 |
Дисфункциональные маточные кровотечения.
|
|
|
|
Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) - это кровотечения, возникающие вследствие функциональных нарушений в сложной системе регуляции репродукции.
Эти кровотечения не связаны ни с органическими заболеваниями гениталий, ни с системными заболеваниями организма.
ДМК составляют от 4 до 18% в структуре гинекологических заболеваний.
КЛАССИФИКАЦИЯ:
I. По возрасту:
- ДМК ювенильного возраста (периода) – ЮМК (11-18 лет);
- ДМК репродуктивного возраста (19-45 лет);
- ДМК климактерического или перименопаузального возраста (46-55 лет).
II. По патогенезу:
А. Ановуляторные кровотечения:
1. Гиперэстрогенные (персистенция зрелого фолликула);
2. Гипоэстрогенные:
- Персистенция незрелого фолликула;
- Атрезия фолликулов.
Б. Овуляторные кровотечения:
1. Неполноценность фолликулярной фазы (её укорочение);
2. Неполноценность лютеиновой фазы:
- Укорочение лютеиновой фазы;
- Удлинение лютеиновой фазы.
III. По клиническому течению:
1. По фазе ДМК:
- Фаза аменореи;
- Фаза кровотечения.
2. По типу кровотечения:
- Меноррагия (циклические);
- Метроррагия (ациклические).
В формулировке диагноза должны отражаться:
-возраст больной;
-тип кровотечения;
-фаза кровотечения.
ПРИМЕР: ДМК климактерического возраста по типу метроррагии, фаза кровотечения.
ЭТИОЛОГИЯ ДМК:
I. Поражения гипоталамо-гипофизарной системы:
- Инфантилизм и незрелость гипоталамуса к периоду менархе, юношеский диэнцефальный синдром, послеродовый нейроэндокринный синдром;
- Тяжёлые стрессовые ситуации;
- Неравномерное старение регулирующих систем и гипоталамуса к периоду перименопаузы.
II. Первичные поражения яичников:
|
|
|
- Инфантилизм;
- Гипоплазия и дисгенезия гонад.
III. Вторичные поражения яичников:
- Воспалительные заболевания
- Операции на яичниках.
IV. Поражения эндометрия:
- Гипоплазия;
- Воспалительные процессы;
- Травмы цитозол-рецепторов при внутриматочных манипуляциях.
V. Экстрагенитальная патология:
- Болезни печени и желчевыводящих путей;
- Нарушение функции щитовидной железы;
- Внегонадный синтез эстрогенов.
ПАТОГЕНЕЗ АНОВУЛЯТОРНЫХ ДМК:
I. Ановуляторные гиперэстрогенные кровотечения, обусловленные персистенцией зрелого фолликула:
Нарушение циркадного (суточного) и цирхорального (часового) ритма секреции люлиберина гипоталамусом
↓
Нарушение циклического выброса гонадотропинов
↓
Срыв овуляции
↓
Персистенция фолликула в течение нескольких недель
↓
Гиперпластический процесс в эндометрии
Эти кровотечения чаще всего возникают в ювенильном и климактерическом возрасте.
II. Ановуляторные гипоэстрогенные кровотечения (персистенция незрелого фолликула или атрезия фолликулов):
Атрезия фолликулов
↓
Снижение уровня эстрогенов
↓
Стимулируется выделение ФСГ
↓
Рост новых фолликулов
↓
Волнообразная секреция эстрогенов на невысоком уровне
↓
Отсутствие секреторной трансформации и возникновение гиперпластического процесса в эндометрии
Этот вариант ДМК чаще возникает у девушек спустя 2-3 года после менархе, а также у женщин после 45 лет.
МЕХАНИЗМ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ДМК:
Связан с сосудистыми изменениями в эндометрии в результате снижения уровня эстрогенов, а также нарушения синтеза простагландинов и цитокинов.
Снижение сосудистого тонуса
↓
Застойное полнокровие
↓
Гипоксия и нарушение обменных процессов
↓
Дистрофические участки, кровоизлияния и некрозы
↓
Длительное и неравномерное отторжение эндометрия, т.е. возникает маточное кровотечение
|
|
|
КЛИНИКА: при персистенции и атрезии фолликулов характеризуется той или иной степенью задержки менструации и последующим кровотечением.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОВУЛЯТОРНЫХ ДМК:
I.Укорочение фолликулярной фазы цикла.
Клиника: - менструальный цикл укорочен до 14-21 дня;
- менструации частые и нередко обильные;
- хроническая анемия.
Диагностика:
- тесты функциональной диагностики выявляют нормальный двухфазный цикл, но повышение базальной температуры происходит раньше, чем обычно (на 7-9 день);
- в соскобе эндометрия выявляется полноценная секреторная трансформация его.
Лечение: - назначаются КОК по 21-дневной схеме в течение 3-4 месяцев.
II. Укорочение лютеиновой фазы.
Патогенез: - нарушение продукции ЛГ и пролактина гипофизом, а также нарушение рецепторного звена яичников.
Клиника:
- продолжительность цикла может быть сохранена или несколько уменьшена;
- овуляция происходит, но лютеиновая фаза укорочена или неполноценна;
- кровянистые выделения за 2-4 дня до менструации и в течение 4-6 дней после неё;
- бесплодие.
Диагностика:
- значительно укорочен период гипертермии по результатам базальной температуры (до 5-7 дней);
- или имеет место недостаточное повышение температуры - не более 37,00-37,10;
- при выскабливании эндометрия обнаруживается неполноценная секреторная трансформация.
Лечение:
- гестагены во II фазу цикла с 15-16 дня (УТРОЖЕСТАН, ДЮФАСТОН);
- КОК со значительным преобладанием гестагенного компонента (РИГЕВИДОН).
III. Удлинение лютеиновой фазы.
Патогенез: длительное и интенсивное выделение ЛГ и пролактина, что тормозит обратное развитие желтого тела.
Клиника: - менструации наступают в срок или несколько позже и бывают всегда обильными.
Диагностика:
- матка несколько увеличена и размягчена (длительное влияние гестагенов);
- снижение базальной температуры не происходит в течение 3-5 дней после начала менструации;
- при выскабливании эндометрия за несколько дней до менструации обнаруживаются децидуоподобные изменения (чрезмерное влияние гестагенов).
Лечение: за 3-5 дней до менструации назначать одну инъекцию ЭСТРАДИОЛА ДИПРОПИОНАТА (2 мл. 0,1% раствора = 20000 ЕД. и 10 мг. гестагенов).
|
|
|
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ДМК:
1. Общий осмотр больных;
2. Гинекологическое исследование;
3. УЗИ;
4. Гистероскопия;
5. Выскабливание эндометрия;
6. Тесты функциональной диагностики;
7. Определение гормонов гипофиза, яичников, щитовидной железы;
8. Исследование состояния ЦНС: рентгенография черепа и турецкого седла, ЭЭГ, эхо-ЭГ, Рео-ЭГ;
9. Консультация смежных специалистов: терапевта, эндокринолога, офтальмолога, невролога, гематолога.
Расширенное обследование позволяет исключить органическую патологию и системное заболевание.
ЛЕЧЕНИЕ ДМК:
ПЕРВЫЙ ЭТАП – гемостатический, проводится, как правило, в условиях стационара, направлен на срочную остановку кровотечения.
۷ Мероприятия направленные на уменьшение кровотечения:
- Физический и психический покой;
- Холод на низ живота;
- Средства, сокращающие матку (КАТАРНИНА ХЛОРИД 0,05х3 р/д, ОКСИТОЦИН 1 мл. в/м и др.)
Кровоостанавливающие средства (ПРЕПАРАТЫ КАЛЬЦИЯ, ЭТАМЗИЛАТ, ВИКАСОЛ).
۷ Мероприятия, направленные на остановку кровотечения:
1. Гемостаз негормональными средствами:
- электростимуляция шейки матки;
- центральная электроанальгезия;
- вакуум-стимуляция ареолярной области;
- выскабливание эндометрия.
2. Гемостаз гормональными средствами:
- эстрогенами (МИКРОФОЛЛИН, ПРОГИНОВА);
- гестагенами (ДЮФАСТОН, УТРОЖЕСТАН);
- КОК (РИГЕВИДОН, ФЕМОДЕН, МАРВЕЛОН, ДЕМУЛЕН).
ВТОРОЙ ЭТАП – имеет цель профилактики рецидивов кровотечения путём восстановления нормального двухфазного цикла в ювенильном и репродуктивном возрасте и выключения менструальной функции после 50 лет.
۷ Циклическая витаминотерапия:
- ФОЛИЕВАЯ КИСЛОТА по 0,02х3 р/д с 16 по 18 день цикла;
- АСКОРБИНОВАЯ КИСЛОТА по 0,2х3 р/д с 19 по 28 день цикла;
- ВИТАМИН «Е» по 100 мг. в день в I фазу цикла и 200 мг. во II фазу.
۷ Циклическая физиотерапия:
- в I фазу цикла эндоназальная гальванизация с ВИТАМИНОМ «В1» через день;
|
|
|
- во II фазу 5-6 сеансов шейно-лицевой гальванизации с 1-2% СЕРНОКИСЛЫМ ЦИНКОМ;
- ионофорез на низ живота с СЕРНОКИСЛОЙ МЕДЬЮ в I фазу цикла и СЕРНОКИСЛЫМ ЦИНКОМ во II фазу.
Один курс лечения 3-4 менструальных цикла.
۷ Гормональная терапия:
- заместительная терапия: проводится во II фазу цикла при персистенции фолликула и гипофункции жёлтого тела (ДЮФАСТОН по 10 мг.х2 р/д или УТРОЖЕСТАН по 100 мг. с 15 по 25 день цикла, ХГ по 500 ЕД. с 12 дня через день);
- циклическая заместительная терапия: проводится при атрезии фолликулов (с 6 по 14 день назначают эстрогены – МИКРОФОЛЛИН по 5-10 тыс.ЕД. или ПРОГИНОВА по 2-4 мг/день, с 15 по 25 день ДЮФАСТОН или УТРОЖЕСТАН);
- стимулирующая терапия: проводится при использовании современных КОК, которые оказывают стимулирующий эффект на гипоталамо-гипофизарную зону после их отмены.
При гиперэстрогении – препараты с высоким содержанием гестагенов (РИГЕВИДОН, МАРВЕЛОН).
При гипоэстрогенных кровотечениях – более эстрогенсодержащие препараты (ФЕМОДЕН, МИНУЛЕТ).
При ювенильных ДМК -- низкодозированные КОК (НОВИНЕТ, ЛОГЕСТ, СИЛЕСТ).
Курс лечения 3-4 менструальных цикла.
Выбор метода лечения больных ДМК в климактерическом возрасте зависит от характера гиперплазии и возраста больной.
В возрасте 43-48 лет при впервые диагностированной железистой гиперплазии эндометрия можно назначать гестагеные препараты: ДЮФАСТОН, УТРОЖЕСТАН, ПРОВЕРА, ДЕПО-ПРОВЕРА (по 50 мг/нед).
- до 45 лет их можно назначать только во II фазу цикла;
- 46-48 лет – по контрацептивной схеме;
- после 48 лет – в непрерывном режиме.
Курс лечения от 3 до 6 месяцев.
В возрасте 50-55 лет при впервые обнаруженной доброкачественной гиперплазии эндометрия, а также при рецидиве гиперпластических процессов назначается более интенсивная терапия или решается вопрос об оперативном лечении.
- ингибиторы гонадотропинов: ГЕСТРИНОН по 2,5 мг 2 р/нед, ДАНОЛ, ДАНОВАЛ, ДАНАЗОЛ от 200 до 800 мг/сут.
- агонисты гонадотропных рилизинг-гормонов: БУСЕРИЛИН интраназально, ГОЗЕРИЛИН (ЗОЛАДЕКС), 1 р/мес. п/к передней брюшной стенки.
Курс лечения 6 месяцев.
На этом фоне наступает железистая регрессия, а затем атрофия эндометрия, что приводит к аменореи и меностазу.
При отсутствии эффекта от гормональной терапии или противопоказаниях к ней решается вопрос об ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ:
- криохирургическая или лазерная аблация эндометрия;
- резекция эндометрия с базальным слоем;
- экстирпация матки.
ТРЕТИЙ ЭТАП – диспансерное наблюдение за больными в женской консультации с целью:
- восстановления ритма месячных;
- стимуляции овуляции (КЛОМИФЕН по 50-150 мг с 5 по 9 день);
|
|
|
- лечение гормонального бесплодия;
- профилактика и терапия невынашивания беременности;
- рациональное ведение родов;
- профилактика гипогалактии;
- контроль за восстановлением цикла в течение первого года после родов.
В переменопаузальном возрасте основной задачей врача является профилактика рецидивов гиперпластических процессов эндометрия и рака матки.
|
|
|
