| №
| Выдающийся
Уровень -4
| Приемлемый
Уровень-3
| Требует исправления
Уровень-2
| Неприемлемый
Уровень- 1
|
| Сбор анамнеза
|
| 1.
| Полный анамнез с детализацией жалоб, анамнеза болезни, и анамнеза жизни. Понимание проблемы
| Основную информацию собирает правильно, но не уточняет детали
Нет полного понимания проблемы
| Неполный сбор анамнеза данного заболевания, нет детализации жалоб, анамнеза болезни и анамнеза жизни
| Упускает главную информацию. Имеются несоответствующие данные при сборе жалоб и анамнеза или неважные факты
|
| Физикальные обследования
|
| 2.
| Выявляет все основные симптомы, подметил тонкости. Весь объем физикальных данных отражен в полной мере.
| Выявляет основные симптомы, относящиеся к данному заболеванию
| Неполные физикальные данные. Упускает важные детали
| Упускает важные детали и сбор физикальных данных не соответствует болезни.
|
| Оформление истории болезни
|
| 3.
| Полное понимание течения болезни и ситуации пациента. Полно и точно сформулирован предварительный диагноз, согласно современной классификации. План дифференциальной диагностики взаимосвязан с особенностями пациента, данного клинического случая. В плане лечения отражены особенности данной клинической ситуации
| Задокументирована ключевая информация. Сформулирован правильный предварительный диагноз и план дифференциальной диагностики для подтверждения диагноза. В плане лечения не полностью отражены особенности данной клинической ситуации, т.к. нет полного понимания и не учтена сопутствующая патология
| Не своевременно проведен первичный осмотр. Предварительный диагноз не всегда правильный. Непоследовательное изложение проблемы, не хватает уточняющих деталей, неполный план обследования и лечения, нет понимания прогноза (не предвидит возможные осложнения).
| Неточные данные или упущена главная информация. Предварительный диагноз сформулирован не верно или не соответствует современной классификации.
|
| Дневники наблюдения, этапные эпикризы
|
| 4.
| Своевременная запись дневника. Прослеживается полная динамика состояния больного, эффективность проводимого лечения, трактовка данных лабораторно-инструментальных методов исследования. При необходимости в данной клинической ситуации обоснован вызов консультанта и есть запись этапного эпикриза у больных, длительно находящихся на лечении.
| Отражает новые данные, новые симптомы заболевания. Прослеживается полная динамика состояния больного, эффективность проводимого лечения, трактовка данных лабораторно-инструментальных методов исследования. Не проявляет инициативу в решении проблем больного (например, вызов консультанта или узкого специалиста при необходимости в сложившейся клинической ситуации)
| Нет полного отражения динамики состояния больного, эффективности проводимого лечения, несвоевременная трактовка данных лабораторно-инструментальных методов исследования. Упущены новые жалобы, симптомы, возникшие у больного. Упустил запись этапного эпикриза.
| Не отражена динамика в дневниках, неправильная оценка состояния больного, пропущены важные детали или нет основных данных. Отсутствие трактовки лабораторно-инструментальных методов исследования.
|
| Обоснование клинического диагноза
|
| 5.
| Своевременное обоснование правильного клинического диагноза с учетом всех необходимых критериев постановки. Учтены все ключевые факты с акцентом на проблемы, что облегчает другим понимание проблемы.
| Клинический диагноз обоснован правильно, полное понимание диагностического подхода и лечения.
| Клинический диагноз обоснован, не всегда демонстрирует понимание проблемы. Сообщает факты без их анализа, лист назначения и лечение требует коррекции.
| При обосновании клинического диагноза идет непоследовательное, сумбурное изложение данных, интерпретации анализов. Грубые ошибки в назначениях.
|
|
| Лечение
|
|
| Привлекает и контролирует весь медперсонал. Владеет навыками выполнения процедур и оказанием первой медицинской помощи. Полное понимание фармакологического действия препаратов, способы применения, противопоказаний и дозировки. Целесообразность применения препаратов для данной клинической ситуации. Контроль лечения после выписки.
| Контролирует явные проблемы, поддерживает участие пациента в лечении. Хорошо ориентирован в медикаментозных препаратах. Показывает разумный навык выполнения основных процедур (в/в вливание, в/м вливание).
| Нуждается в подталкивании, направлении. Не полное назначение медикаментозных препаратов. Не уверен в проведении основных процедур. Не всегда грамотные рекомендации при выписке
| Не стремиться решать проблемы пациента в восстановлении здоровья. Грубые нарушения в назначении медикаментозных препаратов. Не владеет навыками выполнения процедур. Не правильные рекомендации при выписке.
|
| Выписной эпикриз
|
| 7.
| Отражена полная картина выписного эпикриза с детализацией основного и сопутствующего диагнозов, проведенных мероприятий в стационаре, лабораторно-инструментальных данных. Рекомендация в лечении в полном объеме.
| Выписной эпикриз включает всю основную информацию, рекомендации даны не в полном объеме.
| В выписном эпикризе упущены сопутствующие диагнозы. Нет отражения всех проведенных мероприятий в стационаре. Данные рекомендации требуют коррекции.
| В выписном эпикризе много важных упущений (не учтены дополнительные консультации специалистов, не отражена динамика лабораторных исследований, нет рекомендаций)
|
|
|
|
|
|
|
