 |
Анкета-Заявление на выпуск и получение международной банковской карты ВТБ 24 (ПАО) (далее – Анкета-Заявление)
|
|
|
|
| Фамилия | ||||||
| Имя | ||||||
| Отчество (при наличии) | ||||||
| Паспорт | Серия | Номер | ||||
| Кем выдан | ||||||
| Дата выдачи | Код подразделения | |||||
| Мобильный телефон | Адрес электронной почты | _____________ @ _______ | ||||
именуемый(ая) в дальнейшем «Клиент»
| 1. Прошу Банк: | |||
(при предоставлении карты в рамках зарплатного проекта) 1.1. Выдать мне: Расчетную карту с лимитом овердрафта (далее – Расчетная карта) на условиях, изложенных в Правилах предоставления и использования банковских карт ВТБ 24 (ПАО) (далее – Правила) и Согласии на установление кредитного лимита,следующего типа:
1.2. Открыть мне банковский счет для совершения операций с использованием банковской карты (далее, соответственно, Расчетная карта, Счет) в порядке и на условиях, изложенных в Правилах предоставления и использования банковских карт ВТБ 24 (ПАО), в валюте: þ российские рубли o доллары o евро |
| 1. ИНФОРМАЦИЯ О КЛИЕНТЕ | ||||||||||||||||||||||||||||
| Фамилия, имя латинскими буквами | ||||||||||||||||||||||||||||
| Менялись ли Ваши фамилия, имя или отчество? | o да o нет, если да, укажите предыдущие ФИО и год изменения: | |||||||||||||||||||||||||||
| Фамилия: ________________ | Имя: _____________________ | Отчество: ________________ | Год изменения: _________ | |||||||||||||||||||||||||
| Фамилия: ________________ | Имя: _____________________ | Отчество: ________________ | Год изменения: _________ | |||||||||||||||||||||||||
| Пол | o муж. o жен. | Дата рождения | ||||||||||||||||||||||||||
| Гражданство | o РФ o другое _____________ | Место рождения | ||||||||||||||||||||||||||
| ИНН | ||||||||||||||||||||||||||||
| Документ, подтверждающий право на пребывание (проживание) в РФ | Наименование документа | Серия | Номер | |||||||||||||||||||||||||
| Срок действия с ________________________ по__________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||
| Номер миграционной карты | ||||||||||||||||||||||||||||
| Срок действия миграционной карты с ________________________ по__________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||
| 2. контактная информация | ||||||||||||||||||||||||||||
| Телефон по месту постоянной регистрации | Код______номер____________ | Телефон по месту фактического проживания | Код_____номер____________ | |||||||||||||||||||||||||
| Телефон по месту временной регистрации | Код______номер____________ | Рабочий телефон | Код______номер____________ | |||||||||||||||||||||||||
| Адрес постоянной регистрации | o Собственная квартира o У родственников o Соц.найм o Прочее ______________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||
| Индекс__________ Страна___________________Область (Регион)________________________________________________________ Район_____________________________________Город (населенный пункт)________________________________________________ Улица_______________________________________________Дом____Корпус_____Квартира______ | ||||||||||||||||||||||||||||
| Срок регистрации с ______________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||
| Адрес фактического проживания | o Собственная квартира o У родственников o Соц.найм o Аренда oПрочее______________ | |||||||||||||||||||||||||||
| o Совпадает с адресом регистрации o Не совпадает с адресом регистрации (укажите) | ||||||||||||||||||||||||||||
| Индекс________ Страна_________________Область (Регион)____________________________Район___________________________ Город (населенный пунт)_______________________Улица______________________________Дом____Корпус_____Квартира______ | ||||||||||||||||||||||||||||
| Срок проживания по фактическому адресу _______лет | ||||||||||||||||||||||||||||
| Адрес временной регистрации | o Совпадает с фактическим адресом o Не совпадает с фактическим адресом (укажите) | |||||||||||||||||||||||||||
| Индекс________ Страна_________________Область (Регион)____________________________Район___________________________ Город (населенный пунт)_______________________Улица______________________________Дом____Корпус_____Квартира______ | ||||||||||||||||||||||||||||
| Срок регистрации с | ____________________ | Срок окончания временной рег. | _________________ | |||||||||||||||||||||||||
| 3. сведения о семье | ||||||||||||||||||||||||||||
| Семейное положение | o Женат/Замужем o Холост/Не замужем o В разводе o Гражданский брак o Вдовец/Вдова o Повторный брак o Другое | |||||||||||||||||||||||||||
| Родственники и иждивенцыКоличество членов семьи ____ | ||||||||||||||||||||||||||||
| Степень родства | ФИО (полностью) | Дата рождения | На иждивении | |||||||||||||||||||||||||
| o да o нет | ||||||||||||||||||||||||||||
| o да o нет | ||||||||||||||||||||||||||||
| o да o нет | ||||||||||||||||||||||||||||
| o да o нет | ||||||||||||||||||||||||||||
| o да o нет | ||||||||||||||||||||||||||||
| 4. Информация о трудоустройстве | ||||||||||||||||||||||||||||
| Работа по трудовому договору/контракту | o Срочному, дата окончания: ___________ _ o Без срока (постоянная занятость) o Индивидуальный предприниматель o Частная практика o Агент на комиссионном договоре o Безработный | |||||||||||||||||||||||||||
| Тип работы | o Собственное дело o По найму | |||||||||||||||||||||||||||
| Доля в собственном деле, % | ||||||||||||||||||||||||||||
| Частная практика | o Адвокат/Юрист o Бухгалтер/Аудитор/Консультант o Нотариус o Врач/Дантист o Прочее______________ | |||||||||||||||||||||||||||
| Название компании/организации | ||||||||||||||||||||||||||||
| Адрес компании/организации | Индекс__________Страна________________ Область (Регион)____________________ Район___________________________Город (населенный пункт)___________________ Улица_________________________________________Дом_____Корпус___Офис____ | |||||||||||||||||||||||||||
| ИНН компании/организации | ||||||||||||||||||||||||||||
| Телефон компании/организации | Код ______ номер ____________ | |||||||||||||||||||||||||||
| Количество сотрудников в компании/ организации-работодателе (чел.) | o до 10 o от 11 до 50 o от 51 до 100 o от 101 до 500 o от 501 до 1000 o более 1001 | |||||||||||||||||||||||||||
| Как долго Вы работаете в компании/орг. | o Испытательный срок o 3-6 месяцев o 6-12 месяцев o более 1 года | |||||||||||||||||||||||||||
| Количество мест работы за последние 3 года | ||||||||||||||||||||||||||||
| Общий стаж работы | o до 1 года o от 1 до 3 лет o от 3 до 10 лет o более 10 лет | |||||||||||||||||||||||||||
| Занимаемая должность (позиция) | o Высший управленец/Высший чиновник o Владелец предприятия/Ген.Директор/ Гл.бухгалтер o Частная практика/ИП o Высококвалифицированный специалист o Военнослужащий o Госслужащий o Руководитель среднего звена o Специалист þ Студент (неработающий) o Пенсионер (неработающий) o Спортсмен o Управляющий /Гл.бух./директор ДО/ККО/филиала ПАО ВТБ 24 o Безработный o Работник сферы услуг/ продавец o Руководитель низшего звена o Неквалифицированный рабочий o Иное __________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||
| Вид деятельности компании/организации | o Финансы, банки, страхование o Консалтинговые услуги o Армия o Промышленность и машиностроение o Предприятия ТЭК o Транспорт o Охранная деятельность o Туризм o Образование o Медицина o Органы власти и управления o Социальная сфера o Информационные технологии/телекоммуникации o Строительство o Наука o Оптовая и розничная торговля (уточните) o Услуги (уточните) ___________________________________ o Другие отрасли (уточните) ____________________________ | |||||||||||||||||||||||||||
| 5. Информация о доходАХ | ||||||||||||||||||||||||||||
| Ежемесячные доходы | Сумма (руб.) | Тип подтверждающего документа | ||||||||||||||||||||||||||
| Доход по основному месту работы (после уплаты налогов) | o Справка 2НДФЛ o Справка по форме банка o Выписка по счету o Копия налоговой декларации o Реестр сотрудников o Выписка по счету «зарплатной карты» Банка | |||||||||||||||||||||||||||
| 6. Заявление КЛИЕНТА: | ||||||||||||||||||||||||||||
| 6.1. Я подтверждаю, что информация, предоставленная мной Банку в связи с выпуском Расчетной карты, является полной, точной и достоверной во всех отношениях. 6.2. Я ознакомлен и согласен со всеми условиями Договора о предоставлении и использовании банковских карт ВТБ 24 (ПАО) (далее – Договор), состоящего из: - Правил предоставления и использования банковских карт ВТБ 24 (ПАО), - Тарифов на обслуживание банковских карт в ВТБ 24 (ПАО), - Анкеты-Заявления на выпуск и получение вышеуказанной банковской карты ВТБ 24 (ПАО) и Расписки, надлежащим образом заполненными и подписанными Клиентом и Банком, и обязуюсь неукоснительно их соблюдать. 6.3. Банк имеет право без объяснения причины отказаться от заключения Договора. В случае принятия такого решения Банк не обязан возвращать мне настоящую Анкету-Заявление. 6.4. Я обязуюсь незамедлительно уведомлять Банк о любых изменениях в информации, предоставленной мною в Банк. | ||||||||||||||||||||||||||||
6.5. Банк имеет право производить проверку любой информации, предоставленной мной в настоящей Анкете-Заявлении, а также в связи с Договором и уполномочиваю Банк проводить любые требуемые, по мнению Банка, проверки (в частности, связываться в любой момент времени с моим работодателем для проверки и получения любой необходимой информации).
6.6. Я ознакомлен и согласен с тем, что информация об остатке и движении средств по Счету может быть предоставлена мне в соответствии с Правилами предоставления и использования банковских карт ВТБ 24 (ПАО).
Настоящее согласие предоставляется с момента подписания мной настоящей Анкеты-Заявления на срок действия Договора и может быть отозвано мной при предоставлении в Банк заявления в простой письменной форме в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.
6.7. Споры и разногласия по Договору по искам и заявлениям Банка разрешаются судебным органом системы судов общей юрисдикции Российской Федерации.
Споры и разногласия по искам и заявлениям Клиента разрешаются по правилам подсудности, установленным законодательством Российской Федерации.
| ||||||||||||||||||||||||||||
6.8. В целях получения мною изготовленной Расчетной карты прошу направить ее в подразделение Банка (заполняется сотрудником Банка):
| ||||||||||||||||||||||||||||
| Кодовое слово (например, девичья фамилия матери): (Поле включается в текст Анкеты-Заявления при оформлении карт вне рамок Договора комплексного обслуживания)
| ||||||||||||||||||||||||||||
| 7. Согласие На обработку персональных данных | ||||||||||||||||||||||||||||
| Я þ выражаю свое согласие ð не выражаю своего согласия на обработку Банком моих персональных данных (совершение любых действий с использованием средств автоматизации или без, в том числе на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, передачу (включая трансграничную), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных». Фотография моего лица, персональные данные, указанные в настоящей Анкете-Заявлении, а также полученные в течение срока действия Договора, предоставляются в целях: (1) получения карты и исполнения Договора; (2) страхования имущественных интересов Банка, связанных с возможными убытками в процессе выдачи карты, а также совершения операций с использованием карты, а равно связанных с риском его убытков, в результате неисполнения (ненадлежащего исполнения) мной договорных обязательств; (3) получения информации о Договоре; (4) урегулирования просроченной задолженности перед Банком в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения мной договорных обязательств; (5) заключения и исполнения договора уступки (или залога) прав (требований) по Договору; (6) получения информации о других продуктах и услугах Банка; (7) получения информации о продуктах и услугах группы компаний ВТБ*. В указанных целях Банк может осуществлять передачу моих персональных данных в объеме, необходимом для указанных целей, следующим лицам на основании заключенных с ними договоров: (1) страховым организациям, (2) компаниям, осуществляющим рассылку (в том числе почтовую, электронную и SMS-оповещений), организациям связи, (3) лицам, предоставляющим Банку услуги по урегулированию просроченной задолженности, (4) группе компаний ВТБ*. *Группа компаний ВТБ – информация о компаниях, входящих в группу ВТБ, размещена на официальном сайте ВТБ по адресу: www.vtb.ru. Право выбора указанных компаний/лиц предоставляется мной Банку, и дополнительного согласования со мной не требуется. Настоящее согласие предоставляется с момента подписания мной настоящей Анкеты-Заявления на весь срок моей жизни и может быть отозвано мной путем предоставления в Банк письменного заявления в соответствии с законодательством Российской Федерации. | ||||||||||||||||||||||||||||
| клиент | ||
| /Полностью Фамилия, Имя, Отчество/ Подпись __________________________Дата ____________________________ | ||
| Заполняется в случае отказа от выпуска Карты | ||
| Я, нижеподписавшийся, выражаю свой отказ от выпуска мне / получения мной Карты. ___________________________________________ ____________________ Ф.И.О. Подпись | ||
| ОТМЕТКИ БАНКА | ||
| Данная подпись в целях совершения операций с использованием банковской карты является образцом собственноручной подписи Клиента __________________________________________________________________ в соответствии с Договором, (ФИО клиента полностью) который составлен в моем присутствии. Личность Клиента, подписавшего Договор, установлена. | ||
| Код подразделения | Дата | |
| Ф.И.О. ответственного работника Банка | Подпись _________________ |
М.П.
|
|
|
|
|
|
Воспользуйтесь поиском по сайту:
©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...