 |
Гормональная заместительная терапия.
|
|
|
|
ФИЗИОЛОГИЯ ПЕРИМЕНОПАУЗЫ И МЕНОПАУЗЫ
Изменения менструального цикла
У женщин после сорока лет менструальный цикл становится нерегулярным.
Чувствительность оставшихся фолликулов яичника к стимуляции гонадотропинами снижается. Повышается порог чувствительности гипоталамуса к эстрогенам.
По механизму отрицательной обратной связи происходит увеличение уровня гонадотропинов. Содержание ФСГ начинает повышаться в крови с 40 лет, ЛГ — с 45 лет. После менопаузы содержание ЛГ возрастает в 3 раза, а ФСГ — в 14 раз.
Ускоряются гибель овоцитов и атрезия примордиальных фолликулов. В фолликулах уменьшается количество слоев клеток гранулёзы и клеток thеса — основных источников синтеза и секреции эстрогенов. Гормональная активность стромы яичника не изменяется — происходит секреция андростендиола и небольшого количества тестостерона.
Уменьшение образования эстрадиола влияет на секрецию гипофизарных гонадотропинов.
Не происходит овуляторного выброса ФСГ и ЛГ, и овуляторные циклы сменяются циклами с недостаточностью жёлтого тела, затем - ановуляторными.
При отсутствии жёлтого тела резко снижается синтез прогестерона. Недостаток прогестерона — причина ДМК и гиперплазии эндометрия. Малое количество созревающих фолликулов ведёт к увеличению интервалов между циклами или выпадению циклов с олигоменореей.
Прекращение менструаций
1. Количества эстрогенов мало для того, чтобы вызвать пролиферативные изменения эндометрия, и менструации обычно прекращаются в возрасте 50-52 лет.
2. Концентрация ФСГ увеличивается в 10-20 раз.
Концентрация эстрогенов в крови у женщин в период постменопаузы
1. Эстрогенную активность выявляют в течение многих лет после менопаузы, но содержание эстрогенов значительно снижено.
|
|
|
2. Эстрон — основной эстроген у женщин после менопаузы, образуется из предшественника андрогенов андростендиона при вненадпочечниковой и внепечёночной ароматизации.
а. Большая часть андростендиона поступает из надпочечников.
б. Непродолжительное время андростендион секретирует строма яичников.
3. Ожирение значительно влияет на уровень эстрогенов в постменопаузе.
а. У женщин с ожирением происходит усиленное превращение андростендиона в эстрон.
б. Это превращение отражает способность жировых клеток к ароматизации андрогенов.
4. Внежелезистый источник эстрогена продолжает функционировать в течение нескольких лет, поддерживая функцию таких эстрогензависимых органов, как молочные железы, матка, влагалище и вульва.
Преждевременная менопауза проявляется стойкой аменореей в возрасте до 35 лет.
Возможные причины.
1. Генетическая предрасположенность.
2. Недостаточность яичников как следствие вторичной аутоиммунной реакции при ревматоидном артрите или воспалительной реакции при эпидемическом паротите.
РЕАКЦИЯ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ НА СНИЖЕННОЕ СОДЕРЖАНИЕ ЭСТРОГЕНОВ
Влагалище
1. Влагалище становится меньше, в основном уменьшается верхний отдел влагалища.
2. Эпителий влагалища становится бледным, тонким и сухим.
а. Поскольку пролиферация эпителия влагалища зависит от содержания эстрогенов, происходит уменьшение количества промежуточных и поверхностных клеток плоского эпителия.
б. Увеличивается количество парабазальных клеток.
3. Малые половые губы выглядят бледными и сухими, уменьшается содержание жировой ткани в больших половых губах.
4. Мышцы и связки малого таза, поддерживающие матку и влагалище, теряют тонус, что нередко приводит к выпадению матки.
Матка
1. Ткань эндометрия становится рыхлой, атрофичной, с множественными петехиальными кровоизлияниями; количество эндометриальных желез значительно уменьшается.
|
|
|
2. Миометрий атрофируется, и матка уменьшается в размере. Фибромы, если они имеются, уменьшаются, но полностью не исчезают.
Молочные железы теряют эластичность и форму.
Кости постепенно теряют кальций, в результате чего возникает остеопороз, часто сопровождающийся болями, искривлением позвоночника и частыми переломами костей.
Волосы. С уменьшением концентрации эстрогенов происходит относительное увеличение количества циркулирующих андрогенов, что способствует оволосению тела по мужскому типу
ПОСЛЕДСТВИЯ СНИЖЕНИЯ СОДЕРЖАНИЯ ЭСТРОГЕНОВ
В постменопаузе происходит повышение уровня гонадотропинов, и возникает дефицит эстрогенов. По характеру проявлений и времени возникновения климактерические расстройства можно разделить на 3 группы.
А. Вазомоторные симптомы. Приливы жара отмечает большинство женщин в менопаузе. Приливы характеризуются неожиданным покраснением кожи головы, шеи и груди, сопровождающимся ощущением сильного жара и потоотделением.
Прилив может продолжаться от нескольких секунд до нескольких минут. Приливы возникают чаще и бывают более выраженными ночью или во время стрессовых ситуаций.
Вазомоторные расстройства у большинства женщин продолжаются 1-2 года, но могут длиться и 5 лет.
По количеству приливов определяют тяжесть течения климактерического синдрома
(1) Лёгкая форма — до 10 приливов в сутки, общее состояние и работоспособность не нарушены.
(2) Средней тяжести — 10-20 приливов, головная боль, головокружение, боль в области сердца, ухудшение общего состояния и снижение работоспособности.
(3) Тяжёлая форма — более 20 приливов в сутки, значительная или полная потеря трудоспособности.
Начало прилива, по-видимому, совпадает с началом выброса ЛГ. Лечение эстрогенами снижает частоту и выраженность приливов.
а. Приливы возникают на фоне снижения ранее установившегося уровня эстрогенов.
б. Приливы не возникают при гипоэстрогенемии {например, при дисгенезии гонад) из-за изначально низкого уровня эстрогенов.
Другие симптомы — гипергидроз, изменения АД, головная боль, нарушение сна, озноб, симпато-адреналовые кризы.
Изменение менструального цикла
|
|
|
1. За олигоменореей развивается аменорея.
2. Менопаузу определяют как аменорею длительностью 6-12 месяцев у женщин 45 лет и старше.
3. Если влагалищное кровотечение наступает после 12-месячного периода аменореи, необходимо исключить патологию эндометрия (полипы, гиперплазию или неоплазию).
Остеопороз — снижение общего объёма костной ткани, приводящее к повышенной склонности к переломам. При остеопорозе усиливается резорбция костной ткани, и снижается остеогенез.
Остеопороз — наиболее опасное осложнение менопаузы. Изменения происходят в корковом слое губчатых костей осевого скелета: уменьшается плотность и снижается масса костной ткани. Повышенная скорость резорбции кости сохраняется в течение 3-7 лет после менопаузы. Остеопороз обусловлен уменьшением содержания эстрона и андростендиона. Дефицит эстрона снижает активность остеобластов и повышает чувствительность костной ткани к паратиреоидному гормону. Разрушение кости происходит быстрее после овариэктомии (кастрации) у женщин моложе 45 лет и у женщин с дисгенезией гонад.
Таблица. Климактерические расстройства
| I группа | Вазомоторные | Приливы жара, гипергидроз, головные боли, гипотония или гипертензия, ознобы, сердцебиения |
| Эмоционально-психические | Раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо | |
| II группа | Урогенитальные | Сухость влагалища, боль при половом сношении, зуд и жжение, учащение мочеиспускания |
| Кожа и её придатки | Сухость кожи, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос | |
| III группа | Поздние обменные нарушения | Остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания |
Клиника остеопороза.
Переломы: (1) Компрессионные переломы позвоночника в типичных случаях наблюдают в позвонках. Они могут вызвать острую, продолжающуюся в течение нескольких месяцев боль в спине или проходят относительно безболезненно.
|
|
|
(2) Перелом бедра с характерной локализацией в шейке и межвертельных областях бедренной кости часто возникает как у мужчин, так и у женщин старше 65 лет.
(3) Происходят переломы дистальной части лучевой кости и других костей.
Боль и деформация. Боль в спине может сохраняться длительное время после перелома позвонка вследствие деформации позвоночника и изменения его механики. Часто отмечают уменьшение роста, а результатом множественных переломов может быть выраженный кифоз.
Частота: Приблизительно у 25% женщин старше 60 лет, не получающих замещающей эстрогенной терапии, происходят компрессионные переломы позвоночника. Приблизительно у 32% в течение жизни происходит один или несколько переломов бедра.
В среднем 16% женщин с переломами бедра умирают в течение 4 месяцев после травмы от пневмонии или тромбоэмболии легочной артерии.
Диагноз. Рентгенография позвоночника выявляет снижение плотности кости с подчёркнутостью кортикальных контуров. Клиновидные деформации и компрессионные переломы на рентгенограмме позвоночника также предполагают наличие остеопороза.
Упражнения и надлежащая диета помогают сохранить целостность костей, а эстрогенная терапия замедляет процесс остеопороза.
Климактерический синдром включает ряд симптомов: утомляемость, головная боль нервозность, потеря полового влечения, бессонница, подавленность, раздражительность,
учащённое сердцебиение, суставная и мышечная боли. При заместительной терапии эстрогенами выраженность этих симптомов снижается.
Атрофические изменения: 1. Атрофия слизистой оболочки влагалища приводит к атрофическому вагиниту, зуду вульвовагинальной области, диспареунии.
2. Изменения уретры, сопровождающиеся истончением слизистой оболочки, приводят к дизурии, частым и сильным позывам к мочеиспусканию и недержанию мочи.
3. Часто возникает цистит.
4. Симптомы нарушений со стороны влагалища, уретры и мочевого пузыря исчезают при терапии эстрогенами.
и создаёт условия для регулярного отторжения эндометрия.
Лечение Климактерического синдрома.
Лечение КС проводится комплексно и включают:
- Немедикаментозная терапия;
- Медикаментозная терапия;
- Гормональная терапия.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ терапия:
- Утренняя гимнастика(15-20 мин), лечебная гимнастика в группах "Здоровье" 2-Зраза в неделю по 40-45мин;
- Общий массаж;
- Прогулки перед сном.
В рационе питания должны преобладать фрукты и овощи,жиры растительного происхождения, ограничениеуглеводов.
Показаны гидротерапия в домашних условиях: обливание, обмывание, душ, ванны (хвойные, шалфейные, горячие ножные).
|
|
|
Бальнеотерапия, включающая использование миниральных и радоновых вод естественных или имитируюих соответствуюие природные факторы в искусственно приготовленных аналогах.
-Санаторно-курортное лечение предпочтительно
проводить в привычной климатической зоне, либо на
Южном берегу Крыма (в нежаркое время года). При типичной форме КС (легкой и средней тяжести) эффективны: жемчужные, кислородные, пенистые и азотные ванны.
У больных с миомой матки, эндометриозом, мастопатией, тиреотоксикозом - радоновые или йодобромные ванны.
Используются искусственные факторы:
- Анодическая гальвонизация головного мозга (10-20 сеансов);
- Гальванизация шейно-лицевой области;
- Электрофорез новокаина в области верхних шейных симпатических ганглиев;
- Центральная электроанальгезия с помощью прибора "Ленар"-40-50минут.
При легкой форме КС рекомендуется 7-8 процедур,
При тяжелых и средних формах 10-12 процедур.
При цисталгии - воздействие на нервно-мышечные структуры мочевого пузыря синусоидальными модулированными токами(СМТ) при помощи влагалищного электрода.
При КС используется иглорефлексотерапия, как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами лечения.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ негормональная терапия.
Проводится в целях нормализации функции ЦНС и ВНС.
При преобладании симпатических реакций показаны препараты симпатиколитического действия (резерпин и обзидан). Резерпин по1/4 тб, 10мг, 2-Зраза в день. Он снижает АД, улучшает сон. Обзидан по1/4тб,2-3раза в день. При преобладании парасимпатических реакций показаны
препараты холинолитического действия (настойка белладонны по 5-10 капель в день), а также антигистаминные препараты (тавигил по 1 мг или супрастин по 0,25 мг 1-2 раза в день).
Беллоид и беллатаминал (2-3 таб. в день) - препараты адрена и холинолитического действия, т.е. влияют на оба отдела ВНС, оказывая тормозящее действие на вегетативную и эмоциональную возбудимость. Витамины В1, В6 и Е способствуют нормализации изменнений гомеостаза. АТФ - 30 инъекций на курс улучшает передачу нервного возбуждения с блуждающего нерва на сердце. При психо-эмоциональных растройствах показаны нейротропные средства, например тазепам (по 0,01 грамм 1- 3 раза в день). При выраженных растройства используют транквелизаторы и нейролептики (френалон 2,5 мг 1 -2 раза в день). Показаны
психотропные стимуляторы (ноотропил, церобролизин, аминалон).
Гормональная заместительная терапия.
В течение последнего десятилетия для лечения КС
используют заместительную гормональную терапию. В период пременопаузы проводят лечение прогестероном, его производными, синтетическими прогестагенами с 16 дня цикла. К ним относятся прогестагены: прогестерон, (сут. доза –200мг – 12 дней), дюфастон (суточная доза 10-20мг – 10-12 дней) и др. Пролангированный комбинированный препарат Генодиан-депо, его вводят медленно внутримышечно по 1мл каждые 4 недели, через 6 месяцев перерыв. Двухфазные препараты, применяемые в постменопаузе, содержат эстрогены и прогестагены: климен, цикло-прогинова, гинодиан-депо.
"Ливиал" - хорощо зарекомендовал себя, как новый препарат, содержит 2,5мг тиболона, купирует приливы, нарушения сна, поднимает настроение, снимает зуд влагалища, явления диспареунии, предотвращает остеопороз, развитие ССС заболеваний. Его назначают по 1 тб в течении 28 дней 3-4 месяца.
Для лечения урогенитальных расстройств эффективна гормонотерапия чистыми эстрогенами, как в таблетках, так и местно (''Овестин'' в свечах и кремах).
Гормональная терапия проводится строго по назначению
врача.
Противопоказания:
-опухоли матки, яичников и молочных желез;
-маточные кровотечения неясного генеза;
-острый тромбофлебит;
-тяжелаяформа сахарного диабета;
- почечная и печёночная недостаточность.
Больные с КС должны находится на диспансерном учёте.
Осмотр гинеколога 1 раз в 3 месяца, терапевта - 2 раза в год.
|
|
|
