Поддерживающая психотерапия

Сравнивая сферы применения классического психоанализа, экспрессивной психоаналитической психотерапии и поддерживающей психоаналитической психотерапии, я высказывал мысль (1980), что “представления о поддерживающей психотерапии пора пересмотреть и сформулировать заново в свете нашего нового знания о тяжелой психопатологии”. Ниже я и попытаюсь это сделать.

Некоторые типы поддерживающей психотерапии – в сравнительно “чистом” виде либо в комбинации с экспрессивными психотерапевтическими техниками – долгое время были основной модальностью лечения в повседневной практике психотерапевтов. И вызывает удивление, что в психоаналитической литературе за последние сорок лет встречается так мало подробных описаний принципов и техник поддерживающей психотерапии.

До 1950 г. психоаналитически ориентированная литература, посвященная технике поддерживающей психотерапии, большей частью занималась проблемой приложения психоаналитических принципов и техник к психотерапии вообще. В те годы главное внимание уделялось тому, как обогатить психоаналитически ориентированную психотерапию; причем экспрессивные и поддерживающие техники различались не особенно четко. Тем не менее в этих попытках приложить психоаналитическую теорию и технику к “повседневной психотерапии” родились многие техники, позже ставшие частью того, что мы сегодня называем поддерживающей психотерапией.

Наиболее полными ранними работами по этому вопросу можно назвать труды Шилдера (Schilder, 1938), Левина (Levine, 1942) и Александера с соавторами (Alexander et al., 1946). Шилдер описывает советы терапевта, убеждение, использование силы воли пациента, исследование прошлого, изменение окружения, анализ социальной адаптации, применение гипноза для катарсиса, для преодоления амнезии, для воспроизведения травматической сцены и для внушения. В целом он сторонник внушения. Все эти техники соответствуют тому, что позже стали называть поддерживающей психотерапией.

Он не проводит четкого разграничения между тем, что мы сегодня называем теорией терапии, и практическими техниками, но отличает техники, которыми может пользоваться “общепрактикующий доктор”, от техник, которые может применять лишь специалист. Последние включают в себя гипноз, психоанализ и модификации психоаналитического метода, такие как кратковременная психотерапия.

Название книги Левина “Психотерапия в медицинской практике” (1942) дает представление о том, к какой аудитории он обращался. Во многом он обсуждает те же вопросы, что и Шилдер, основное внимание уделяя тому, что мы сегодня называем поддерживающими техниками. И в самом деле, удивительно, сколь многие из техник, описанных этими двумя авторами, все еще широко распространены.

Хотя Александер с соавторами (1946) излагает принципы психоаналитической терапии, под рубрикой “принцип гибкости” он описывает манипуляцию взаимоотношениями переноса – важную поддерживающую технику. Рекомендованное ими создание “корректирующего эмоционального переживания” также до сих входит в разные поддерживающие техники.

В начале пятидесятых такие сторонники Эго-психологии, как Гилл (Gill, 1951, 1954), Найт (Knight, 1952, 1953a), Эйсслер (Eissler, 1953) и Бирбинг (Birbing, 1954) критиковали Александера (и Фромм-Райхманн, 1959) за то, что те размывают границы между психоанализом и психотерапией. Эти теоретики предлагали четче определить разницу между психоанализом и психотерапией, а внутри психотерапии – между поддерживающей и экспрессивной модальностями. Гилл (1951, 1954) отличал исследующую, основанную на инсайте, раскрывающую или, проще говоря, экспрессивную психоаналитическую психотерапию от супрессивной или поддерживающей психотерапии, и оба эти вида терапии отделял от психоанализа. Именно Гилл (1954) дал наиболее четкое теоретическое определение: целью поддерживающих техник является усиление защит пациента, дабы таким образом улучшить его функционирование, в то время как цель экспрессивных техник – ослабить защиты пациента, реорганизовать его Эго и с помощью структурного интрапсихического изменения достичь реорганизации личности. Как Гилл (1951), так и Бирбинг (1954), утверждали, что поддерживающие и экспрессивные виды техник обычно сочетаются в любой психотерапии. Бирбинг писал, что преобладание одного вида техник над другими в какой мере определяет, является ли терапия поддерживающей или экспрессивной.

Проект Меннингера узаконил разделение модальностей психотерапии на поддерживающие и экспрессивные как рабочее определение (Wallerstein and Robbins, 1956). Терапия каждого пациента помещалась в континууме, где на одном конце были самые экспрессивные (психоанализ), а на другом – наименее экспрессивные и наиболее поддерживающие (поддерживающая психотерапия) виды терапии. Это делалось на основании изучения того, насколько терапевт пользовался основными техниками и принципами, предложенными Бирбингом (1954), а именно: внушением, отреагированием, манипуляцией (поддерживающие техники), прояснением и интерпретацией (экспрессивные) (Luborsky et al., 1958).

Результаты исследования Проекта Меннингера были неожиданными: у пациентов со слабым Эго исходы поддерживающей терапии были сравнительно неблагоприятными (Kernberg et al., 1972). (Следуя традиционным представлениям, у таких пациентов нужно было усиливать защитные механизмы, разрешение сопротивления с помощью интерпретации считалось рискованным, и их лечили в основном с помощью поддерживающих техник.) И, наоборот, многие пациенты из той же категории, получавшие экспрессивную терапию, показали лучшие результаты. Как и предполагалось, эти же пациенты плохо поддавались стандартному психоанализу.

В шестидесятые годы появились новые клинические данные, позволившие конкретизировать и точнее определить поддерживающие компоненты психотерапии. Нови (Novey, 1959) начал развивать идею о том, что компонент поддержки присутствует в любом психотерапевтическом подходе. Хотя он не считал, что поддерживающая психотерапия сама по себе представляет полноценную психотерапевтическую систему, он описал конкретные технические процедуры, которым присущ аспект поддержки, – такие как прямая вербальная поддержка и косвенная поддержка, присутствующая в откровенных высказываниях и в других формах вербального поведения, а также в невербальном поведении психотерапевта.

Холлон (Holion, 1962) описал поддерживающую терапию амбулаторных пациентов с депрессией, а Маклеод и Миделман (MacLeod and Middelman, 1962) привели описание поддерживающей терапии для амбулаторных пациентов с хроническими расстройствами, у которых тяжелая степень слабости Эго. Некоторые авторы, придерживающиеся психоаналитической ориентации, расширили идеи Гилла и Бирбинга о том, что избирательное подкрепление некоторых стратегий защиты может поддерживать функционирование Эго и в то же время не препятствует исследованию и интерпретации. Тарахов (Tarachow, 1963), например, предложил применение поддерживающих средств в контексте психоаналитической психотерапии. Его главными принципами было дать пациенту в реальности инфантильный объект, обеспечить замещение и стабильность. Самым важным ему представлялась не вербальная поддержка, а то, что терапевт косвенным образом позволяет себе быть реальным с пациентом.

Гедо (Gedo, 1964), соглашаясь с Гинкером (Ginker et al., 1961), рекомендовал поддерживающую терапию пациентам, “которые в силу низкой интегративной способности Эго не способны вынести тревогу, вызываемую интерпретацией бессознательного материала; пациентам, объектные отношения которых состоят главным образом из переноса, причем они не воспринимают его иррациональный характер, тем пациентам, чьи Я-репрезентации являются представлениями о себе ребенка, лишенного автономии”.

Быть может, самый полный текст, описывающий весь спектр техник с позиций психоанализа – от экспрессивной до поддерживающей, через все фазы и превратности психотерапии, – это книга Дьювалда (Dewald, 1971). Полный критический обзор литературы по психоаналитической психотерапии можно найти в эссе в книге Воллерштейна (Wallerstein, 1969) и в его же более поздней статье (1969).

Миллер (Miller, 1969) и Лэнгс (Langs, 1973) обратили внимание на поддерживающий аспект интерпретации в психотерапии, они продолжали традицию пятидесятых и шестидесятых, когда психоаналитическая психотерапия представлялась комбинацией поддерживающих и интерпретативных техник, а в эффекте психотерапевтических интервенций также часто находили и экспрессивные поддерживающие черты, и аспект поддержки. Два английских автора, которые внесли свой вклад в вопрос о поддерживающей терапии, придерживаются противоположного мнения: они считают поддерживающую терапию отдельной модальностью и приводят полное описание ее техник (Stafford-Clark, 1970; Bloch, 1979).

Шлезингер (Schlesinger, 1969) дает интересный анализ поддерживающей терапии в том виде, в каком ее применяют на практике, показывая, что часто ее использование ограничивает терапевта в его исследованиях и интервенциях, поскольку он боится быть слишком “экспрессивным” с пациентом, которому показана именно поддерживающая модальность психотерапии. Он подчеркивает аспект поддержки, присущий техникам исследования и интерпретации, и в заключении рекомендует не использовать термины поддерживающая и экспрессивная для обозначения разных типов психотерапии. Он предпочитает использовать их для обозначения разных целей, эффектов и техник внутри каждой конкретной психотерапии. Хотя я не могу согласиться с его пониманием термина поддерживающая психотерапия в широком смысле слова, включающем цели и эффекты, а не просто техники, я ценю его наблюдения, касающиеся негативного эффекта показаний к поддерживающей или экспрессивной психотерапии в практике психоаналитической психотерапии 1950—60-х годов.

Определения, которые я дал психоанализу и экспрессивной психотерапии (гл. 6), основаны на техниках, применяющихся в терапии. Эффект же применявшихся в экспрессивной психотерапии техник различен в зависимости от тяжести психопатологии пациентов. Как я отмечал в другой работе (1980), эти техники оказывают различное действие при лечении пограничных состояний, обычных неврозов и непограничной патологии характера.

Я бы определил поддерживающую психотерапию с точки зрения техники, сказав, что в ней не используется интерпретация, частично используется прояснение и отреагирование и большей частью используются суггестивные техники и то, что я называю вмешательством в окружение (что аналогично старому понятию манипуляция). Хотя терапевт при работе с проблемами характера в их связи с жизненными проблемами должен замечать перенос и следить за его развитием, а также должен принимать во внимание трансферентное сопротивление техникам терапии, сам перенос не подлежит интерпретации, и применение суггестии и вмешательства в окружающую среду лишает терапевта позиции технической нейтральности.

В заключение можно сказать, что психоанализ, экспрессивную психотерапию и поддерживающую психотерапию определяют три параметра: (1) основные технические средства (прояснение и интерпретация либо суггестия и вмешательство в окружение), (2) та степень, в которой происходит интерпретация переноса, и (3) та степень, в которой терапевт находится в позиции нейтральности.

Показания и противопоказания к применению поддерживающей психотерапии подробно рассматриваются в главе 10. Тут я лишь скажу, что поддерживающая психотерапия должна быть самым последним средством, то есть средством, к которому прибегают тогда, когда все остальные не действуют. И мне хочется подчеркнуть еще один пункт. По причинам, описанным в главе 10, легче перейти от экспрессивной терапии к поддерживающей, чем в обратном направлении.