50 % пациентов с пневмомедиастинумом; звук усиливается, когда пациент лежит на левом боку.
Для постановки диагноза обычно недостаточно определения указанного признака (за исключением, может быть, новорожденных); необходим, однако, тщательный поиск повреждения дыхательных путей или пищеварительного тракта. В подавляющем большинстве случаев явное повреждение или источник осложнения не удается обнаружить. У большинства наших пациентов со спонтанным пневмомедиастинумом наблюдалась астма или эмфизема легких. Однако при наличии анамнеза травмы у таких пациентов следует исключить повреждение трахеи, главных бронхов, глотки или пищевода. Необходим также поиск признаков сопутствующего пневмоторакса, который может развиться позднее, особенно если пациент требует искусственной вентиляции легких.
|
|
|
ПОВРЕЖДЕНИЕ ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА
Нижний отдел трахеи и главные бронхи
В большинстве случаев повреждение главных бронхов возникает при внезапном торможении и ударе грудью о руль автомобиля. Однако определенную роль может играть и форсированный выдох при закрытой голосовой щели или сдавлении позвоночника.
Повреждения трахеи или крупных бронхов следует заподозрить при наличии массивной подкожной или медиастинальной эмфиземы, а также в случае стойкого пневмоторакса с продолжающимся значительным просачиванием воздуха. В большинстве случаев подобные повреждения возникают в 2 см от бифуркации трахеи. Повреждением, обычно наблюдаемым при бронхоскопии, является поперечный разрыв главных бронхов или разрыв у основания верхнедолевого бронха. Характерным повреждением трахеи является продольный разрыв мембранозной части вблизи ее соединения с трахеальными хрящами. Если выполнение бронхоскопии не представляется возможным или полученные при этом исследовании данные неубедительны, то вполне целесообразно проведение бронхографии, особенно если диагностика осуществляется с опозданием.
Если расправление легкого и просачивание воздуха прекращаются, то частичные разрывы бронхов, которые затрагивают более 1/3 окружности, способны впоследствии привести к тяжелому бронхиальному стенозу с повторными вспышками легочной инфекции или ателектазами всего легкого. Нелеченый разрыв трахеи может привести к тяжелому медиастиниту.
|
|
|
Имеется сообщение (Martinez) только о трех случаях успешного восстановления трахеи при ее травматическом разрыве в грудном отделе. Выживают только пациенты с разрывом трахеи в шейном отделе, которые не имеют сочетанных повреждений. Разрыв трахеи в грудном отделе, как правило, сопровождается двумя или тремя серьезными повреждениями и обычно бывает фатальным. Сопутствующие повреждения пищевода имеют место почти у 25 % пациентов с трахеобронхиальными повреждениями и легко пропускаются, если только не проводится одновременная эзофагоскопия.
Повреждение шейного отдела трахеи
Обычная локализация таких повреждений — место соединения трахеи с перстневидным хрящом. Повреждения шейного отдела трахеи чаще всего возникают в результате удара в переднюю часть шеи во время автомобильной катастрофы или при быстром беге, езде на мотоцикле и, особенно на аэросанях при столкновении с каким-либо препятствием.
Наличие травмы шеи и подкожной эмфиземы должно вызвать подозрение на повреждение трахеи. Стридор на вдохе обычно указывает на 70—80 % обструкцию верхних дыхательных путей. Однако часто подозрение на повреждение верхних отделов трахеи возникает лишь тогда, когда интубационную трубку или бронхоскоп не удается провести за перстневидный хрящ.
Небольшой разрыв в верхних отделах трахеи можно лечить наложением трахеостомии ниже повреждения. В случае разрыва, занимающего 1/3 окружности органа, требуется восстановительная операция.
ЛИТЕРАТУРА
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Военно-полевая терапия. Под редакцией Гембицкого Е.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.
|
|
|
12 |
