Невроз навязчивых состояний 21 глава

Рассматривая психотерапию как реконструкцию процесса решения, можно выделить в ней как бы три поля: поле сознательных функциональных структур, поле автоматизированных функциональных структур и поле подавленных функциональных структур.

При каждом сознательном решении появляется момент неуверенности, связанный с выбором между двумя потенциальными, но противоположными функциональными структурами. Обе относятся к потенциальным структурам; с момента выбора одна из них принимается, а вторая отбрасывается.

Отброшенное решение в течение определенного времени остается в сознании и нередко составляет источник беспокойства. Это решение может оцениваться положительно и тогда больной жалеет, что не поступил именно таким образом, не выбрал то, что отбросил. Иногда это решение может оказаться плохим и тогда больной сам обвиняет себя, что мог подумать о чем-то неправильном и недостойном. Решение является моментом, в котором из двух возможностей одна реализуется в форме определенной активности, а другая остается внутри, в результате чего оценивается как более собственная и близкая, чем та, которая стала частичкой окружающего мира в результате ее осуществления. Беседа с врачом дает больному, возможность высказаться об этой отброшенной возможности. Рассказ можно рассматривать как определенную форму активности, благодаря которой все скрывающееся внутри выливается наружу. Таким образом, уменьшается раздвоение между внутренним и наружным, между переживаемым и исполняемым.

Иным образом представляется ситуация в случае автоматизированных функциональных структур. Человек не отдает себе отчета в моменте принятия решения. В результате частого повторения процесс решения происходит вне сознания. Тем не менее, эти решения могут иметь невротическое действие как в случае закрепленных негативных эмоциональных настроений ("закоренелые чувства"). Когда при психотерапии больной осознает процесс принятия определенного решения, что именно тот, а не иной способ переживания имеет место, тогда, поддерживая соответствующее решение в сознании, легче может им управлять и изменять, чем в случаях его автоматизации и нахождения его вне сознания. Неврозы, вызванные последствиями фальшивого и закрепленного решения, как бы заменяются в процессе психотерапии неврозом самого решения, необходимостью борьбы с функциональной структурой, укрепленной и автоматизированной, и замещения ее новой и лучшей в том смысле что она не дает невротических последствий.

Третье поле действия относится к подавленным структурам. По Фрейду психоаналитики правильно оценивают подавленные структуры, находящиеся вне сознания, как боле динамические в своем действии, чем сознательные. В ясном поле сознания существует всегда определенный критицизм по отношению к переживаемому, а поэтому существует возможность выбора. В темном поле сознания этот элемент отсутствует, человек охвачен тем, что происходит и чего полностью нельзя себе представить. Здесь нет возможности выбора, человек делается рабом подсознательных функциональных структур.

Экспериментальным путем силу функциональных подсознательных структур можно показать на постгипнотических приказах или же при применении под-пороговых раздражителей. В первом случае приказ гипнотезера, данный в гипнотическом трансе, исполняется уже после возвращения в полное сознание, причем исполнитель приказа не отдает себе отчета в том, что исполняет чье-то приказание и уверен, что данная активность производится по собственному желанию. Во втором случае, подпороговые раздражители, несмотря на то, что не доходят в сознание, влияют на формирование решения (например, рекламы, показываемые на телевизионных экранах в течение более короткого времени, чем это необходимо для сознательной перцепции, сильнее влияют на реализацию, чем обычные рекламные средства).

Подавление справедливо считается патологическим защитным механизмом. Хотя сознание и освобождается от травматического переживания, которое угрожает правильному функционированию, однако одновременно то же переживание в темном поле подсознательного процесса приобретает более сильное значение. Поскольку ему нельзя сознательно противодействовать, его невротическое действие значительно сильнее. Основным терапевтическим моментом классического психоанализа является осознание подавляемого в сознательной деятельности.

 

// Автономия больного

 

Каждый врач стремится улучшить состояние здоровья больного. Это стремление проявляет и каждый психотерапевт. Однако это действие не может быть слишком прямолинейным. Хотя предложенная форма активности становится часто собственной формой (в этом и состоит процесс интернализации, столь необходимый в воспитании), однако психотерапию нельзя рассматривать как воспитательный метод. Существенная разница между психотерапией и процессом воспитания состоит в особенном учете автономии другого человека. Это положение не исходит из более гуманного подхода психиатров к больным, а из повседневной профессиональной практики, которая учит, что чем более хочется изменить другого человека, тем хуже это получается; обостряются болезненные проявления, усиливаются невротические эмоциональные состояния, нарастает сопротивление по отношению к врачу. Решение изменить поведение должно быть собственным, может быть потому, между прочим, что здесь речь идет не о внешних формах поведения, а более глубоких, закоренелых проблемах, гнездящихся в психике больного. Поэтому и проблема психотерапии представлена здесь с точки зрения принятия решения, но безусловно, это не единственная точка зрения, а психотерапию можно рассматривать и с иных позиций.

// ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ СВЯЗЬ. ГЕНЕЗ ВРАЧЕБНОЙ ФУНКЦИИ

 

Несмотря на различные мнения о сущности и форме психотерапии, среди ее авторов существует общее мнение о важности эмоциональной связи между больным и психотерапевтом. Независимо от длительности психотерапевтического процесса, с регулярными встречами с больным или временными, случайными контактами, сила эмоциональной связи имеет решающее значение в ее эффективности. Этот эмоциональный элемент существует в каждой связи врача с больным, но в психотерапии он составляет сущность лечения.

Чтобы понять важность этой связи, необходимо осознать генез специфического контакта двоих людей - врача и больного. Среди многих форм межчеловеческих отношений эта связь наиболее старая. В более простой форме врачебная функция исполняется родителями, особенно матерью. Матери занимаются детьми и, по возможности, лечат их. Этот тип "врача" - матери или отца - можно встретить и в животном мире.

По мере образования больших общественных групп врачебная функция переходит с родителей на чужих людей. В первобытных формах общественной жизни вождь соединял в себе функции врача и жреца. Он защищал членов группы перед смертью и неизвестностью. Однако вождю нужны были здоровые люди и вскоре функция вождя отделилась от функции жреца и врача. Со временем и последняя разделилась на две отдельные, из которых одна занималась телесным, а другая психическим здоровьем. В человеке нельзя отделить психическое от соматического и поэтому в функции врача осталась забота о психическом состоянии больного.

 

// Доверие

 

Исторический взгляд на формирование роли врача позволяет понять может быть наиболее существенный элемент, а именно, доверие. Вождь должен пользоваться доверием, ему должны верить, иначе его руководство только фикция, опирающаяся на традиции или силу. Вождь особенно нужен в тех моментах, когда тратится вера в самого себя, в ситуации угрозы и опасности. Тогда вера в близко стоящего человека, могущего защитить, посоветовать, действует мобилизирующим образом; человек пересиливает себя и идет вслед за вождем. Вождь репрезентирует интеграционные силы, которые отсутствуют в данной ситуации у его единомышленников. Вера в кого-то сильного, кто может сделать больше, позволяет найти в себе и проявить на деле свои собственные скрытые возможности в особенно трудных жизненных ситуациях. В этом смысле слова "вера творит чудеса", открывает возможности успеха, хотя не всегда это "доверенное лицо" заслуживает на действительное доверие.

Вождь притягивает существующие в человеке, придавленные внутренней и внешней ситуацией, интеграционные тенденции. Человек, обретший веру, выходит из внутреннего хаоса; к нему возвращаются порядок и возможность планирования будущего. Вера единомышленников действует в свою очередь интегрирующим образом на вождя, придает ему уверенность в себе и принуждает его к ясному формулированию планов. Между вождем и его сподвижниками появляется заколдованный круг взаимной потребности: вождь не может обойтись без соратников, а они - без вождя.

Вождь, жрец, врач занимаются различными проблемами и в связи с этим действуют каждый на своем поприще. Для первого полем действия является общественная и политическая жизнь, для второго - контакт с неизвестным, а для третьего - контакт с болезнью и смертью. Каждый из них должен предохранить своего "верующего в него" от определенной опасности: вождь - от опасности общественной и политической жизни, жрец - от опасности столкновения с тайной бытия, а врач - перед болезнью и смертью. Каждый из них стоит выше своих приверженцев, они знают и умеют больше их, а прежде всего они представляют людей, на которых можно опереться.

 

// Проекция

 

В эмоциональных связях, которые появляются между врачом и пациентом, "отцовский" элемент, вероятно, имеет самое большое значение. На его почве появляются иные эмоциональные связи, которые уже специфичны для психотерапевтического процесса. Психотерапевтический процесс становится анализом своей жизни, анализом в поперечном сечении, т.е. актуальных переживаний, и в ее продольном сечении, т.е. истории жизни до актуального момента, а также и проекции в будущее. Такой анализ одновременно служит и диагностическим процессом. Процесс изучения самого себя не происходит без эмоциональных переживаний. Он влечет за собой ряд как бы эмоциональных разрядов, связанных с переживанием актуальных или давних ситуаций. Эти разряды должны находить отзвук. Отсюда и берется явление перенесения. Больной передает свои чувства психотерапевту. Эмоциональные процессы, которые в действительной жизни не были до конца разыграны или актуально разыгрываются, здесь могут быть наново пережиты и приведены до конца.

Психотерапевту можно высказать все, что лежит на сердце: злость на супруга, шефа, можно пережить чувство любви к матери или отцу, которого слишком мало было в нашей жизни, искать оправдания для своего отрицательного жизненного баланса или удовлетворения необходимости любить. В зависимости от чувств, актуально переживаемых больным, психотерапевт становится для него заместителем, т.е. тем человеком, который отображает действительный образ в его жизни. Этот своеобразный манекен действительного человека облегчает разыгрывание чувств, которые в прошлом или настоящем времени сделались очагом комплекса. Рассматривание психотерапевта, как замещающего лица, возможно благодаря его "отцовской", акцептирующей роли, создающей чувство безопасности. На психотерапевтических сеансах психотерапевт говорит немного, больной не знает его личной жизни, он встречается с ним только на психотерапевтических собраниях. Психотерапевт представляет собой довольно неопределенную личность, которой легче обрисовать людей своей жизни, чем человеку с определенным лицом.

Психотерапевт должен ориентироваться в том, кем он, представляется больному в данном моменте. Это нелегкое задание, поскольку неоднократно появляется конденсация сведений о важных личностях, играющих определенную роль в частной жизни больного. Образ отца может соединяться с образом любимого человека или идеала в сексуальной жизни; в отношении к матери может отражаться отношение ко всем женщинам, а в отношении к отцу - проблема отношения к авторитету, соперничеству и т.д. Сложность эмоциональной проекции может быть различной, а психотерапевт должен уметь эту проекцию воспринять и постараться ее упорядочить. Установление порядка очень существенно не только для изучения психики больного, но и для психотерапевтического процесса. Психотерапевт не представляет больному свой способ приведения в порядок его эмоционального "материала", тем не менее, этот порядок каким-то образом передается больному. Возможно, что в этом случае действует внутреннее состояние больного, его сознание акцептации и понимания врачом.

 

// Акцептация

 

Момент акцептации весьма существенен в упорядочивании эмоциональной жизни больного. Человек, чувствующий себя акцептированным, упрочивает свой автопортрет, а его негативные чувства по отношению к самому себе становятся более слабыми. Это, в свою очередь, уменьшает силу негативных эмоций по отношению к окружающим, по правилу однородности эмоционального колорита. Граница между внешней и внутренней средой, если говорить об эмоциональных проблемах, неострая, а колорит по обеим сторонам похожий. Когда чувствуется внутренняя темнота, она же доминирует и около нас, а когда все ясно и светло на душе, то и мир кажется прекрасным. Собственный образ отражает эмоциональный колорит, ввиду более легкой оценки различных эмоций и настроений. Легче всего поправить эмоциональный колорит, поправляя автопортрет. В этом состоит метод выявления у кого-то позитивных эмоций по отношению к самому себе. Улучшение самочувствия, полученное при удачно сказанном комплименте, может изменить негативное эмоциональное настроение на позитивное. Стремление к успеху в значительной степени обусловлено желанием улучшить собственное самочувствие. Благодаря успеху автопортрет проясняется, что положительно влияет на эмоциональный колорит внутреннего и внешнего мира.

При психотерапии, конечно, не произносятся комплименты в адрес больного, не облегчаются его жизненные трудности, но создается общий климат, способствующий акцептированию самого себя. А если, благодаря этому, поправится его самочувствие, то автоматически изменится отношение больного к окружающему миру. Уменьшение негативных эмоций обуславливает более рациональный анализ собственных эмоциональных реакций и их упорядочивание.

 

// Осознание

 

Таким образом, больной начинает относиться к себе с определенным критицизмом, понемногу начинает понимать собственные эмоциональные реакции, травмы и комплексы, становится психиатром для самого себя. Иногда настоящий психиатр должен этому самодеятельному психиатру помочь, помня, однако о том, что в психиатрии осознание возможно только путем переживания данного явления. Никакие объяснения не помогут больному понять собственные переживания, если не попадут на соответственную почву, т.е. если они не представляют собственных объяснений. Больной должен сам прийти к ним, а психиатр помогает ему облечь их в определенные слова. Неизвестно, в какой степени дельфийское "gnothi seauton" ("узнай самого себя") помогает человеку в его жизненных трудностях. Безусловно, он расширяет ясное поле сознания; благодаря упорядочиванию и определенному рационализированию чувства утрачивают свою прежнюю динамику, которая становится значительно большей в темноте неизвестного.

С другой стороны, по-видимому, невозможно все перенести в ясное поле сознания. Попросту объем сознания ограничен и чтобы сознательные процессы могли протекать правильно, подготовительные процессы должны проходить ниже порога сознания. Если бы человек осознал все проявления своей активности, которые сопутствуют таким функциям, как чтение, письмо, то никогда бы не смог ничего написать ни прочесть, поскольку его сознание было бы наполнено функциями, связанными с самым актом чтения и письма, не оставляя места на содержание. Или другой пример: если кто-то, здороваясь со знакомым, осознал в полной мере историю их взаимоотношений, все милые и неприятные их аспекты, то тогда вместо сердечного протягивания руки, раз бы ее опускал, а раз протягивал, не в силах принять последнее решение. Функциональные структуры, связанные как с актом письма, так и актом приветствия, закреплены в центральной нервной системе. В сознание проникает только последний результат длинной цепи процессов, которые обусловили последнюю форму поведения.

При неврастенических комплексах, а еще более при шизофрении, видно, что делается при расширении поля сознания, когда определенные функциональные структуры, которые нормально должны находиться ниже порога сознания, проникают в него. При неврастенических симптомокомплексах малейшая активность становится трудной и мучительной, так как нарушается автоматизация. В сознание проникают отдельные элементы, которые в нормальных условиях погашаются. Больной слышит различные шорохи и шумы, которые при хорошем состоянии здоровья не проникали в его сознание, задумывается над способом проведения простых действий, который когда-то выполнял автоматически. При шизофрении открываются нормально скрытые эмоциональные механизмы. Если я кому-то протягиваю руку, то в мое сознание не проникают сразу же все воспоминания, связанные с этим человеком; этот акт представляет исходный пункт этих переживаний. У больного же шизофренией обнажается целый сложный механизм эмоционального состояния, поэтому он протягивает и прячет руку, улыбается и смотрит с ненавистью.

Расширение поля сознания увеличивает неуверенность и колебание, а таким образом реализуется картезианское "cogito ergo sum" (слово "cogito" содержит в себе этот элемент колебания и неуверенности). Только в сознании существует возможность свободного выбора, а поэтому сомнения и неуверенности. Выбор между противоположными функциональными структурами, как уже неоднократно указывалось, является основной чертой всей нервной системы, но только сознательный выбор воспринимается как акт воли. Все иные решения, происходящие ниже порога сознания, вообще не воспринимаются или же воспринимаются как реакции, остающиеся без активного влияния. Таким образом, протекают наши вегетативные, автоматизированные функции, эмоциональное состояние, настроение. В процессе психотерапии порог сознания для эмоциональных переживаний снижается уже в результате того, что они являются главной темой высказывания пациента. На них концентрируется его внимание, он старается их проанализировать, прийти к их генезу. Это осознание своих собственных эмоциональных состояний ослабляет их динамику, одновременно давая определенную возможность управления ими.

 

// Katharsis - очищение

 

Факт, что психотерапия не носит характера обычной интеракции двоих людей, во время которой акция одного встречается сразу же с реакцией другого, облегчает больному высказывание скопившихся в нем чувств. В психотерапии, как и психиатрическом исследовании, функция врача определяется функцией реципиента. Если больной чувствует, что прием позитивен для него, то ему легче сказать все накипевшее, чем в тех случаях, когда больной должен считаться с реакцией иного человека. Психиатр играет как бы роль свободного, но гостеприимного пространства, в котором можно очиститься. Нормально окружающее пространство оказывает определенное сопротивление нашей активности. Наша акция встречается с его реакцией, которая в свою очередь, модифицирует " нашу активность. Это отсутствие сопротивления со стороны психотерапевта способствует более искреннему поведению больного, его высказывания могут принять форму свободных ассоциаций, а его эмоциональные реакции будут менее подавленными. В процессе эффективной психотерапии больной часто переживает чувство очищения, как бы нового рождения, все злое смывается с него. Это важный эффект психотерапевтического процесса, для больного может быть даже драматическим переживанием, прозрением, реконструкцией и т.п. Появление таких симптомов указывает на то, что больной прервал невротический круг и может встать на путь своей индивидуальной эволюции. Чтобы прийти к такому "очищению" (katharsis), необходимо создать соответственную атмосферу психотерапевтических контактов. Уменьшение напряжения - один из важных ее факторов.

 

// НЕСКОЛЬКО ТЕХНИЧЕСКИХ ЗАМЕЧАНИЙ

 

Фрейд первый обратил внимание на важность уменьшения напряжения в психотерапии. Он требовал, чтобы пациент во время беседы с врачом находился в лежачем положении, которое способствует разрядке напряжения, свободе мыслей в форме свободных ассоциаций, как это бывает перед засыпанием. Метод свободных ассоциаций был, как известно, сущностью психоаналитического метода. Он заменил первичный, применяемый Фрейдом, гипнотический транс.

Психотерапевт садится в головах пациента, так чтобы он не видел его, и таким образом больной не видит мимики психотерапевта, т.е. существенного и специфического контакта между людьми. Инородность психотерапевтического контакта определяется уже в самой позиции партнеров контакта: один из них лежит, второй сидит. Лежачая позиция, возможно, способствует свободным ассоциациям, однако это беззащитная позиция. Сидящий человек располагает большими возможностями действия. Нельзя забывать, что Фрейд, перед тем как заняться психиатрическими вопросами, был хорошим неврологом. При неврологическом исследовании лежачая позиция составляет исходную и при ней легче начать неврологическое наблюдение. Неврологическая обсервация необыкновенно точна, а каждый признак - важен. Из этих признаков, для несведущего часто малозначительных и незаметных, строится гипотеза относительно повреждения структуры нервной системы. Фрейд, вероятно, сохранил свой неврологический imprinting в исследованиях психически больных. Он старался проводить наблюдения, подобные неврологическим; каждый мелкий факт играл свою роль. Иногда мелкие детали, как например ошибочные действия, проливали новый свет на больного. Сновидения, которые обычно быстро вытесняются из памяти событиями повседневной жизни, в атмосфере уменьшенного напряжения и невозможности активного действия (лежачая позиция) приобретают особенное значение. Граница между сном и явью в этой специфической ситуации начинает стираться.

Отсутствие активности способствует самосозерцанию. Если больной верит врачу, то полученные наблюдения, обычно хаотические, не связанные в логическую структуру.он выбрасывает из себя, сбрасывает маску, как правило необходимую в обычной интеракции с другим человеком. Таким способом расширяется поле наблюдения, пациент обнажается как при неврологическом обследовании в буквальном смысле слова, а благодаря этому детали, невидимые в обычных условиях (когда больной "одет" в буквальном и переносном смысле слова), становятся видимыми.

Психотерапевт, в первичном понимании Фрейда, как и невролог занимал наблюдательную позицию. Из отмеченных симптомов создавал концепцию о возможном повреждении структуры психики. Вскоре сам Фрейд убедился, что при психотерапии нельзя сохранить нейтральную позицию наблюдателя, а самым важным в этом процессе является эмоциональная связь врача и пациента.

Стакк Сулливан определил отношение психотерапевта к пациенту как "участвующего наблюдателя" (participant observer), исходя из факта, что наблюдение без нарушений течения явления остается только фикцией. Он отошел от классической лежачей позиции больного, считая ее позицией неравноправия. Психотерапевт в такой ситуации находится "над больным", а больной при нем беззащитен. Сулливан считал, что оба партнера психотерапевтического контакта должны рассматриваться с равной позиции и это равноправие должно быть во всем, а прежде всего в занимаемой позиции при исследовании. Оба партнера сидят немного боком, не совсем напротив себя. Эта позиция наиболее натуральна и с этой точки зрения, вероятно, лучше от лежачей позиции.

В учебниках и статьях на тему психотерапии много места отводится технической стороне вопроса: как начать беседу, как и когда окончить психотерапию, можно ли проводить соматическое обследование, как управлять явлениями перенесения, как уменьшить сопротивление пациента и т.д. Не поможет и самая лучшая техника, если психиатр не может быть самим собой. Естественность является основным условием психотерапии. Психически больной, как уже многократно указывалось в этой работе, безошибочно чувствует каждую искусственность ситуации.

Многие психотерапевты считают, что психотерапия исключает всякие методы соматического исследования и лечения, т.е. врач, проводящий психотерапию, не может соматически обследовать больного, ни прописывать ему лекарств. Если психотерапевт - врач, то,несомненно, он должен остаться врачом, и не ограничивать свою активность только одним аспектом жизни больного, т.е. его психической жизнью. Врач - психотерапевт всегда должен помнить о психофизическом единстве, столь важном в медицине.

Больной хочет лечиться. Понятие лечения в глазах общества, особенно польского, связано с физикальным исследованием и прописью лекарств. Нередко случается, что больной, которому было посвящено много часов, жалуется, что вообще не был обследован, ни лечен, поскольку врач не провел соматического обследования и не прописал ему лекарства. Невротические симптомы часто бывают предвестниками соматических болезней, нередко серьезных. Тщательный осмотр больного дает уверенность врачу и возможность исключения соматической болезни, подтверждения диагноза невроза, а не псевдоневроза. Безусловно, можно основываться на результатах исследования иных, возможно более опытных специалистов, но не повредит никому, если врач-психотерапевт еще раз обследует больного.

Нельзя отказываться от богатого арсенала лекарств, которыми в настоящее время располагает фармакология, - лекарств, уменьшающих напряжение, улучшающих настроение, редуцирующих вегетативные нарушения и связанные с ними болевые ощущения, только потому, чтобы психотерапевтический метод не был "заражен" иными лечебными методами. В таком положении вещей можно усмотреть слишком большое доверие к собственному методу лечения. Лечение в психиатрии складывается из многих факторов, которые умещаются в тех же плоскостях, что и психиатрическая диагностика, а, следовательно, в биологической, психологической и социологической. Целебные методы должны применяться сопряженным путем.

 

 

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

// ОЦЕНКА ЛЕКАРСТВА

 

Примерно с середины текущего столетия психофармакотерапия переживает период бурного развития. Фармацевтическая промышленность концентрируется на продукции психотропных препаратов, которые наряду с антибиотиками составляют самый богатый источник ее доходов. Каждый год на рынок выбрасывается несколько сотен новых психотерапевтических средств. Даже специалист не в состоянии ознакомиться с их названиями, не говоря уж о их действии. Все время печатаются многочисленные работы, посвященные эффективности действия отдельных препаратов. Эти работы в капиталистических государствах неоднократно финансируются фармацевтическими фирмами, что вероятно, влияет, если и не на сознательную, то подсознательную мотивировку в интерпретации результатов. В них применяются различные научные методы, вроде контрольных групп, а именно введение плацебо (нейтрального лекарства) с идентичным, что и исследуемый препарат вкусом и запахом, статистический анализ результатов и т.д. Несмотря на эти методы ежедневные наблюдения не всегда подтверждают научные выводы оценки лекарства. Препараты с очень высокими научными оценками их эффективности оказываются заурядными или попросту вредными.

Оценка эффективности какой-либо формы лечения в психиатрии очень сложна ввиду присутствия многочисленных факторов, влияющих положительно или отрицательно на психическое состояние больного. Наблюдения над причинными связями требуют образования изолированных систем, т.е. таких, в которых только один фактор действует на определенную систему, а действие иных факторов исключается или хорошо известно. Применение такой модели в психиатрических исследованиях невозможно. Нельзя исключить разнородных факторов, действующих на человека, а их действие в большинстве своем так же неизвестно, как и действие исследуемого фактора.

Разногласия, неоднократно встречаемые между научной и практической оценками врачей и больных, возможно, исходят, хотя бы в определенной степени, из непригодности указанной модели при психиатрических исследованиях. Как правило, новый психотропный препарат вскоре оценивается большинством врачей практиков. Эта оценка создается на основании клинических наблюдений над больными, которым вводится определенный препарат, и хотя эти наблюдения не исполняют требуемых научных критериев, но зато они целостны, учитывают различные факторы, действующие на больного. Таким образом, врач практик на основании собственного опыта в каждом случае может рассмотреть действие дополнительного фактора, каким является лекарство и, на основании обсерваций определенной группы больных может самостоятельно оценить эффективность препарата. Конечно, этот старый и ненаучный метод оценки эффективности препарата не свободен от различного рода иррациональных предубеждений или энтузиазмов, интуиционных оценок и т.д. В сумме, однако, этот метод более достоверный, чем так наз. научные методы.

Встречаются больные, которые в течение долгого времени принимают различные фармакологические средства, что при современной наркомании лекарствами нередкое явление. В таких случаях необходимо ограничить или вообще на определенное время прервать их применение, а ограничиться только психотерапевтическим или социотерапевтическим действием.

Подводя итог замечаниям о психотерапии, можно сказать, что она составляет интегральную часть отношения врач - больной, что каждый врач, встречающийся с больным, а особенно психиатр, должен быть психотерапевтом, что в психиатрии нельзя диагностический процесс отделить от психотерапевтического. Существуют различные методы психотерапии, однако самый важный из них - это соответственное отношение врача к больному.

⇐ Предыдущая14151617181920212223Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: