Пищеварительная система и органы брюшной полости

ГОСУДАРСТВЕННОЕТ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра детских болезней

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Эткина Э.И.

Преподаватель:

История болезни

ФИО ребенка, возраст, дата рождения

Диагноз основной:

Осложнение основного диагноза:

Диагноз сопутствующий:

Куратор:

Сроки курации:

Уфа – 20 ​​ г.

Паспортная часть

ФИО ребенка.

Возраст, дата рождения.

Домашний адрес.

Организованность: посещает д/с, школу, н/о.

ФИО родителей, образование, место работы.

Дата поступления в клинику.

Сроки курации.

Жалобы при поступлении:

Жалобы на момент курации:

История настоящего заболевания

В этом разделе подробно, в хронологическом порядке описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором.

Варианты вопросов:

Сколько времени болеет ребенок?

С каких признаков началось заболевание?

Последовательность развития болезни до дня курации: динамика начальных симптомов, проявление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания; на какой день болезни обратились к врачу; объем обследования и лечения до поступления в клинику, эффективность терапии.

История жизни ребенка

Акушерский анамнез

От какой беременности и каких родов родился ребенок?

Чем закончились предыдущие беременности?

Каково здоровье живых детей?

Состояние здоровья матери во время беременности:

наблюдались ли гестозы (их проявления);

перенесенные заболевания (какие и на каком сроке беременности);

осложнения беременности (их проявления);

условия и режим труда беременной, профессиональные вредности;

режим дня и особенности питания беременной.

Характеристика родов:

продолжительность;

каким путем происходили роды (естественным или путем кесарева сечения);

в каком предлежании происходили роды;

оказывалось ли пособие в родах (какое);

были ли осложнения в родах (какие);

Период новорожденности

Срок гестации (доношен или нет)?

Какова была масса тела и рост при рождении?

Какова была оценка по шкале Апгар?

Сразу ли ребенок закричал (если нет, то через какое время)?

Когда был впервые приложен к груди и как сосал?

На какой день отпал пуповинный остаток?

Как заживала пупочная ранка?

Какова была физиологическая убыль массы и на какие сутки?

Наблюдалась ли физиологическая желтуха (если да, то в какие сроки)?

Проведена ли вакцинация против гепатита В и туберкулеза?

На какие сутки выписан из роддома и с какой массой (если переведен в другое отделение, то на какие сутки и с каким диагнозом)?

На какие сутки был осмотрен участковым педиатром (рекомендации и частота наблюдений)?

Перенесенные заболевания (если были, то какие, в каком возрасте, какое лечение получал)?

Развитие ребенка на первом году жизни

Каковы были помесячные прибавки массы тела и роста)?

Когда начал удерживать голову, поворачиваться со спинки на живот, ползать, самостоятельно сидеть, стоять, ходить?

Когда появилась первая улыбка, комплекс оживления в ответ на разговор?

Когда начал фиксировать взгляд на блестящем предмете, следить глазами за движущимися игрушками? Когда начал фиксировать взгляд на неподвижных предметах? Когда начал узнавать маму и отличать своих от чужих?

Когда начал прислушиваться к звукам, сосредотачиваться, поворачивать голову на звук, различать тон с которым к нему обращаются?

Когда начал произносить звуки, гулить, произносить слоги, отдельные слова, предложения?

Каковы были начало и порядок прорезывания зубов?

Вскармливание ребенка: сроки отнятия от груди, причины перевода на искусственное вскармливание (вид смеси), сроки введения блюд прикорма.

Данные о профпрививках (указать сроки вакцинации).

Развитие ребенка после года

Начало посещения ДДУ, поведение ребенка в детском коллективе.

Перенесенные заболевания.

Данные о профпрививках и эпидокружении ребенка до поступления в клинику.

Аллергологический анамнез

Индивидуальный:

имеется ли непереносимость пищевых продуктов; если да, то когда и как возникли и каковы были симптомы;

имеется ли непереносимость лекарственных средств; если да, то каких и каковы были симптомы;

отмечались ли реакции на прививки;

отмечались ли проявления экссудативно-катарального, аллергического диатезов или другого аллергического заболевания; если да, то в каком возрасте;

состоит ли на диспансерном учете, инвалидности, получал ли лечение, его эффективность, частота обо стрений заболевания, сезонность, получал ли санаторно-курортное или реабилитационное лечение;

Семейный: имеются ли в семье больные с иммунопатологией (бронхиальная астма, аллергический дерматит, поллиноз, аллергический ринит, ревматизм, системные заболевания и т.д.).

Аллергологический:

установлена ли взаимосвязь с причинно-значимым фактором;

проводилась ли аллергодиагностика; если да, то каков был результат.

Жилищно-бытовые условия:

живет в доме или квартире;

есть ли сырость и плесень в помещении;

наличие ковров, мягкой мебели, цветов, книг на открытых полках, домашних животных;

какая у ребенка постель (пуховая или синтетическая).

Семейный анамнез

Возраст родителей ребенка.

Состояние здоровья родителей и других членов семьи.

Имеются ли наследственные заболевания, злокачественные новообразования в семье.

Вредные привычки родителей (алкоголизм, курение, наркомания).

Объективное исследование

Общий осмотр:

оценка состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) и самочувствия;

сознание (ясное, спутанное, сопор, ступор, кома);

положение больного (активное, пассивное, вынужденное);

реакция на осмотр (живая, адекватная, проявляется плачем или беспокойством).

Кожа

Осмотр:

окраска кожи и видимых слизистых, расширение вен, подкожных капилляров, наличие сыпи, кровоизлияния, рубцы, пигментированные и депигментированные участки, шелушение, молочные корки на щеках, гнейс на волосистой части головы, расчесы, потница, опрелости, рост ногтей и волос.

Пальпация:

влажность, температура, эластичность, состояние кровеносных сосудов (пробы «щипка», «жгута», «молоточка»), дермографизм.

Подкожно-жировой слой

Осмотр:

равномерность и степень распределения подкожно-жирового слоя. Представление о количестве и распределении подкожно-жирового слоя складывается по выраженности рельефа:

малое, недостаточное жироотложение – рельеф костей и сочленений ясно выражен;

среднее, нормальное жироотложение – промежуточная степень;

большое, избыточное жироотложение – рельеф костей сглажен.

Пальпация:

толщина подкожно-жирового слоя в 6 точках (на животе – кнаружи от пупка, на груди – у края грудины под ключицей, на спине – под лопатками, на конечностях – внутренняя поверхность плеча и бедра, на лице – в области щек);

консистенция:

склеродерма – уплотнение подкожно-жировой клетчатки на отдельных небольших участках;

склерема – разлитая форма склеродермы;

склерэдема – при присоединении отечности;

тургор мягких тканей (упругость) определяется как нормальный или сниженный (внутренняя поверхность плеча и бедра);

наличие отеков (надавливание в области голени над большеберцовой костью).

Лимфоузлы

Осмотр:

увеличенные, видимые на глаз лимфоузлы;

осмотр лимфатического кольца Пирогова-Вальдейера (небные миндалины, язычная), их величина, окраска, наличие налетов.

Пальпация:

шейная группа, подмышечные, торакальные, локтевые, паховые, подколенные (учитывается количество, консистенция, подвижность, чувствительность).

Мышечная система

Осмотр:

оценка степени развития мускулатуры:

слабое – не выражен рельеф мышц, понижена упругость, наблюдаются отстающие лопатки, обвислый живот;

среднее – несколько обозначен рельеф мышц, мышцы имеют среднюю упругость, могут выступать углы лопаток;

сильное (хорошее) – мускулатура имеет хорошо выраженный рельеф, мышцы достаточно упруги и большие по объему, углы лопаток подтянуты к грудной клетке, живот подтянут.

Пальпация:

определение тонуса мышц при помощи пассивного сгибания и разгибания конечностей у детей до года и путем ощупывания у детей после года (сниженный, нормальный).

Костная система

Осмотрпроводят в положении стоя в спокойном состоянии, лежа и в движении. Направление осмотра – сверху вниз. Сначала осматривают голову, затем туловище (грудная клетка, позвоночник), верхние и нижние конечности.

Осмотр спереди:

Форма головы.

Вариантами нормальной формы головы являются:

брахеоцефалическая (голова с относительно слабым развитием продольного диаметра и сравнительно большим поперечником);

долихоцефалическая (череп вытянут в передне-заднем направлении);

башенная (череп вытянут вертикально) – встречается редко.

К патологическим формам головы относятся:

акроцефалия («башенный череп», высокий череп конической формы, несколько уплощенный в передне-заднем направлении). Возникает в результате преждевременного заращения швов;

скафоцефалия (ладьевидно удлиненный череп, удлиненный череп с выступающим гребнем на месте преждевременно заросшего сагитального шва);

плагиоцефалия (косая голова, косой череп). Асимметрия черепа обусловлена преждевременным окостенением части венечного шва;

ягодицеобразный череп (избыточно развитые теменные бугры с впадиной между ними) – встречается при рахите.

2. Положение головы:

правильное;

наклонена в сторону или вперед.

3. Контур и уровень плеч:

симметричные;

сведенные вперед;

асимметрия шейно-плечевых линий.

4. Форма грудной клетки.

В норме грудная клетка цилиндрической формы. Обе ее половины симметрично участвуют в акте дыхания.

Патологические деформации грудной клетки:

килевидная грудь («куриная грудь») – грудина выпячивается вперед в виде киля;

воронкообразная грудь («грудь сапожника») – западение грудины;

сердечный горб (выпячивания грудной клетки в области сердца);

бочкообразная;

перипневмоническая борозда Филатова-Гариссона (западение на месте прикрепления диафрагмы, реберные дуги выглядят как будто вывернутыми вперед).

5. Форма живота:

выпуклая;

выступает за плоскость грудной клетки;

вровень с плоскостью грудной клетки;

втянут.

6. Форма конечностей (ног):

прямые;

Х-образные;

О-образные.

Искривление оценивается по 3-х бальной шкале: 1-небольшое, 2-умеренное, 3-выраженное (затруднение при ходьбе).

Величина эпигастрального угла.

По его величине можно ориентировчно оценить конституцию ребенка:

нормостеническая – угол равен 90⁰;

гиперстеническая – угол тупой;

астеническая – угол острый.

Осмотр сзади:

Симметрия плечевого пояса и головы.

Положение лопаток:

уровень плеч и лопаток;

симметрия нижних углов лопаток;

расстояние от внутренних углов лопаток до позвоночника;

Симметрия треугольников талии.

Форма нижних конечностей, симметричность их складок на внутренней поверхности бедер.

Осмотр сбоку:

Положение и форма головы.

Положение плеч.

Форма живота.

Осанка:

правильная;

сутуловатая;

лордотическая;

кифотическая;

выпрямленная;

наличие сколиоза.

Осмотр стопы: нормальная, уплощенная, плоская.

Пальпация головы: обследуются швы черепа, роднички, плотность костей (выявление краниотабеса).

Пальпация грудной клетки: обследуются ребра и грудина (болезненность, деформация).

Пальпация конечностей: температура кожи, чувствительность, толщина и подвижность кожи над суставами, наличие уплотнений, утолщений, деформаций, отечности, болезненности.

Дыхательная система

Осмотр:

дыхание осуществляется через нос или через рот;

наличие отделяемого из носовых ходов, его характер;

форма грудной клетки;

тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный);

частота дыхания, ритм;

участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;

наличие тахипное, одышки, дыхательной недостаточности.

Пальпация:

наличие болезненности;

резистентность грудной клетки;

голосовое дрожание (ослабленное, усиленное, нормальное).

Перкуссия:

сравнительная;

топографическая.

Аускультация:

характер основного дыхательного шума (ослабленное, везикулярное, пуэрильное, жесткое, бронхиальное);

наличие хрипов (сухие, влажные);

наличие шума трения плевры;

бронхофония.

Система кровообращения

Осмотр:

наличие пульсации сонных аретерий и набухания шейных вен;

пульсация сердца определяется по выраженности верхушечного, сердечного толчка, и реже – толчка основания сердца.

Пальпация:

верхушечного толчка позволяет определить локализацию и распространенность (локализованный или разлитой), высоту, силу и у старших детей его резистентность;

наличие эпигастральной пульсации, пульсации печени;

симптом «кошачьего мурлыканья»;

исследование пульса (ритмичность, напряжение, наполнение, величина, равномерность, форма, число колебаний сосудистой стенки на одно сокращение сердца, уменьшение пульса на выдохе), оценка частоты пульса.

Перкуссия:

относительная сердечная тупость;

абсолютная сердечная тупость;

поперечник сердца.

Аускультация:

тонов и шумов сердца;

сосудов (осуществляется в точках видимой пульсации или пальпации артериального пульса).

Пищеварительная система и органы брюшной полости

Осмотр:

губ (цвет, влажность, высыпания, трещины, изъязвления);

слизистой оболочки полости рта, десен, небных дужек, небных миндалин, задней стенки глотки, состояние миндалин (величина, консистенция);

языка (цвет, влажность, рисунок, наличие налета, состояние сосочков, трещины, язвы, отпечатки зубов);

живота (форма, симметрия, вздутие, выпячивание, западение, видимая пульсация,

наличие подкожной венозной сети;

участие брюшной стенки в акте дыхания.

Пальпация:

поверхностная ориентировочная (гиперестезия кожи, напряжение брюшной стенки, болезненность, ее локализация, расхождение прямых мышц живота, наличие грыж);

глубокая (сигмовидная кишка, нисходящий отдел толстой кишки, слепая, восходящий отдел толстой кишки, конечная часть подвздошной кишки и червеобразный отросток);

печени (выступание из-под края реберной дуги, характеристика края печени, консистенция, болезненность);

желчного пузыря (наличие патологических симптомов);

селезенки.

Перкуссия:

передней брюшной стенки (перкуторный звук);

наличие жидкости.

Аускультация:

перистальтика кишечника;

шум трения брюшины.

Мочевыделительная система

Осмотр:

области лобка, поясничной области, наружных половых органов (наличие гиперемии кожи, припухлости).

Пальпация:

над лобком, в поясничной области (наличие боли, ее локализация, иррадиация, характеристика боли, длительность, условия возникновения);

почек в положении лежа на спине (увеличение, смещение, подвижность, консистенция, поверхность, болезненность), наличие болезненности в болевых точках почек;

наличие болезненности в мочеточниковых точках.

Перкуссия:

мочевого пузыря (размеры, болезненность);

симптом поколачивания.

Оценка физического развития:

методом эмпирических формул;

центильным методом.

Оценка психомоторного развития: табличным методом;

Предварительный диагноз.

Дифференциальная диагностика: (проводится посиндромно с 3-4 заболеваниями).

План исследования:

Данные лабораторного исследования: (с заключением по каждому исследованию).

Данные дополнительного исследования: (с заключением по каждому исследованию).

Клинический диагноз: (обоснование диагноза с учетом анамнестических, объективных данных, данных дополнительных методов обследования, формулируется в соответствии с МКБ–X, при этом выделяются основной диагноз, его осложнения, сопутствующие заболевания).

Этиология заболевания:

Патогенез заболевания:

Особенности клинического течения у данного больного:

Лечение

1.​ Режим.

2.​ Вскармливание (расчет питания, его коррекция).

№ п/п	Наименование продукта	Количество	Белки	Жиры	Углеводы	Ккал
	Итого
	фактически на 1 кг массы тела
	Долженствующая потребность на 1 кг массы тела
	Дефицит / избыток

Заключение: оценить суточный рацион и провести коррекцию питания в случае дефицита или избытка Б,Ж,У, ккал.

Обоснование плана лечебных мероприятий с учетом формы и фазы заболевания, а также предшествующей терапии.

Назначение лекарственных препаратов в виде рецептов с указанием возрастной дозировки, кратности и длительности применения.

Дневник: фиксируется динамика основных сведений о состоянии больного, объеме и эффективности проводимых лечебных мероприятий (отразить 2-3 дня).

Температурный лист: (в виде таблицы).

Этапный (выписной) эпикриз:

Приводится краткое резюме всей истории заболевания. Кратко обосновывается клинический диагноз. Подчеркиваются особенности клинического течения болезни у наблюдаемого больного, наличие осложнений. Обосновывается диагноз сопутствующих заболеваний.

Перечисляются основные методы лечения с указанием продолжительности лечения наиболее важными медикаментозными средствами (кортикостероидами, цитостатиками, антибиотиками и др.).

Определяется исход заболевания к моменту курации или выписки (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение).

Дается прогноз заболевания в отношении жизни и здоровья.

Даются рекомендации по режиму, диететике, а при необходимости по дальнейшему лечению.

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: