 |
Дифференциальная диагностика
|
|
|
|
КОМЫ
Е.Ю. Ковальчук
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Кома (от греч. κωμα - глубокий сон) - состояние церебральной недостаточности, характеризующееся нарушением координирующей деятельности ЦНС, автономным функционированием отдельных систем, утрачивающих способность к саморегуляции и поддержанию гомеостаза на уровне целостного организма; клинически проявляется потерей сознания, нарушением двигательных, чувствительных и соматических функций, в том числе жизненно важных.
Знание различных типов комы, своевременное их распознавание, умение определить причину развития коматозного состояния, а также активная специфическая терапия - важнейшие задачи для медицинских специалистов первичного звена, в том числе работников СМП, которые нередко первыми встречаются с этой патологией.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Кома возникает как осложнение ряда заболеваний, сопровождающихся значительными изменениями условий функционирования ЦНС, либо как проявление первичного повреждения структур головного мозга, например при тяжелой ЧМТ.
Все причины ком можно свести к четырем основным вариантам:
• внутричерепные процессы (поражения сосудистого и воспалительного характера, объемные образования, травмы головного мозга и др.);
• гипоксические состояния (респираторная, циркуляторная, тканевая, гемическая гипоксия и др.);
• нарушения обмена веществ (в первую очередь при эндокринной патологии);
• интоксикации (экзогенные и эндогенные).
Несмотря на многообразие этиологических факторов, патогенетические механизмы развития комы имеют много общего, а первичные причины одних коматозных состояний могут выступать основой патогенеза для других. В то же время комы разного происхождения отличаются по отдельным элементам патогенеза и клиническим проявлениям, что требует дифференцированной терапевтической тактики. Патогенез коматозных состояний можно свести к нескольким взаимосвязанным процессам.
|
|
|
• Нарушения клеточного дыхания и обмена веществ в головном мозге. В их основе могут быть гипоксемия, анемия, расстройства мозгового кровообращения с вторичной клеточной гипоксией, блокада дыхательных ферментов цитотоксичными ядами, ацидоз (при респираторной, диабетической и других видах комы), дефицит энергетических веществ или блокада их утилизации (при алиментарно-дистрофической и гипогликемической коме). Вследствие гипоксии в клетках мозга нарушаются процессы окислительного фосфорилирования, снижается содержание АТФ и креатинфосфата, возрастает количество аденозиндифосфата, аммиака и молочной кислоты.
• Дисбаланс электролитов. Изменения клеточных потенциалов и процессов поляризации мембран нейронов, а также сдвиг осмотических отношений в клеточном и межклеточном пространстве способствуют развитию диабетической, печеночной, уремической, хлорпенической и некоторых других видов комы.
• Нарушение высвобождения медиаторов в синапсах ЦНС. В их основе могут быть гормональные расстройства при эндокринных заболеваниях, нарушение обмена аминокислот, вторичная недостаточность клеточных ферментов и АТФ при гипоксии или воздействии цитотоксических ядов.
• Изменения физических свойств и структуры головного мозга и внутричерепных образований. Патогенетическое значение имеют набухание и отек мозга и мозговых оболочек, повышение внутричерепного давления, нарушающие циркуляцию крови и ликвора. Механическое повреждение клеток мозга с развитием комы происходит при ЧМТ, кровоизлияниях в мозг, опухолевых процессах в полости черепа.
|
|
|
КЛАССИФИКАЦИЯ
В настоящее время единой классификации ком не существует. В практической деятельности целесообразно использовать классификацию, в основе которой лежит этиология ком (табл. 5.3).
Для оценки прогноза и выбора тактики лечения весьма важно определить, что привело к развитию коматозного состояния:
• очаговое поражение полушарий головного мозга;
• поражение ствола мозга;
• диффузное поражение коры и ствола мозга. При этом для первых двух вариантов характерны первичные коматозные состояния, а последний встречается, как правило, при вторичных комах.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Ведущую роль в клинической картине коматозных состояний занимают признаки угнетения сознания и ослабление рефлексов (кожных, сухожильных, корнеальных и т.д.), прогрессирующие до полного угасания по мере углубления комы.
Угнетение сознания может происходить очень быстро (при инсульте, эпилепсии, ЧМТ) или медленно (при опухолях мозга, метаболических комах). В последних случаях можно выделить прекоматозный период с постепенным усугублением расстройств сознания.
Выделяют несколько последовательных этапов угнетения сознания.
• Оглушение - резкое затруднением психической деятельности, почти постоянная сонливость, прерывающаяся иногда эпизодами двигательного возбуждения. Больной дезориентирован в месте и времени, способен выполнять только элементарные задания (открыть глаза, показать язык, пожать руку и т.д.). Реакция на боль сохранена. Речевой контакт резко затруднен. Ответы на вопросы (чаще состоят из односложных «да» или «нет») можно получить после настойчивых обращений. Возможны персеверации - многократные повторения одних и тех же слов.
• Сопор - глубокое угнетение сознания, при котором больной пассивен, безучастен, хотя и способен реагировать на энергичные внешние раздражители (открывать глаза, односложно отвечать на вопросы, отстраняться от раздражителя), после чего снова возвращается к прежнему состоянию. При сопоре рефлексы сохранены, больной самостоятельно меняет положение в постели.
• Кома поверхностная - «неразбудимость», т.е. отсутствие периодов бодрствования. Пациент не открывает глаза при сильных болевых и звуковых раздражениях. Защитные реакции могут быть либо координированными, либо в форме генерализованных движений с формированием патологической позы (чаще позы декортикации). Стволовые и спинальные рефлексы сохранены, возможно появление двустороннего рефлекса Бабинского. Витальные функции (дыхание и кровообращение) достаточно стабильны.
|
|
|
• Кома глубокая - полное отсутствие двигательной реакции на звуковые и умеренные болевые раздражители. На болевые стимулы большей силы возникают защитные реакции - генерализованные движения с развитием декортикационной или децеребрационной позы. Возможны мышечная гипотония и гипорефлексия, выраженные нарушения витальных функций.
• Кома атоническая - угасание всех рефлекторных актов, в том числе жизненно важных. Типичны неадекватное дыхание (брадипноэ с частотой менее 10 в минуту и др.), нарушение сердечной деятельности (коллапс, аритмия, цианоз кожи и слизистых оболочек), двусторонний мидриаз, атония, арефлексия.
Таблица 5.3. Этиологическая классификация ком
| Первично церебральные комы | Комы в результате вторичного поражения ЦНС эндогенными факторами | Комы в результате вторичного поражения ЦНС экзогенными факторами |
| Цереброваскулярная (в результате ишемического или геморрагического инсульта, субарахноидального кровоизлияния). Эпилептическая. Травматическая. При внутричерепных объемных процессах (опухоли, абсцессы). При инфекционном поражении ткани мозга или мозговых оболочек | При недостаточности функции внутренних органов (уремическая, печеночная, гипоксическая, вследствие поражения системы дыхания или кровообращения), При заболеваниях эндокринной системы (диабетическая, гипотиреоидная, тиреотоксическая, гипокортикоидная и др.). При новообразованиях (гипогликемия при гормонально активной опухоли β-клеток поджелудочной железы или массивных гормонально неактивных злокачественных опухолях). При других терапевтических, хирургических, инфекционных и прочих заболеваниях (малярийная, пернициозно-анемическая кома и др.) | Гипогликемическая (при относительной или абсолютной передозировке сахароснижающих препаратов). Алиментарно-дистрофическая (при голодании). При интоксикациях (алкогольная, опиатная, барбитуратная, при отравлении транквилизаторами, метанолом, угарным газом и др.). При переохлаждении, электротравме и др. Гипертермическая (в результате перегревания) |
Для определения уровня сознания используют шкалу тяжести комы Глазго (табл. 5.4).
|
|
|
Интерпретация полученных результатов по шкале комы Глазго:
• 15 баллов - сознание ясное;
• 13-14 баллов - оглушение;
• 9-12 баллов - сопор;
• 4-8 баллов - кома;
• 3 балла - гибель коры головного мозга.
На протяжении многих лет шкала комы Глазго считалась «золотым стандартом» в градации глубины комы. Однако оценить рефлексы ствола головного мозга или речевую реакцию у интубированных больных с ее помощью не представлялось возможным. В настоящее время большое распространение получила шкала комы FOUR (Full Outline of UnResponsiveness), имеющая определенные преимущества перед шкалой комы Глазго:
• точная детализация неврологического статуса;
• адекватная оценка сознания у больных с афазией и/или интубацией трахеи;
• распознавание синдрома «запертого человека»;
• оценка рефлексов ствола мозга и дыхательного паттерна;
• выявление различных стадий дислокации (вклинения) ствола мозга;
• простая система оценок - 4 балла по каждому из 4 параметров;
• возможность применения как у взрослых, так и у детей.
Шкала комы FOUR разработана в клинике Мейо и представлена Э.Ф. Виждиксом и коллегами в 2005 г. Многочисленные исследования подтвердили эффективность этой шкалы.
Шкала комы FOUR включает четыре параметра.
• Глазные реакции:
◊ глаза открыты, слежение и мигание по команде - 4 балла;
◊ глаза открыты, но нет слежения - 3 балла;
◊ глаза закрыты, открываются на громкий звук, но слежения нет - 2 балла;
◊ глаза закрыты, открываются на боль, но слежения нет - 1 балл;
◊ глаза остаются закрытыми в ответ на боль - 0 баллов.
• Двигательные реакции:
◊ выполнение команд (знак «отлично», «кулак», «мир») - 4 балла;
◊ локализация боли - 3 балла;
◊ сгибательный ответ на боль - 2 балла;
◊ разгибательная поза на боль - 1 балл;
◊ нет ответа на боль или генерализованный миоклонический эпилептический статус - 0 баллов.
• Стволовые рефлексы:
◊ зрачковый и роговичный рефлексы сохранены -4 балла;
◊ один зрачок расширен и не реагирует на свет - 3 балла;
◊ зрачковый (или роговичный) рефлекс отсутствует - 2 балла;
◊ зрачковый и роговичный рефлексы отсутствуют - 1 балл;
◊ отсутствуют зрачковый, роговичный и кашлевой рефлексы - 0 баллов.
|
|
|
Таблица 5.4. Шкала тяжести комы Глазго
| Открывание глаз | Оценка, баллы |
| Спонтанное | |
| На обращенную речь | |
| На болевой раздражитель | |
| Отсутствует | |
| Речевая реакция | - |
| Быстрый и правильный ответ на заданный вопрос | |
| Спутанная речь | |
| Ответ по смыслу не соответствует вопросу | |
| Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос | |
| Отсутствие речи | |
| Двигательная реакция | - |
| Выполнение движений по команде | |
| Целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) | |
| Отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение | |
| Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение | |
| Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение | |
| Отсутствие движений | |
| Всего | 3-15 |
• Дыхательный паттерн:
◊ не интубирован, регулярное дыхание - 4 балла;
◊ не интубирован, дыхание Чейна-Стокса - 3 балла;
◊ не интубирован, нерегулярное дыхание - 2 балла;
◊ сопротивляется аппарату ИВЛ - 1 балл;
◊ полностью синхронен с аппаратом ИВЛ или апноэ - 0 баллов.
Таким образом, максимальное число баллов по шкале FOUR - 16, а минимальное - 0.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальная диагностика различных видов ком осложнена тем, что общим для них становится бессознательное состояние больного. Часто отсутствует анамнез заболевания, поэтому большое значение придают микросимптоматике: запаху изо рта, влажности кожи, мышечному тонусу и т.д. Помимо этого, комы необходимо дифференцировать с псевдокоматозными состояниями, такими как абулический статус, бессудорожный эпилептический статус, синдром «запертого человека», акинетический мутизм, кататония или истерия при шизофрении. Основной отличительный признак вышеперечисленных состояний - при попытке открытия глаз ощущается сопротивление, сохранены сухожильные рефлексы и реакция зрачков на свет.
|
|
|
