Местные изменения при ожогах

ЗАНЯТИЕ 5. «ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОРАЖЕННЫМ ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ НА ВЗРЫВО- И ПОЖАРООПАСНЫХ ОБЪЕКТАХ.

 

 

1. Характеристика чрезвычайных ситуаций взрыво- и пожароопасного характера. (доводится на лекции)

 

Объекты, на которых производятся, хранятся, транспортируются взрывоопасные продукты, называются взрыво- и пожароопасными объектами. К ним относятся также железнодорожный и трубопроводный транспорт.

Взрывы на промышленных предприятиях обычно сопровождаются обрушениями производственных помещений, утечкой ядовитых веществ.

Последствия производственных аварий, вызванных взрывом, по своему характеру аналогичны последствиям взрывов боеприпасов. Наиболее часто наблюдаются взрывы котлов, аппаратов, продукции и полуфабрикатов на химических предприятиях, паров бензина на нефтеперерабатывающих заводах, муки на мельничных комбинатах, пыли на зерновых элеваторах и др.

Взрывная ударная волна при производственных авариях и на транспорте может вызвать большие людские потери и разрушения сооружений. Размеры зон поражения возрастают с увеличением мощности взрыва. Степень и характер разрушения зданий и сооружений определяется избыточным давлением во фронте ударной волны.

Пожары на промышленных предприятиях, нефтепромыслах, в городах и других населенных пунктах особенно опасны тем, что в отличие от стихийных пожаров, окислителем здесь, кроме кислорода, могут быть химические соединения, содержащие кислород (селитры, перхлораты, порох, термит, целлулоид и др.) и отдельные химические элементы (фосфор, бром, хлор и др.).

К взрыво- и пожароопасным веществам относится целый ряд топлив, в основном углеводородов (ацетилен, бутан, метан, пропан, этан, этилен).

Пожары в зданиях и сооружениях характеризуются быстрым повышением температуры, задымлением помещений, распространением огня скрытыми путями.

Основными причинами, определяющими число людских потерь, являются:

- масштабы пожара,

- вид взрывного устройства и мощность взрыва,

- характер и плотность застройки населенных пунктов,

- огнестойкость зданий и сооружений,

- метеоусловия (скорость ветра, осадки и т.д.),

- время суток,

- плотность населения в зоне действия поражающих факторов.

Особенно массовыми потери могут быть в местах скопления людей в закрытых помещениях (вагоны электропоездов и метро, театры, концертные залы, гостиницы, общежития и др.).

При взрывах и пожарах в замкнутом пространстве (шахты, гостиницы и т.п.) почти у всех находящихся там людей возможны ожоги. У половины из них ожоги составят 20–60% поверхности тела, при этом у 25% пораженных термические ожоги кожи могут сочетаться с ожогами верхних дыхательных путей и у 12% – с механическими повреждениями.

В результате воздействия поражающих факторов среди пораженных в ЧС на взрыво- и пожароопасных объектах возможны следующие поражения:

- ранения различной локализации и характера,

− термические поражения: ожоги кожи, глаз, дыхательных путей;

− баротравма легких, органов слуха, желудочно-кишечного тракта, сочетанные механоакустические травмы, причиненные генерированной воздушной ударной волной многократно отраженной от стен, потолка и пола в сочетании с шумами высокой интенсивности;

− отравление продуктами горения;

− синдром длительного сдавливания при обрушении конструкций.

При воздействии взрывной волны происходит разрушение мягких частей тела или разрушение (отрыв) сегментов конечностей. Раневой процесс при этом имеет ряд особенностей: острая массивная кровопотеря и шок, ушибы легких и сердца, сочетанный характер ранений, травматический эндотоксикоз, комбинированный характер воздействия поражающих факторов.

Перечисленные факторы могут взаимодействовать между собой, усугубляют друг друга с формированием порочного патологического круга (феномен взаимного отягощения), что значительно увеличивает общую тяжесть поражений.

Взрывные повреждения сопровождаются кровопотерей различной степени тяжести (наружное и внутреннее кровотечение). Наиболее тяжелая кровопотеря наблюдается у пораженных с проникающими ранениями груди, живота, торакоабдоминальными ранениями, при отрывах сегментов конечностей, повреждениях магистральных сосудов и множественных переломах костей таза.

Взрывные поражения сопровождаются различными психическими расстройствами в виде реактивных состояний – невротическими реакциями или реактивными психозами (кратковременными или затяжными).

 

Ожоговая травма

 

При термическом ожоге в первую очередь поражаются кожа и слизистые оболочки. Вместе с тем следует различать местные и общие изменения при ожогах.

Местные изменения при ожогах

Местные изменения характеризуются глубиной и площадью поражения.

Для оценки глубины поражения обычно пользуются классификацией ожогов, которая предусматривает 4 степени поражения:

I степень — эритема, поражение в пределах эпидермиса.

II степень — отслойка эпидермиса.

III степень — поражение дермы:

ША степень— с частичным сохранением эпителиальных элементов кожи;

ШБ степень — с полным поражением эпителиальных элементов кожи.

IV степень — поражение кожи с подлежащими тканями (клетчатка, фасция и т. д.) до тотального обугливания.

При I—II степени ожога некроза тканей нет. Морфологические изменения при этом не отличаются от картины асептического воспаления с парезом капилляров, повышением проницаемости их стенок, отеком зоны поражения.

Поражение III—IV степени сопровождается гибелью тканей, или некрозом. Существенное отличие ША степени ожога от ШБ— IV степеней состоит в том, что при последних погибают все эпителиальные элементы кожи, и эпителизация с дна раны в этих случаях невозможна. Поэтому никогда не происходит самостоятельного заживления (без кожной пластики) без образования рубца.

При повреждении ША степени частично сохранен ростковый слой кожи. Неповрежденными оказываются и эпителиальные придатки кожи: протоки потовых, сальных желез, волосяные фолликулы, которые в дальнейшем также являются источником островковой эпителизации. Иными словами, ожоги ША степени эпителизируются со дна раны, и может произойти самостоятельное заживление без образования рубца.

В прогностическом плане по способности самостоятельного полноценного заживления все ожоги делят на две группы: поверхностные (I—ША степени) и глубокие (ШБ—IV степени).

При поверхностных ожогах может произойти самостоятельное (без операции) полноценное заживление, т.е. без образования рубца. При глубоких ожогах не происходит полноценного самостоятельного заживления: без кожной пластики образуется более или менее грубый рубец.

 

Тяжесть повреждения определяется не только глубиной, но и площадью, и локализацией ожога.

Среди множества методов определения площади поражения в неблагоприятных условиях катастрофы более всего подходят метод ладони и правило девяток.

Правило девяток состоит в том, что относительная площадь отдельных участков тела примерно равна величине, кратной девяти. Согласно этому правилу, площадь головы и шеи примерно равна 9%, руки — 9%, передней, как и задней поверхности туловища — 2 раза по 9%, ноги — 2 раза по 9%. Правило девяток как самостоятельный метод более всего подходит для определения площади ограниченных сливных поражений: вся рука, голень и стопа и т. д.

Метод ладони предусматривает, что площадь ладони взрослого пациента составляет около 1% всей площади его тела. Самостоятельно метод ладони используется при определении небольших участков поражения и субтотальных ожогах. В последнем случае определяют площадь неповрежденных участков в процентах и вычитают эти цифры из 100.

Ожог дыхательных путей (ОДП) оказывает такое же воздействие, как глубокий ожог кожи площадью 10 — 15%. Факторы, способствующие ОДП: замкнутые пространства, утрата сознания и его длительность, локализация ожога (лицо, шея, передняя поверхность грудной клетки). Клинические признаки ОДП: обгорание волос носовых ходов, следы копоти на задней поверхности глотки, осиплость голоса.

Ожоговая болезнь

 

Совокупность многочисленных клинических синдромов, развивающихся вследствие термического повреждения кожных покровов и подлежащих тканей, называется ожоговой болезнью, в которой различают 4 фазы (периода):

I фаза — ожоговый шок;

II фаза — острая ожоговая токсемия;

III фаза — септикотоксемия (ожоговая инфекция);

IV фаза — реконвалесценция.

Ожоговый шок. Это острое патологическое состояние, продолжающееся обычно в течение 2—3 дней.

В основе его развития, также как и травматического шока, лежит сверхсильное воздействие болевой импульсации на ЦНС, что клинически проявляется последовательным появлением эректильной и торпидной фаз. Особенностью ожогового шока является то, что тяжелые нарушения гомеостаза обусловлены термическим воздействием на обширную поверхность кожи и подлежащих тканей, усиленной потери жидкости через поврежденные кожные покровы (интенсивная плазморея).

В развитии ожогового шока характерным и доминирующим симптомом является нарушение сосудистой проницаемости и микроциркуляции. Возрастающая сосудистая проницаемость и уменьшение скорости кровотока в микрососудах приводят к снижению объема циркулирующей крови (ОЦК) и появлению наиболее постоянных симптомов ожогового шока — гемоконцентрации и олигурии.

В отличие от травматического шока, артериальное давление не может считаться адекватным критерием тяжести ожогового шока. Эта особенность объясняется выраженной гемоконцентрацией, повышенной вязкостью крови, спазмом периферических сосудов, централизацией кровообращения. Ожоговый шок может развиваться при нормальном, повышенном или пониженном артериальном давлении. Последний вариант является неблагоприятным прогностическим признаком.

Наиболее достоверные признаки ожогового шока — гемоконцентрация и олигурия вплоть до анурии. Олигурия констатируется при почасовом диурезе менее 1 мл на 1 кг массы тела пациента.

К легко выявляемым симптомам ожогового шока относятся следующие:

1. Возбужденное (эректильная) или заторможенное (торпидная фаза шока) состояние. Следует подчеркнуть, что эректильная фаза ожогового шока, в сравнении с травматическим шоком, более выраженная и продолжительная, В тяжелых случаях сознание спутано или реже — отсутствует.

2. Тахикардия, одышка, уменьшение наполнения пульса. Отмечаются жажда, чувство голода, озноб или мышечная дрожь.

3. Неповрежденная кожа бледная, холодная на ощупь.

4. Признаки гипоксии: подергивание мышц, мраморность кожи рук и ног, акроцианоз.

5. Моча насыщенная, темная, бурого или черного цвета, иногда она может приобретать запах гари. Олигурия является характерным симптомом ожогового шока.

6. Рвота, метеоризм, задержка стула как признаки атонии пищеварительного тракта.

Выявление и оценку шока по площади и глубине поражения проводят следующим образом: при поверхностном ожоге площадью 15—20% или при глубоких ожогах более 10% поверхности тела обычно развивается шок. У детей ожоговый шок может развиваться при поражении 10% и даже меньше.

Степень тяжести ожогового шока зависит от обширности ожога. При общей площади поражения до 20% развивается легкий ожоговый шок; от 20 до 40% (глубокие ожоги — не более 20%) — шок средней тяжести; при общей площади поражения 40—60% (глубокие ожоги — не более 40%) развивается тяжелый, а при более обширных повреждениях— крайне тяжелый ожоговый шок.

Острая ожоговая токсемия. При благоприятном течении ожогового шока и адекватном его лечении в течение первых 3—4 сут гемодинамика нормализуется, внутренняя плазмопотеря сменяется обильным всасыванием жидкости из тканей, что приводит к полиурии. Пациент выходит из шока.

Нормализация всасывания жидкости из тканей приводит к тому, что в кровяное русло поступают продукты распада, токсины и недоокисленные соединения. Это обусловливает начало II фазы ожоговой болезни — острой ожоговой токсемии. Она начинается со 2-3 суток, продолжается 7-8 дней и характеризуется преобладанием явлений выраженной интоксикации.

Интоксикация приводит к гипертермии, анемии, гипо- и диспротеинемии, метаболическому ацидозу. Для острой ожоговой токсемии характерны иммунологические изменения по типу аутосенсибилизации. У 25%о больных уже с 3-го дня болезни обнаруживается транзиторная бактериемия.

Септикотоксемия условно начинается с 10-х суток и характеризуется преобладанием инфекционного фактора в течении заболевания. Интоксикация, начавшаяся во II фазе, продолжается и в фазе септикотоксемии, по мере отторжения струпа усиливается плазмопотеря. Нарастают анемия, диспротеинемия. Присоединяются инфекционные осложнения. Возможна септикопиемия и развитие сепсиса. Пневмония является частым осложнением всех фаз ожоговой болезни.

Суточная потеря белка в III фазе у тяжелообожженных с учетом гнойного экссудата достигает 200 г. При содержании белка в сыворотке крови 40 г/л и менее резко снижается иммунологическая реактивность больных. Замедляются или полностью прекращаются процессы репаративной регенерации в ране. Развивается ожоговое истощение (кахексия), для которого характерны общая ареактивность, деструктивные изменения пищеварительного тракта (эрозии и язвы, приводящие к кровотечению), печени и других органов. Масса тела больного уменьшается на 20—40%.

Учитывая условное деление острой ожоговой токсемии и септикотоксемии, многие авторы объединяют их в одну общую фазу — инфекционно-токсическую и рассматривают ожоговое истощение в качестве самостоятельной фазы (периода) ожоговой болезни, а не как осложнение септикотоксемии.

Фаза реконвалесценции. Это период восстановления общих и местных изменений. Характеризуется постепенной нормализацией функций и систем организма. Нередко после обширных глубоких ожогов сохраняются стойкие изменения функций печени, почек, отмечаются рубцовые контрактуры, остеомиелит.

12	Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: