Маниакально-депрессивный психоз

 

Маниакально-депрессивный психоз (циркулярный психоз, циклофрения) проявляется в типичных случаях периодически возникающими маниакальными и депрессивными фазами. Приступы заболевания обычно разделены периодами полного психического здоровья (интермиссии). Женщины составляют 70% всех больных маниакально-депрессивным психозом.

Несмотря на длительные исследования, причина данного психоза остается до сих пор недостаточно ясной, однако в 80% случаев выявляется наследственная отягощенность данными, а также другими психическими заболеваниями.

Маниакальная фаза проявляется тремя основными клиническими признаками: повышенным, радостным настроением, ускорением интеллектуальных процессов, речевым и двигательным возбуждением. Эти симптомы в типичных случаях определяют состояние больного в течение всей маниакальной фазы. Все окружающее рисуется больному в привлекательных красках, внимание не задерживается подолгу на неприятных событиях, имеющих даже непосредственное отношение к больному. Больные не считаются с настроением окружающих и поэтому нередко становятся бестактными, назойливыми, повышенное настроение и снижение критики сопровождаются переоценкой собственной личности. Идеи величия обычно сводятся к напоминающим хвастовство несистематизированным и меняющимся по содержанию утверждениям о каком-либо своем таланте, остроумии, внешней привлекательности, большой физической силе и т.д. Может появиться улучшение памяти на прошлое, сопровождающееся нарушением запоминания. В таком состоянии больные нередко дают необоснованные и невыполнимые обещания, совершают хищения, растраты для удовлетворения возникающих многочисленных желаний. Маниакальное состояние сопровождается также расторможением и усилением влечений (пищевое, сексуальное). Особое значение имеет сексуальное возбуждение, проявляющееся в половой распущенности. Сексуальная расторможенность усиливается при приеме алкоголя.

По выраженности маниакального синдрома различают: легкое (гипоманиакальное) состояние, описанное выше выраженное маниакальное состояние и резкое маниакальное возбуждение (неистовство), при котором может развиться состояние спутанности, сопровождающееся агрессивными, разрушительными действиями, направленными на все окружающее.

Депрессивная (меланхолическая) фаза как бы противоположна маниакальной фазе по клиническим проявлениям: она характеризуется пониженным, тоскливым настроением, замедленностью интеллектуальных процессов и психомоторной заторможенностью. Тоска может стать «безысходной», сопровождаться субъективными ощущениями безразличия к здоровью и судьбе своих близких, что больные особенно тяжело переживают, терзаясь мыслями о собственной черствости, бездушии. Для депрессивной фазы характерны бредовые идеи самообвинения, самоуничижения, греховности, содержание которых может определяться сверхценным отношением к незначительным проступкам в прошлом. Больные нередко совершают попытки самоубийства, которые для окружающих тем более неожиданны, чем менее выражено клинически депрессивное состояние больного и чем более тщательно диссимулируются суицидальные мысли и намерения.

Возможно также так называемое расширенное самоубийство – убийство членов своей семьи, а затем самоубийство. Больные совершают подобные поступки, чтобы «избавить всех от предстоящих мучений или позора», в неотвратимости которых они испытывают непоколебимую болезненную уверенность. Психомоторная заторможенность может иногда неожиданно прерываться меланхолическим неистовством, которое проявляется в резком возбуждении со стремлением нанести себе повреждения: больные пытаются выброситься из окна, бьются головой о стену, царапают и кусают себя.

Смешанные состояния часто встречаются в клинике маниакально-депрессивного психоза. Они характеризуются определенным сочетанием у одного больного маниакальных и депрессивных черт и возникают чаще при переходе одной фазы в другую. В зависимости от сочетания компонентов различных фаз выделяют заторможенную, непродуктивную манию, маниакальный ступор и т.д.

Циклотимия является легкой, смягченной формой маниакально-депрессивного психоза и встречается чаще, чем выраженные его формы. Симптомы очерчены нерезко, что затрудняет своевременное распознавание заболевания.

В гипоманиакальной фазе больные вследствие несколько повышенного настроения, стремления к деятельности, речедвигательной оживленности мешают окружающим, бывают недисциплинированны, совершают прогулы, проявляют склонность к растратам, кутежам, половой распущенности.

В депрессивной фазе циклотимии (субдепрессивное состояние) больные испытывают некоторую подавленность, тоскливость, понижение работоспособности, заторможенность, что сопровождается понижением активности и продуктивности труда. Отмечается склонность к самообвинению, они часто совершают попытки самоубийства, для окружающих в большинстве случаев неожиданные, так как болезнь ранее никто не замечал.

Течение заболевания и прогноз. Периодичность фаз очень разнообразна, что затрудняет предсказание дальнейшего течения заболевания. Длительность приступов колеблется от нескольких месяцев (один-два) до года и более. Прогноз отдельного приступа благоприятен. Приступ заканчивается выздоровлением без какого-либо психического дефекта.

Клиническое наблюдение. Испытуемый В., 34 лет, обвиняется в хулиганских действиях.

Рос и развивался без особенностей, по характеру с детских лет был веселый, добрый, отзывчивый, но вспыльчивый. Отмечались немотивированные колебания настроения в сторону пониженного. В возрасте 22 лет без видимого внешнего повода в течение нескольких дней был подавленным, тоскливым, стремился к уединению, стал говорить, что плохо справляется с порученной работой, высказывал мысли о самоубийстве. Такое состояние длилось около месяца и сменилось повышенным настроением, когда стал хвастливым, громко смеялся, раздавал соседям свои вещи, делал в магазинах ненужные покупки, посещал рестораны, в которые раньше практически не ходил, стал строить гараж, не имея автомашины. К психиатрам не обращался. Постепенно психическое состояние нормализовалось, настроение выровнялось. Примерно через три года вновь развилось подавленное настроение с заторможенностью. Не было желания ходить на работу, общаться с окружающими. Стал избегать родных и друзей. Был помещен в психиатрическую больницу, где находился 3 месяца, и был выписан с диагнозом: «Маниакально-депрессивный психоз, депрессивная фаза». После выписки продолжал работать. Спустя 3 года настроение стало приподнятым, почувствовал прилив «физических и душевных сил», решил «заработать много денег», уехал в соседнюю область, где устроился на работу в бригаду плотников. Однако уже через несколько дней, ничего не объяснив окружающим, бросил свои вещи и вернулся на место постоянного жительства. Отмечались повышенное настроение, многоречивость. Как видно из материалов уголовного дела, в состоянии алкогольного опьянения зашел к знакомым, стал предъявлять им непонятные претензии, нецензурно бранился, был агрессивен. При задержании работниками милиции был возбужден, громко пел, декламировал стихи.

При судебно-психиатрическом освидетельствовании патологии со стороны внутренних органов и нервной системы не обнаружено. Ориентирован правильно, охотно вступает в беседу. Говорить начинает сразу, без дополнительных вопросов. Многословен, легко отвлекается, перескакивает с одной мысли на другую, размашисто жестикулирует. Больным себя не считает. Жалоб на здоровье не предъявляет. Называет себя человеком настроения. Говорит, что жизнь ему кажется прекрасной, хочется петь, танцевать. В отделении подвижен, многоречив, вмешивается в разговоры и дела окружающих. При расспросах о правонарушении охотно рассказывает о случившемся, читает стихи, в которых в шутливой форме излагает свою жизнь. К сложившейся ситуации некритичен.

Решением судебно-психиатрической экспертной комиссии был признан страдающим хроническим психическим расстройством в форме маниакально-депрессивного психоза. В отношении инкриминируемого ему деяния, совершенного в указанном болезненном состоянии, он был признан невменяемым. Рекомендовалось принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа.

 

Судебно-психиатрическая оценка. Маниакально-депрессивный психоз часто представляет сложности в плане судебно-психиатрической оценки. Трудности возникают тогда, когда судебно-психиатричес-ким экспертам приходится определять степень имеющихся у больного аффективных (эмоциональных) расстройств. В случае наличия у больного в период, относящийся к инкриминируемому ему деянию, обострения заболевания с развитием психотического приступа (как депрессивного, так и маниакального) теряется способность адекватно оценивать свое психическое состояние и сложившуюся ситуацию, критически осмысливать суть и последствия своих действий, руководить своим поведением в целом. В состоянии маниакального возбуждения больные могут наносить оскорбления окружающим, совершать в отношении них агрессивные действия, различные нелепые поступки. В связи с повышенной в таких состояниях сексуальной возбудимостью данные лица могут совершать развратные действия и изнасилования. Наряду с этим возможно возникновение перверсий (эксгибиционизм, гомосексуальные тенденции и т.д.), которые были не свойственны больным ранее и которые исчезают вместе с приступом болезни. Общественно опасные деяния, совершенные во время психотического приступа, влекут за собой невменяемость. При менее выраженном маниакальном состоянии (например, при циклотимии) больные могут заключать противозаконные сделки, совершают растраты, нарушают трудовую дисциплину. Они нередко попадают на судебно-психиатрическую экспертизу в качестве потерпевших.

В депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза больные на судебно-психиатрическую экспертизу попадают реже. Обычно их обвиняют в преступной халатности, иногда банальных кражах. Им свойственны попытки самоубийства или расширенного самоубийства. Данные поступки обычно совершаются в состоянии психотической депрессии, когда на фоне подавленного настроения, чувства глубокой тоски, депрессивных бредовых идей самообвинения и самоуничижения возникают суицидальные мысли, бредовые мысли депрессивного содержания (что жизнь зашла в тупик, мир рушится, поэтому близких, особенно детей, необходимо убить, чтобы избавить от мучений). Больные, совершившие общественно опасные деяния в период психотической депрессии, также признаются невменяемыми.

Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза в связи с самоубийством нередко выявляет, что у лиц, совершивших самоубийства без какого-либо внешнего повода, была депрессивная фаза маниакально-депрессивного психоза.

В случаях когда больной к моменту вынесения экспертного решения о невменяемости уже вышел из психотического состояния, а признаки психического заболевания находятся на субклиническом уровне, целесообразно рекомендовать данному лицу назначение принудительного амбулаторного наблюдения и лечения у психиатра. В целях профилактики повторных правонарушений таких больных следует при первых же симптомах новой психотической фазы маниакально-депрессивного психоза помещать в психиатрические стационары на принципах недобровольной госпитализации с последующим решением соответствующих юридических вопросов.

Лица, совершившие правонарушения в «светлом промежутке» (состояние интермиссии), признаются вменяемыми.

В гражданском процессе также нередко приходится решать экспертные вопросы в отношении лиц, страдающих маниакально-депрессивным психозом. Данные лица, находясь в маниакальной или гипома-ниакальной фазах, могут совершать имущественные сделки, обмены жилплощади, заключать браки. Если подобные гражданские акты совершены во время психотической фазы, то выносится заключение о том, что больной в силу имеющегося у него психического расстройства не мог понимать значения своих действий и руководить ими в тот период, а заключенные юридические акты считаются недействительными.

Большие трудности возникают при экспертизе лиц, страдающих циклотимией (легкой формой маниакально-депрессивного психоза). В этих случаях требуется тщательный анализ объективных данных о состоянии испытуемого во время совершения правонарушения и особенностях течения заболевания в целом. Решение вопроса о вменяемости в этих случаях определяется глубиной наблюдавшихся расстройств психического состояния, которая у одного и того же больного при разных циклотимических фазах может быть различной.

 

 

Эпилепсия

 

Эпилепсия (священная болезнь, падучая болезнь) – хроническое заболевание, возникающее в детском и юношеском возрасте, проявляющееся разнообразными судорожными и бессудорожными припадками, а также типичными изменениями личности, психозами, в тяжелых случаях развитием специфического слабоумия.

Наряду с собственно эпилептической болезнью, эпилептические компоненты могут быть свойственны и ряду других заболеваний (травматическим поражениям головного мозга, сосудистым заболеваниям, энцефалитам и т.д.) – эпилептиформный синдром (симптоматическая эпилепсия).

Распространенность эпилепсии в населении составляет 0,3–0,5%. Эпилепсия – заболевание с неясной этиологией (причиной), большое значение в ее происхождении отводится наследственным факторам и поражениям височных областей мозга – височная эпилепсия.

Клиника эпилептической болезни очень разнообразна, ее проявления можно разделить на три группы состояний.

Кратковременные судорожные и бессудорожные параксизмальные состояния, острые и затяжные психозы, изменения личности и слабоумие.

Развернутой клинической картине эпилептической болезни часто предшествуют безмотивные колебания настроения, депрессивные, злобные, гневливые, гипоманические, аффективные реакции или ощущения страха, надвигающейся беды. Классическим и наиболее типичным проявлением этого заболевания является большой эпилептический припадок. Главным при этом является утрата сознания. Возникает он обычно без предвестников и неожиданно для больного. Поэтому у лиц, страдающих эпилепсией, иногда можно обнаружить следы от укусов языка и губ, рубцы от ожогов, последствия неудачных падений. Первая фаза припадка – аура встречается приблизительно в половине случаев, и иногда это состояние не забывается больными и они в последующем могут воспроизводить ее.

Выделяют несколько вариантов аур: а) сенсорная – острый страх, зрительные галлюцинации в виде ярких неоформленных видений, тактильные и вкусовые ощущения, громкие звуки; 6) вегетативная – усиление сердцебиения, удушье, болевые ощущения в груди и животе, обильный пот; в) моторная – неожиданный бег, вращение вокруг оси тела, топтание на одном месте; г) психическая острая депрессия или ощущение блаженства, слуховые отрывочные галлюцинации, ощущение инсценировки (перемены, изменения окружающей обстановки, мычание или стереотипное повторение одних и тех же слов).

В состоянии ауры сознание нарушено, поэтому больные не могут предотвратить развития второй фазы эпилептического припадка. Вторая фаза – тоническая: больной падает, мышцы тела резко напряжены, голова запрокинута, от резкого сокращения мышц голосовых связок и мышц грудной клетки больной издает резкий звук, возможно непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Сознание глубоко помрачено – зрачки не реагируют на свет, отсутствует болевая и тактильная чувствительность. Третья фаза – клоническая: беспорядочное сокращение мышц тела, больной извивается в судорогах, на губах пена, из-за прикусов языка и щек нередко окрашенная кровью в синюшно-красный цвет, на лице гримасы (сокращение мышц лица). Через 1–2 мин. припадок переходит в четвертую фазу. Больной затихает, восстанавливается ритмическое дыхание и сердцебиение. Однако сознание глубоко помрачено, возможен терминальный сон или состояние психомоторного возбуждения, с бесцельной агрессией, метанием, стремлением куда-то уйти. Общая продолжительность припадка, включая и ауру, несколько минут. Больные после припадка в течение суток, а иногда и более ощущают слабость, разбитость, угнетенность настроения. Припадок обычно полностью запамятовается. Если во время припадка выпадает одна из фаз, то его расценивают как абортивный.

Малый припадок возникает так же неожиданно, как и большой, но продолжается 1–2 мин., однако проходит те же фазы. Больной не успевает упасть, сознание помрачено, речь прерывается, отмечаются судорожные подергивания отдельных мышц, лицо бледнеет, взгляд устремлен в одну точку или блуждающий. Через короткое время больной возвращается к прерванной беседе или занятиям. Еще более короткий припадок называется абсансом (от фр. absence – отсутствие), когда сознание отключается на несколько (одну-две) секунд, судорог не бывает. Как о большом эпилептическом припадке, больной о малом припадке и абсансе не помнит.

Частота припадков при эпилептической болезни может быть различной. В случаях с благоприятным течением они повторяются один-два раза в год, при неблагоприятных формах несколько раз в месяц, а иногда и в неделю. Возможно серийное появление припадков (несколько раз в день), когда следующий припадок возникает на фоне неполного восстановления сознания (эпилептический статус). Эти состояния опасны для жизни.больного и требуют неотложной медицинской помощи и стационарного лечения. Эпилепсия может протекать с одним видом припадков, появление в клинической картине припадков другого типа свидетельствует о полиморфизме клинической картины и соответственно о переходе типа течения болезни в неблагоприятную форму.

Эпилептические эквиваленты – непродолжительные психические расстройства, возникающие вместо припадка. Они сохраняют тот же клинический стереотип, что и эпилептический припадок, возникают неожиданно, без предвестников и также неожиданно заканчиваются, хотя могут существовать и более продолжительное время. К типичным параксизмам относится дисфория (аффективные параксизмы) – внезапное изменение настроения в сторону гневливо-злобного или тоскливо-злобного, нередко с агрессией и яростью в отношении окружающих. В такие периоды больные придирчивы, по малейшему поводу конфликтны, не находят себе места, обнаруживают склонность наносить себе повреждения (прижигают кожу папиросой, царапают, кусают руки, совершают разрушительные действия). Они жалуются на неодолимость желания совершить агрессивные действия, испытывают неприятные ощущения во внутренних органах. При преобладании депрессивных компонентов отмечают затруднения при интеллектуальной деятельности, трудности сосредоточения, рассеянность внимания. Дисфории с повышенным фоном настроения крайне редки, в них всегда присутствует гневливый аффект, и они протекают по типу «гневливой мании». На высоте развития дисфории сознание в ряде случаев бывает нарушенным по типу оглушения.

Наибольшее значение в судебно-психиатрической практике имеют сумеречные состояния сознания, которые также относятся к психическим эквивалентам припадков. Они могут развиваться вместо припадков, а иногда заканчиваются припадком. Возникают они неожиданно и по разному проявляются во внешнем поведении больных. В одних случаях поведение больных остается внешне упорядоченным, они обнаруживают формально правильную ориентировку в окружающем, времени, способны к речевому контакту. Однако обращает на себя внимание внутренняя сосредоточенность, некоторая отрешенность в момент общения и вне его. Нередко такое состояние сменяется возбуждением, неожиданной агрессией, злобностью, разрушительными действиями. В других случаях сумеречные состояния сразу начинаются с психомоторного возбуждения, нецеленаправленного и хаотичного с агрессивными и разрушительными действиями. Имеет место большое аффективное напряжение с преобладанием злобного и яростного аффекта. Психопатология сумеречных состояний сложна и неоднозначна. Иногда преобладает дезориентировка в месте, времени, собственной личности в сочетании с аффективными расстройствами – простая форма сумеречного состояния. При этой форме действия больных носят автоматизированный характер. Разрешается эта форма сумеречных расстройств сознания постепенно, спустя несколько часов и в последующем полностью амнезируется.

В других случаях в структуре этих состояний имеют место галлюцинаторно-бредовые переживания. При этом преобладают зрительные галлюцинации ярко окрашенные, устрашающего содержания. Возникают видения толпы, погони, обрушивающихся зданий, движущейся огненной лавины. Нередко галлюцинации носят религиозный характер типа общения с ангелами, дьяволами, потусторонним миром. Слуховые галлюцинации соответствуют по содержанию зрительным и носят комментирующий и императивный характер. В ряде случаев бывают обонятельные галлюцинации – запах гари, дыма, различных отбросов, ранее приятных ароматов. Внешне больной возбужден, тревожен, испытывает страх, мечется, отрывочная речевая продукция отражает болезненные переживания. Характерной особенностью является то положение, что, несмотря на глубоко нарушенное сознание, больные способны совершать ряд целенаправленных действий, они могут перейти улицу при движущемся транспорте, отпереть дверь ключом и т.д. Состояния такого типа могут длиться от нескольких часов до нескольких суток, выход постепенный, заканчиваются нередко сном и так же запамятоваются, возможно восстановление в памяти отрывочных психопатологических переживаний. Сумеречные состояния сознания иногда приобретают форму амбулаторных автоматизмов, при которых больные совершают уходы из дома, бродяжничают, переезжают из города в город и приходят в себя в незнакомом месте. Такие больные, отправляясь куда-либо, неожиданно обнаруживают, что находятся в другом месте и не помнят своего пути следования. Сомнамбулизм (лунатизм, снохождения) – амбулаторный автоматизм, наступающий во время сна.

Больные, находящиеся в сумеречном состоянии сознания и в состоянии амбулаторного автоматизма, представляют повышенную социальную опасность, нередко они совершают тяжелые противоправные действия, направленные против личности.

Эпилептической болезни свойственны острые, затяжные и хронические психозы. Протекают они с галлюцинаторно-бредовыми симптомокомплексами, чаще религиозного содержания. Характерной их особенностью является наличие нарушения сознания, припадков, а также выраженных аффективных нарушений с преобладанием гневливо-злобных аффектов.

Помимо припадков и эквивалентов эпилепсия всегда протекает с изменениями личности. При этом выраженность личностных расстройств находится в зависимости от частоты и клинической структуры параксизмальных расстройств. Изменения личности выступают уже на ранних этапах заболевания и являются важным диагностическим критерием. Диапазон личностных изменений велик и колеблется от нерезко выраженных до глубоких с формированием специфического эпилептического слабоумия. Появляется вязкость и тугоподвижность мышления, склонность к застреванию на малосущественных деталях, трудности отграничения важных и второстепенных деталей, обстоятельств. Поэтому рассказ больного о событиях становится длительным, многословным, он тонет в деталях и никак не может рассказать главного. Все это затрудняет освоение нового материала, ухудшает воспроизведение прошлого опыта. В изменениях личности значительное место занимают аффективные нарушения. Больные становятся злопамятными (застойность аффекта), обидчивыми, мстительными, излишне бережливыми. Например, одна больная убила свою сестру за то, что та надела без разрешения ее новое платье, считала себя правой, так как «нужен порядок». Появляется утрированная педантичность, пунктуальность, стремление поддерживать четкий порядок в своих вещах, одежде, домашних условиях. Аффективным нарушениям свойственна полярность настроения, то гневливо-злобное, то излишне льстивое и притворно-доброжелательное. В такие периоды больные склонны употреблять уменьшительно-ласкательные слова (милая, мамочка, сестричка, домик и т.д.). Причем у них даже в такие периоды можно заметить особый холодный блеск глаз – «стальной блеск». Больные эпилепсией медлительны, скупы, мимические их реакции однообразны.

Больные эпилепсией часто подчеркнуто религиозны, при этом с особой тщательностью и пунктуальностью соблюдают религиозные обряды, религиозная тематика звучит и в болезненных переживаниях во время психотических эпизодов. В далеко зашедших случаях все указанные нарушения формируются в картину своеобразного эпилептического слабоумия.

Течение эпилепсии всегда хроническое, однако возможна остановка (стабилизация) процесса под влиянием терапевтических мероприятий. Лечение больных направлено на купирование припадков и их эквивалентов и строится по индивидуальному графику применения препаратов в зависимости от вида эпилептиформных расстройств и частоты их проявления. Внешние факторы: употребление алкоголя, психогении, соматические заболевания, инфекции и т.д. способствуют учащению припадков. Даже на фоне лечения в такие периоды возможны возникновения судорожных и бессудорожных компонентов эпилепсии.

Судебно-психиатрическая оценка психических нарушений, свойственных эпилептической болезни, сложна. Трудности возникают при диагностике этого заболевания, проводимого, как правило, ретроспективно, так как во время проведения экспертизы, даже стационарной, не всегда можно наблюдать эпилептические припадки и его эквиваленты. В таких случаях эксперты пользуются медицинской документацией и данными лабораторных исследований. Электроэнцефалографическое исследование позволяет в большом проценте случаев выявить наличие специфической эпилептической биоэлектрической активности мозга, которая может присутствовать у больных эпилепсией даже на фоне лечения. При установленном диагнозе необходимо доказать наличие или отсутствие тех или иных судорожных припадков или состояний нарушенного сознания в момент совершения правонарушения. В этом отношении наибольшее судебно-психиатрическое значение имеют большие и малые припадки, а также сумеречные состояния. Больным эпилепсией из-за наличия у них кратковременных состояний нарушенного сознания не рекомендуется работать с движущимися механизмами и на высоте. Однако практика свидетельствует о том, что эти правила иногда нарушаются и больные эпилепсией получают права на управление транспортным средством. Кроме того, припадок может возникнуть впервые, его не может предусмотреть ни одна медицинская комиссия. При экспертной оценке состояния водителя во время совершения дорожно-транспортного происшествия важное значение имеет констатация большого, малого припадка, или состояния абсанса в момент аварии. Лица, совершившие данные противоправные деяния в указанных состояниях, признаются невменяемыми, так как подпадают под понятие временного расстройства психической деятельности – медицинского критерия ст. 21 УК РФ, а наличие нарушенного сознания лишает их возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

Большую опасность представляют больные эпилепсией в сумеречном состоянии. Особенности психических расстройств этих больных, непрогнозируемость времени их возникновения и характер течения могут приводить к тяжелым противоправным деяниям, совершенным в состоянии нарушенного сознания. Диагностика сумеречных расстройств и их экспертная оценка всегда проводится по материалам уголовных дел и находится в прямой зависимости от его полноты. Диагностическими признаками являются внезапность возникновения состояния, необычность поведения, отсутствие понятной мотивировки поступков, речевая продукция, отражающая болезненные переживания, критический выход из состояния, ощущение чуждости содеянного. Ссылки испытуемых на запамятование событий являются признаком сумеречного состояния только в совокупности с другими признаками. Испытуемые, совершившие правонарушения в сумеречном состоянии, также подпадают под понятие временного расстройства психической деятельности медицинского критерия формулы невменяемости. С учетом повторяемости этих состояний и необходимости серьезного лечения эпилептической болезни к таким лицам обязательно применение принудительных мер медицинского характера. Прекращение принудительного лечения и выписка больных из психиатрических больниц всегда сопряжена с риском повторения сумеречных состояний. Поэтому они в дальнейшем нуждаются в диспансерном наблюдении психоневрологических диспансеров по месту жительства, со строгим контролем за продолжением регулярности лечения.

Клиническое наблюдение. Испытуемый Б., 32 лет, обвиняется в убийстве своей тетки. Со слов испытуемого, материалов уголовного дела и медицинской документации известно, что наследственность психическими заболеваниями не отягощена. В детстве перенес воспаление легких, рос и развивался правильно, в школу пошел с 7 лет, учился удовлетворительно. По характеру был спокойным, дисциплинированным, прилежным учеником. После окончания 7 классов работал в колхозе. В армии окончил курсы шоферов, был водителем танка, а после демобилизации работал трактористом. В деле положительная служебная характеристика. Алкоголь употреблял умеренно. В 27 лет женился, имеет от брака двух детей. Вскоре после женитьбы жена заметила у испытуемого «приступы», во время которых он сжимал руки, стонал, глаза были неподвижны. Испытуемый этих состояний не помнил. Более развернутые приступы у него наблюдал брат. По описанию брата, он падал, «корчился», изо рта выделялась пена, затем встал, ходил, оставался безразличным ко всему, на обращения не реагировал. Сам испытуемый этих состояний также не помнил, но отмечал, что сознание его иногда становилось «мутным». Односельчане также отмечали, что видели Б. на улице лежащим в бессознательном состоянии, с ним «было плохо». Когда он работал на тракторе, по неизвестной причине стали возникать аварии, в связи с чем руководство колхоза отстранило его от обязанностей механизатора. С жалобами на периодические «приступы» с потерей сознания испытуемый обратился в районную поликлинику, где ему был поставлен диагноз: «Эпилепсия», лечение не было назначено. В дальнейшем он лечился в Ленинграде, Вильнюсе, Минске по поводу эпилепсии. Однако лекарства дома принимал нерегулярно, так как считал, что они не помогают. Обращался к знахарям. Позже у него появились развернутые эпилептические припадки, состояния внезапно наступающей ярости и подавленного настроения. Как сообщает жена испытуемого, в течение 3 месяцев, предшествующих правонарушению, у него не было припадков. Однако за последнюю неделю они возобновились и повторялись по несколько раз в день. Близкие решили отвести его к знахарю. По их свидетельству, в этот день он вел себя неправильно: пытался убежать, а потом вдруг широким шагом зашел в квартиру знахарки и сказал: «Вот как бьют, в армии били и тут бьют», вел себя буйно, кричал «убить», «зарезать». На обратном пути в машине у него был припадок. На следующее утро состояние Б. нормализовалось, он позавтракал, играл с детьми. Несколько позже видевшая его сестра отметила, что он очень бледен, «страшен». Не взял принесенное ему молоко, заявив «Корми им своих детей». Затем он принес к ней в дом радиолу, бросил ее на диван и со словами «на, бери» убежал, ничего не объяснив. По показаниям свидетелей, вечером того же дня Б. выгонял со двора телку. Его тетка говорила: «Пусть телка будет в сарае», на что он ответил: «Пусть будет» и нанес тетке удар колом по голове, а затем, когда она упала, еще раза три ее ударил. После совершенного убийства Б. оставался спокойным, вид у него был отрешенный, «глаза остановились». «Вот как надо воевать», – сказал он подошедшему брату и показал на труп. Затем испытуемый подошел к колодцу и стал в него смотреть. Сразу же был задержан. На следующий день при беседе со следователем он плохо отвечал на вопросы и допросить его было невозможно. В последующем он сообщил о себе сведения, был ориентирован, жаловался на тяжесть в голове, ничего не помнил о случившемся. При обследовании в Центре установлено: со стороны внутренних органов отклонений от нормы не отмечается. Нервная система: рассеянная неврологическая симптоматика. На рентгенограмме черепа изменений не выявлено. Глазное дно в норме. На электроэнцефалограмме выявляются нарушения биоэлектрической активности в виде наличия медленных волн и отдельных колебаний с острыми вершинами во всех отделениях в сочетании с пароксизмальной активностью. Психическое состояние: сознание ясное, ориентировка всех видов сохранена. Беседует охотно, с излишней детализацией рассказывает о своей жизни. Трудно переключается с одной темы беседы на другую. Жалуется на головные боли, ухудшение памяти, судорожные припадки. Подчеркивает, что всегда был крепким человеком, ничем не болел, лекарства не принимал так как «лечился воздухом». О правонарушении сообщает, что накануне появился «туман в голове», от близких узнал, что участились припадки. Когда утром за ним пришел милиционер и велел собирать документы и вещи, очень удивился, в отделении милиции «недоумевал», за что могли «задержать». В камере случайно вспомнил, что надевали наручники. Когда сообщили об убийстве тетки перед глазами «как сон» стали возникать картины, «как берет палку и ударяет тетку». Однако последовательно описать картину происшедшего не может. Готов нести наказание, хотя указывает, что «этот случай совершенно непонятен». Отношения были хорошими, убивать ее никогда не намеревался, «никогда не убивал и убить не мог». В отделении поведение упорядоченное, наблюдалось три развернутых эпилептических припадка, после которых был оглушен. Заключение комиссии: Б. страдает эпилепсией с судорожными припадками, сумеречными расстройствами сознания и изменениями со стороны интеллекта. В момент совершения правонарушения Б. находился в состоянии временного расстройства психической деятельности в форме сумеречного расстройства сознания. Невменяем. По своему психическому состоянию нуждается в принудительном лечении в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением.

 

Правонарушения, совершенные в состоянии дисфории, оцениваются дифференцированно в зависимости от выраженности психических нарушений. Экскульпации подлежат испытуемые, аффективные расстройства у которых в момент совершения правонарушения достигали психотического уровня. Естественно, подлежат экскульпации лица с острыми, затяжными хроническими эпилептическими психозами. Они подпадают под понятия хронического психического заболевания медицинского критерия невменяемости. При судебно-психиатрической экспертизе подлежат оценке и частота судорожных припадков, и эквивалентов. При констатации большой частоты этих состояний, более 5–6 раз в месяц, с учетом тяжести состояния испытуемых в межприступный период возможно признание испытуемых невменяемыми.

Судебно-психиатрическая оценка психического состояния лиц, страдающих эпилепсией, совершивших противоправные деяния, в межприступном периоде опирается на глубину и выраженность эпилептических изменений личности. Испытуемые с редкими припадками и неглубокими изменениями психики признаются вменяемыми. Экскульпации подлежат лица с признаками эпилептического слабоумия. Меры медицинского характера им рекомендуются в соответствии с общими положениями.

Клиническое наблюдение. Испытуемая С., 30 лет, обвиняется в совершении хулиганских действий. Из материалов уголовного дела, медицинской документации и со слов испытуемой известно, что она родилась в двойне. В возрасте двух месяцев перенесла дифте<

⇐ Предыдущая16171819202122232425Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: