 |
Обследование пациентов с критической ишемией нижних конечностей
|
|
|
|
Определение и эпидемиология хронической критической ишемии нижних конечностей
Клиническое определение хронической критической ишемии нижних конечностей: постоянная боль в покое, требующая обезболивания в течение 2 недель и более, трофическая язва или гангрена пальцев или стопы, возникшие на фоне хронической артериальной недостаточности нижних, конечностей.
Хроническая критическая ишемия нижних конечностей соответствует 3 и 4 стадиям ишемии по классификациям Покровского А.В. или Фонтейна (критическая ишемия соответствует 4,5 и 6 стадиям по новым рекомендациям Society for Vascular Surgery и International Society for Cardiovascular Surgery (SVS-ISCVS)).
Болевой синдром чаще всего представлен выраженной болью, усиливающейся в ночное время, в тяжелых случаях пациенты вообще не могут спать. Ему обычно предшествует перемежающаяся хромота, при расспросе пациента можно выяснить, что явления хромоты отмечались уже в течение нескольких, а то и десятков, лет. Боль локализована в дистальных отделах конечности или в области трофической язвы. Для уменьшения боли пациент вынужден опускать ногу с кровати, тогда как ее перевод в горизонтальное положение вновь усиливает болевой синдром. Боли снижаются приемом больших доз обезболивающих, часто требуется введение наркотических анальгетиков.
Артериальные трофические язвы обычно располагаются на ногтевых фалангах пальцев стопы, в пяточной области, на внутренней поверхности пальцев, нередки "целующиеся" язвы на внутренних поверхностях соприкасающихся пальцев. Язвы чаще всего инфицированы и сопровождаются восходящими целлюлитом и лимфангоитом. Имеют неровные края, дно без грануляций, покрытое фибринозным налетом, со скудным гнойным отделяемым. Гангренозные изменения поражают кончики пальцев, часто после травмы, при педикюре, отморожении или ожоге. Имеют тенденцию к мумификации в отсутствии инфекции и редко - к самопроизвольной ампутации.
|
|
|
Инструментальное подтверждение наличия хронической критической ишемии нижних конечностей: с целью подтверждения того факта, что симптоматика действительно вызвана артериальной недостаточностью и в течение 6-12 месяцев без надлежащего лечения потребуется ампутация бедра или голени, необходимо дополнить клиническую характеристику инструментальными данными:
1. измерением лодыжечного давления, которое, как правило, <= 50ммрт. ст.;
2. определением пальцевого давления, оно, как правило, <= 30 - 50ммрт.ст.;
3. определением транскутанного напряжения кислорода на стопе, значения которого, как правило, <= 30 мм рт. ст.
У пациентов с диабетической макроангиопатией цифры лодыжечного давления могут быть выше критического уровня, данного в определении. Это вызвано медиокальцинозом Менкенберга артерий голени, что препятствует их полному сдавлению манжетой тонометра при допплерографическом исследовании. Вторая, более редкая причина завышения артериального давления на голени, - поражение берцовых артерий в средней и нижней трети голени при их проходимости в верхней трети. В этих случаях необходимо ориентироваться на значения пальцевого давления и транскуганного напряжения кислорода.
Эпидемиология
Точной информации о частоте встречаемости критической ишемии нижних конечностей нет. Результаты национального исследования, проведенного Vascular Society of Great Britain, говорят о 400 больных на 1 млн. населения в год. Если учесть, что 3 % населения страдают перемежающейся хромотой и у 5% из них в течение 5 лет может развиться критическая ишемия, то частота ее встречаемости равна 300 случаев на 1 млн. населения в год. Около 90% всех ампутаций выполняются по поводу выраженной ишемии нижних конечностей и у 25% пациентов с критической ишемией потребуется ампутация голени или бедра, отсюда частота критической ишемии будет равна 500-1000 пациентов на 1 млн. населения в год.
|
|
|
У диабетиков критическая ишемия наблюдается примерно в пять раз чаще, трофические нарушения развиваются у 10% пациентов с сахарным диабетом в пожилом возрасте.
Обследование пациентов с критической ишемией нижних конечностей
Амбулаторное обследование
При расспросе пациента с критической ишемией нижних конечностей следует выяснить длительность существования предшествующей перемежающейся хромоты, наличие эпизодов критической ишемии в анамнезе; длительность болей в покое и трофических изменений конечности, изменения в их интенсивности, распространенности, настоящую локализацию болевого синдрома, препараты, которые Купируют боль. Внимание следует уделять не только симптоматике со стороны нижних конечностей, но и анамнезу других заболеваний, как то: ишемической болезни сердца (стенокардия, инфаркт), артериальной гипертензии, сосудисто-мозговой недостаточности, хронической почечной недостаточности. Все эти состояния являются существенными факторами риска.
Физикальное обследование пациентов с критической ишемией нижних конечностей должно включать в себя определение пульсации магистральных артерий в типичных точках (не только на нижних конечностях) и аускультацию брюшной аорты, подвздошных и бедренных сосудов, сосудов шеи, а также измерение артериального давления на обеих верхних конечностях.
Чаще всего у пациентов отсутствует или резко ослаблена по сравнению с противоположной стороной пульсация на бедренной или подколенной артериях; в проекции подвздошно-бедренного артериального сегмента или на бедрах выслушивается систолический шум. Снижено капиллярное кровенаполнение дистальных отделов стопы. При диабетической нейропатии уменьшается болевая и температурная чувствительность.
Важно также выслушивать сосуды шеи и расспрашивать больного о возможных преходящих эпизодах нарушения мозгового кровообращения в виде преходящей слепоты, выпадения полей зрения, нарушений речи, моно- и гемипарезов. Выявление систолического шума в проекции сонной артерии в 60% случаев свидетельствует о гемодинамически значимом стенозе внутренней сонной артерии, требующем оперативного лечения, а наличие в анамнезе вышеописанной очаговой неврологической симптоматики подтверждает это.
|
|
|
Разница артериального давления на руках больше 20 мм рт. ст., систолический шум в проекции подключичных артерий или брахиоцефального ствола могут указывать на поражение этих артерий с развитием синдрома позвоночно-подключичного "обкрадывания".
На амбулаторном этапе пациентам с критической ишемией нижних конечностей для исследования состояния сосудов нижних конечностей рекомендуется ультразвуковое допплерограф и ческое исследование с измерением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ).
Данные ультразвуковой допплерографии позволяют не только подтвердить наличие поражения артерий нижних конечностей, но и примерно определить уровень артериального поражения нижних конечностей. Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) равен отношению cистолического давления, измеренного по одной из берцовых артерий, к системному систолическому давлению, то есть давлению на плечевой артерии. Нормальными считаются значения выше 0,9. Ниже вновь приведены инструментальные показатели критической ишемии, которые можно получить с помощью ультразвуковой допплерографии:
1. лодыжечное давление <= 50 мм рт. ст.;
2. пальцевое давление <= 30 - 50 мм рт.ст.;
3. ЛПИ <= 0,4.
Значение лодыжечного давления и лодыжечно-плечевого индекса при диабетической макроангиопатии могут быть завышены
Для первичного выявления возможных факторов риска на амбулаторном этапе целесообразны следующие исследования: ЭКГ, анализ крови; эзофагогастродуоденоскопия; дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий у пациентов старше 50 лет.
При анализе крови необходимо определение содержания гемоглобина, гематокрита, количества тромбоцитов, уровня глюкоземии и креатининем ии.
Знание цифр глюкоземии на амбулаторном этапе позволяет сориентировать врача в направлении диагностики возможного скрытого сахарного диабета и начать его лечение или коррекцию.
|
|
|
Уровень креатинина крови важен для скрининг-диагностики почечной недостаточности, являющейся важнейшим фактором риска оперативного вмешательства.
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) позволяет обнаружить асимптомную язвенную болезнь и уже на амбулаторном этапе лечения начать противоязвенную терапию.
Наконец, дуплексное сканирование позволяет выявить пациентов с гемодинамически значимыми стенозами брахиоцефальных артерий и направить их в соответствующий стационар.
При выявлении критической ишемии нижних конечностей необходима консультант сосудистого хирурга и срочное направление пациента в специализированное сосудистое отделение.
Стационаров обследование
Обследование пациента следует начинать с выяснения анамнеза и физикального осмотра (см. рекомендации 3 - 5).
Неинвазивное исследование макрогемодинамики пораженной конечности:
1. ультразвуковая допплерография с измерением ЛПИ,
2. определение сегментарного давления на разных уровнях,
3. измерение пальцевого артериального давления,
4. дуплексное сканирование аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей, в том числе артерий голени и стопы,
5. магнитно-резонансная ангиография аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей, в том числе артерий голени и стопы.
Ультразвуковая допплерография с измерением сегментарного давления на различных уровнях пораженной конечности позволяет уточнить уровень гемодинамически значимого блока кровотока. Как уже отмечалось выше, у пациентов с диабетической макроангиопатией желательно ориентироваться на цифры пальцевого артериального давления).
Дуплексное сканирование и магнитно-резонансная ангиография пока используются как вспомогательные диагностические методики, хотя есть ряд работ, предлагающих их применение в качестве основных. Дуплексное сканирование подвздошных, бедренных, подколенных, берцовых и стопных артерий может уточнить наличие или отсутствие гемодинамически значимого поражения в этих артериях при сомнительных данных ангиографии, так как чаще всего ангиография выполняется в одной проекции и выраженная бляшка, расположенная по задней стенке сосуда, может не создать видимого стеноза на рентгенограмме.
Инвазивное исследование макрогемодинамики пораженной конечности:
- рентгеноконтрастная ангиография аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей, в том числе артерий голени и стопы.
"Золотой" стандарт для топической диагностики артериального поражения - рентгеноконтрастная ангиография. Доступ обычно выбирается в зависимости от состояния артерий подвздошно-бедренного сегмента противоположной конечности: если имеется их значимое поражение, то доступ меняется с трансфеморального на подмышечный, плечевой или транслюмбальный. Необходимо получать контрастирование артерий нижней конечности вплоть до артерий стопы. Для облегчения этой задачи используется методика фармакоангиографии, заключающаяся во введении вазоактивных препаратов через катетер в сосудистое русло пораженной конечности.
|
|
|
Исследование микрогемодинамики пораженной конечности:
1. транскутанная оксиметрия (ТcрO2),
2. лазерная флоуметрия (ЛДФ),
3. видеокапилляроскопия,
4. сиинтиграфия пораженной конечности с Таллием 201.
Самым распространенным способом оценки микроциркуляции пораженной конечности является транскутанная оксиметрия (ТсрO2). Чаще всего она проводится в первом межпальцевом промежутке, хотя возможны любые другие точки, например, на уровне предполагаемой ампутации. Нормальным значением Тср02 считается 50-60 мм рт. ст., пограничным - 30±10 мм рт. ст.. Ниже этого уровня трофические язвы не заживают самостоятельно и требуют либо консервативной терапии либо реконструктивной операции. При напряжении кислорода выше 40 мм рт. ст. можно ожидать самостоятельной репарации тканей. Тем не менее, у пациентов с перемежающейся хромотой также могут быть низкие значения транскутанного напряжения кислорода.
Исследование местного статуса трофической язвы:
1. рентгенография стопы в двух. проекциях,
2. при трофических, язвах, необходимо проводить посевы из зоны некроза с определением чувствительности к антибактериальным препаратам.
Рентгенологическое исследование стопы позволяет выявить зоны деструкции кости или остеомиелита и оценить жизнеспособность костной ткани.
Посев из зоны трофической язвы желательно проводить неоднократно и послеоперационное лечение корректировать в зависимости от микробной флоры и ее чувствительности. При необходимости возможна биопсия из язвы с морфологическим исследованием биоптата.
Исследование общего состояния пациента:
1. Функция сердца:
a. ЭКГв покое и с нагрузкой (чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС)),
b. ЭХО-КГ в покое и с нагрузкой;
2. ЭГДС,
3. Функция почек:
a. УЗИ почек,
b. общий анализ мочи,
c. анализ мочи по Зимницкому,
d. уровень креатинина,
e. следующее анализы выполняются при отклонениях, от нормы предыдущих исследований:
i. анализ мочи по Нечипоренко,
ii. проба Реберга
4. Дыхательная функция
a. рентгенография органов грудной клетки,
b. спирометрия
5. Лабораторные тесты
a. обший анализ крови,
b. уровень глюкозы,
c. липидный профиль,
d. уровень трансаминаз,
e. агрегация тромбоцитов,
f. коагулограмма.
Тредмил тест или велоэргометрический тест у пациентов с критической ишемией невыполнимы в связи с резким ограничением проходимой дистанции, поэтому предложена методика ЧПЭС, позволяющая выявить пациентов высокого и крайне высокого операционного риска. Целесообразно больным с крайне высоким риском выполнять коронаро графию и решать вопрос о коронароплас-тике или аорто коронарном шунтировании (см. рекомендацию 25). Лучший способ для диапгостики скрытой ишемической болезни сердца - стресс ЭХО-КГ.
Выявление поражений других артериальных бассейна»:
1. дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий,
2. УЗИ брюшной аорты,
3. дуплексное сканирование ветвей брюшной аорты.
Как уже говорилось выше, у пациентов с критической ишемией могут поражаться сонные, подключичные артерии, брахиоцефальный ствол, поэтому при выявлении гемодинамически значимого стеноза внутренней сонной артерии (больше 60%) следует рассмотреть вопрос о первичном выполнении каротидной эндартерэктомии У больных с критической ишемией возможно расширение брюшной аорты, при УЗИ нужно измерять ее максимальный наружный диаметр. Эмболия из полости аневризмы может послужить непосредственной причиной появления симптоматики ишемии нижних конечностей. Наконец, нередки сочетанные поражения артерий нижних конечностей и почечных артерий или других висцеральных ветвей.
Дополнительные исследования у пациентов с облитерирующим тромбангиитом:
1. уровень С-реактивного белка,
2. показатели клеточного и гуморального иммунитета.
Перечисленные выше исследования позволяют выявить наличие воспалительного процесса у пациента и определить показания к проведению противовоспалительной терапии.
Общие принципы лечения
|
|
|
