Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

При динамическом наблюдении за пациентом взятие материала нужно проводить в идентичном положении тела.

ВЗЯТИЕ, УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ И ДОСТАВКИ МАТЕРИАЛА ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ БИОХИМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИИ

 

ПОДГОТОВКА ОБСЛЕДУЕМЫХ (ПАЦИЕНТОВ)

Взятие материала для биохимических исследований должно проводиться до принятия обследуемым пищи (натощак). Последний прием пищи за 12 ч до взятия, что особенно важно для таких компонентов, как липиды, глюкоза, инсулин, мочевина, мочевая кислота, неорганический фосфат, аминокислоты. Исключением из этого правила являются только ис­следования, которые проводятся при неотложных состояниях, в любое время, но с учетом этого фактора.

Время взятия с 7 до 9 ч утра при плановых исследованиях и в любое время для экстренных случаев.

Некоторые компоненты подвержены влиянию суточных колебаний. Они велики для экскреции с мочой электролитов (фосфата — максимальная экскреция в вечерние часы, натрия — в утренние), катехоламинов, кортизола, альдостерона — максимальная экскреция в утренние часы; содержания в сыворотке АКТГ, кортизола, адреналина, норадреналина, ренина (максимальное — в утренние часы), тиреотропного, соматотропного гормонов, железа, калия (максимальное — в вечерние часы).

Исключение приема алкоголя должно быть не менее, чем за 24 ч до взятия биологической жидкости, что особенно важно для таких показателей, как триглицериды, холестерин, холестерин липопротеидов высокой плотности, электрофорез липопротеидов, аспартат- и аланинаминотрансфераза, альбумин, гамма-глутамилтрансфераза, глутаматдегидрогеназа, глюкоза и тест толерантности к глюкозе, мочевая кислота, общий белок, электрофорез белков.

Вообще у алкоголиков изменены соотношения активности ферментов в сыворотке крови: активность гамма-глутамилтрансферазы выше, чем АсАТ, и АлАТ выше, чем глутаматде-гидрогеназы; наблюдается увеличение активности α-амилазы, креатинкиназы в случае острой интоксикации при приеме алкоголя – снижение концентрации железа, магния, цинка и глобулинов.

Для интерпретации получаемых результатов следует принять во внимание привычку обследуемого пить кофе и курить табак (большое значение имеет частота курения). У курильщиков увеличена активность α -амилазы, повышена концентрация раковоэмбрионального антигена, С-реактивного белка, снижена концентрация билирубина, мочевой кислоты, триглицеридов.

Многие лекарства существенно влияют на результаты лабораторных исследований различным образом (интерферируют в используемых аналитических реакциях, связывают транспортные белки, влияют через метаболизм в печени и почках, резорбцию в кишечнике и т. д.). Значительное влияние на обмен веществ оказывают психотропные препараты, оральные контрацептивы. Поэтому при подготовке обследуемых к проведению биохимических исследований приняты следующие подходы:

· лекарства, мешающие определению компонентов, исключаются до взятия биоматериала, если они даются не по жизненным показаниям;

· утренний прием лекарств производится только после взятия биоматериала;

· взятие крови с диагностической целью проводится обязательно перед проведением инфузии лекарств и растворов.

 

Взятие биожидкости должно осуществляться до проведения диагностических или лечебных процедур: операций, инфузии, переливаний крови, растворов, пункций, инъекций, биопсий, пальпаций, общего массажа тела, эндоскопий, диализа, физических нагрузок (велоэргометрия, упражнения), выполнения ЭКГ, рентгеновского обследования, особенно с введением контрастных веществ, воздействия ионизирующей радиа­ции.

Сдавление сосудов (вен) при наложении жгута (манжеты) при взятии крови должно быть минимальным и не превышать 1 мин. При более длительном сжатии возможно получение ложнозавышенных результатов при определении концентрации белков, липидов, билирубина, кальция, калия, компонентов, связывающихся с белками, активности ферментов.

Физическая и мышечная нагрузка, тренировки, упражнения должны быть исключены как минимум за 3 дня до взятия биоматериала (увеличение активности креатинкиназы, выделения катехоламинов и др.).

Для исключения влияния изменения положения тела обследуемый должен находиться в покое, сидеть или лежать не менее 5 мин в связи с изменением концентрации ряда компонентов при переходе пациента из горизонтального в вертикальное положение (увеличение общего белка, липопротеинов, связанных с белками ионов, кальция, железа, активности ферментов). Особенно это важно при исследовании показателей кислотно-основного равновесия.

Состояние физической активности обследуемого оказывает большое влияние на результаты. При длительном строгом постельном режиме и ограничении физической активности повышается экскреция с мочой норадреналина, кальция, хлора, фосфатов, аммиака, повышает­ся активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Психические нагрузки, стрессы значительно изменяют биохимические показатели и через "встряску" гормонов изменяют концентрацию других компонен­тов, вызывая, например, увеличение глюкозы; фибриногена, альбуми­на, свободных жирных кислот в сыворотке крови. Поэтому при взятии биожидкости следует создать спокойную, доброжелательную об­становку.

При динамическом наблюдении за пациентом взятие материала нужно проводить в идентичном положении тела.

Другие факторы — пол, возраст, мышечная масса и общая масса тела, фаза менструального цикла, беременность — оказыва­ют влияние на величины лабораторных показателей. Концентрация креатина и креатинина, активность АлАТ, АсАТ, креатинкиназы пропор­циональны мышечной массе; результаты исследования клиренсов веществ зависят от массы тела и площади его поверхности. В раз­личные фазы менструального цикла серьезные изменения наблюдают­ся в концентрации гормонов, связаны с потерей железа, повышением холестерина, снижением экскреции норадреналина и мочевой кислоты при относительно малых изменениях других биохимических показате­лей.

Беременность изменяет концентрации различных компонентов: происходит повышение экскреции глюкозы, меди, концентрации холе­стерина, церулоплазмина и триглицеридов в сыворотке, трансферрина, креатинина, мочевой кислоты; увеличивается активность щелочной фосфатазы, особенно в третьем триместре. С возрастом также наблю­дается изменение концентраций, и референтные пределы у детей, взрослых и стариков отличаются (увеличение липопротеидов низкой плотности, снижение клиренса креатинина в старости).

Таким образом, при кратком анализе факторов, влияющих на ре­зультаты биохимических исследований, ясен вывод о сложностях и необходимости стандартизации подготовки обследуемого.

Взятие био­жидкости на исследование должно осуществляться в стандартизиро­ванных условиях: натощак, примерно в одно и то же время дня, при одном и том же положении тела пациента и при непродолжительном венозном стазе.

 

ТЕХНИКА ПОЛУЧЕНИЯ БИОЖИДКОСТЕЙ ДЛЯ БИОХИМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

 

КРОВЬ

Первичным биоматериалом для большинства биохимических исследо­ваний — материалом для взятия, объектом сбора — является чаще всего кровь:

а) нативная венозная кровь, взятая без каких-либо добавок;

б) венозная кровь с добавлением антикоагулянтов;

в) венозная кровь с добавлением инги­биторов гликолиза для определения глюкозы;

г) капиллярная кровь из пальца для определения глюкозы и других компонентов;

д) артериальная кровь или артериализированная капиллярная кровь (для определения показателей кислотно-основного равновесия).

 

Биохимические исследования для большей части компонентов про­водятся исключительно в сыворотке или плазме крови, которые и яв­ляются непосредственным материалом для исследования, из которого берется определенный объем (проба) для выполнения ана­лиза.

 

ВЕНОЗНАЯ КРОВЬ

Использование венозной крови для биохимических исследований более предпочтительно, чем капиллярной, так как она лучше отражает состояние организма, при ее получении меньше ошибки, она может быть получена в большем объеме (исключения касаются таких компонентов, как показатели кислотно-щелочного равновесия, молочная, пировиноградная кислоты, глюкоза в крови).

Взятие венозной крови осуществляет процедурная медсестра. Про­должительность пережатия сосудов жгутом или манжетой не более 1 мин. При взятии из венозного катетера первые 10 капель крови удаля­ются.

Существуют 3 возможности получения венозной крови, когда после венепункции:

— кровь самостоятельно стекает в пробирку для сбора крови;

— аспирируется шприцем;

— кровь забирается с помощью вакуумной техники в специальные пробирки под вакуумом (вакуумные пробирки) с помощью коммер­ческих систем.

Для биохимических исследований венозную кровь получают, по возможности, без ас­пирации шприцем в связи с опасностью возникновения гемолиза при взятии и переносе крови в транспортные пробирки. Аспирация применяется только в случае "трудных вен" с использованием игл с малым диамет­ром вследствие меньшей турбулентности крови при использовании этих игл. Техника получения венозной крови для биохимических иссле­дований сходна с описанной в разделе "Гематологические исследова­ния".

В зависимости от того, какой материал необходимо получить (сыво­ротку или плазму), кровь, если нет специальных устройств для взятия, собирают в чистые сухие центрифужные пробирки без добавок (для получения сыворотки), либо с добавлением антикоагулянтов (для полу­чения плазмы). При взятии венозной крови для определения глюкозы в пробирки добавляют ингибиторы гликолиза. Коммерческие системы для взятия венозной крови также подразде­ляются по этому принципу.

 

КАПИЛЛЯРНАЯ КРОВЬ

Капиллярная кровь для биохимических исследований используется в тех случаях, когда для определения требуется малый объем крови, в педиатрии; у взрослых капиллярная кровь чаще всего используется для определения глюкозы или молочной кислоты. Современные устройства позволяют получить до 300 мкл и более капиллярной крови для опре­деления нескольких компонентов. Методика взятия капиллярной крови и соответствующее оборудование описана в разделе «Гематологические исследования».

Взятие, как правило, проводит лаборант. Положение обследуемого — сидя или лежа. Лаборант тщательно дезинфицирует поверхность кожи в месте про­кола тампоном с 70% спиртом. После высыхания кожи (алкоголь испа­ряется с поверхности кожи в течение нескольких секунд), что необхо­димо для исключения гемолиза, кожа быстро прокалывается скарифи­катором. Первую каплю крови удалить. Следующие капли крови ис­пользуются для исследования. Кровь должна вытекать свободно. Массирование пальца для стимуляции тока крови, сильное сжатие и вы­давливание крови должны, быть исключены, так как это вызывает выход поврежденных кусочков тканей, клеток крови и тканевой жидкости, от­личающейся по структуре от плазмы.

Свободно вытекающая кровь может быть собрана для биохимиче­ских исследований следующими способами.

1. Капля крови может быть нанесена на тестовую зону тест-полоски или биосенсора для исследования методом отражательной фотомет­рии, электрохимическим методом (глюкометрия).

2. Из середины капли может быть взят определенный объем крови и помещен капилляром, стериль­ной микропипеткой, полуавтоматической пипеткой со стерильной (автоклавированной) насадкой или специальными аппликаторами, позволяющими дозировать определенный объемы и перенесен в пробирку с осадителем белка (уранилацетатом, перхлоратом лития, хлорной кислотой, трихлоруксусной и т. д.), гемолизирующим раствором или разбавителем, содержащим ингибитор гликолиза. Пипетки или наконечники полуавтоматических пипеток несколько раз промываются жидкостью, находящейся в пробирке.

3. Кровь при свободном отекании собирается в коллекторную микро­пробирку для последующего получения сыворотки или плазмы. В этом случае взятие осуществляется быстро, во избежание сверты­вания крови, пробирка находится под небольшим углом к поверхно­сти кожи, кровь не должна собираться с кожи для исключения гемо­лиза. Пробирку закрывают крышкой и содержимое ее перемешива­ют переворачиванием 10 раз.

4. Кровь может быть нанесена на фильтровальную бумагу. В этом слу­чае капля крови касается фильтровальной бумаги в месте очерчен­ного круга до того момента, пока этот круг не пропитается кровью. Не следует наносить кровь после предварительного взятия в мик­ропробирку во избежание свертывания крови. Процедура повторя­ется для заполнения всех требуемых для определения кругов. Фильтровальная бумага высушивается.

Примечание. Попадание пузырьков воздуха в капилляры, пипетки не допускается. При взятии крови в микропробирки необходимо следить за правильностью собираемого объема. После взятия достаточного количества крови поврежденное место протирают тампоном с 70% спиртом и накладывают другой тампон до полной остановки кровотечения.

 

Цельную кровь необходимо по возможности быстро передать в лабораторию сопроводив каждую пробу направлением на анализ в котором указывают:

· Дату взятия материала (время, если анализ выполняется по экстренным показаниям);

· Фамилию, имя, отчество больного, его возраст и пол;

· Отделение и палату в стационаре или участок поликлиники;

· Диагноз или причину направления материала на анализ;

· Показатель или показатели, которые следует исследовать;

· Консервант.

 

Крайне нежелательным является длительное хранение и транспортировка цельной крови, это приводит к поступлению ряда веществ из эритроцитов в плазму (сыворотку) или напротив потребление метаболитов эритроцитами, резко увеличивается риск гемолиза. Эти процессы существенно меняют биохимический состав и вносят существенную ошибку в определение показателей обмена веществ. Так при стоянии цельной крови уровень глюкозы снижается, а молочной кислоты – возрастает, изменяется рН среды и концентрация электролитов, а также активность целого ряда ферментов. Поэтому если планируется транспортировка крови в централизованные лаборатории, диагностические центры желательно отправлять сыворотку или плазму крови.

 

СЫВОРОТКА

Сыворотку получают из спонтанно свернувшейся цельной крови. Она не содержит факторов свертывания крови, за исключением кальция. Концентрация ионов фосфора, калия и активность ЛДГ в ней выше, чем в плазме вследствие освобождения их при коагуляции. Концентрация общего белка в сыворотке меньше вследствие отсутствия фибриноге­на.

Существует несколько способов получения сыворотки:

— без использования коммерческих средств, без ускорителей и с уско­рителями коагуляции, разделительных и вспомогательных средств для центрифугирования;

— с использованием таких средств.

При получении сыворотки в стеклянных центрифужных пробирках объем ее составляет около 1/3 взятого объема крови. Но при некото­рых патологических состояниях он может быть меньше. В нормальной крови сгусток полностью формируется при комнатной температуре спонтанно в те­чение 20—60 мин. Если не соблюдать время, то может иметь место латентное (запоздалое) свертывание, в результате которого (особенно при использовании анализаторов) происходит закупорка проточных элементов сгустками и затрудняется пипетирование проб. В пробирках из пластмассы время свертывания удлиняется. Сыворотка может быть получена как из венозной, так и из капиллярной крови. Для получения сыворотки из капиллярной крови используются микропробирки или специальные устройства зарубежного производства.

Венозная кровь, полученная без антикоагулянтов в центрифужную стеклянную пробирку, отстаивается в ней при комнатной температуре (15—25°С) в течение 30 мин до полного образования сгустка или по­мещается в термостат при 37°С на 15 мин. По окончании образования сгустка пробирки открывают и осторожно проводят тонкой стеклянной палочкой или запаянным капилляром Пастеровской пипетки по внут­ренним стенкам пробирки по окружности в верхнем слое крови для отделения столбика сгустка от стенок пробирки. В случае получения сгустка при температуре 37°С эту процедуру проводят до помещения пробирок в термостат. Сыворотку сливают в другую центрифужную пробирку, придерживая сгусток стеклянной палочкой, и центрифугиру­ют, либо центрифугируют в тех же, первичных, пробирках.

Центрифугирование. После ретракции сгустка пробы центрифугируют при 1500- 3000 об/мин 15-30 мин. В скоростных центрифугах при относительной центробежной силе RCF от 1000 до 1200 хд (макси­мально до 1500 хд) в течение 10±5 мин (NCCLS, 1982).

После центрифугирования сыворотку помещают во вторичные (транспортные) пробирки. Сыворотка не должна быть гемолизированной.

 

ПЛАЗМА

Приготовление плазмы

Выполняет лаборант. Венозную кровь, полученную с гепарином (или другим антикоагулян­том) немедленно после взятия перемешивают переворачи­ванием пробирок с кровью, закрытых крышками, не менее 5 раз. Если плазму нужно получить из капиллярной крови, собранной в микропро­бирки, то после взятия крови содержимое пробирки перемешивают осторожным инвертированием не менее 10 раз. Смешивание можно проводить и качательными движениями. Важно, чтобы перемешивание осу­ществлялось без встряхивания и пенообразования. Время между нача­лом наложения жгута и смешиванием крови с антикоагулянтом не должно превышать 2 мин.

После уравновешивания пробирок с кровью, их центрифугируют при 1500 – 3000 об/мин в течение 10—30 мин или в скоростной центрифуге – при RCF 1000—1200 хд, но не более 1500 хд, в течение 10—15 мин. Плазму немедленно помещают в транспортную центрифужную или химическую пробирку. Пробирку закрывают крышкой.

 

ОСОБЕННОСТИ ЗАБОРА МАТЕРИАЛА ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КЛИРЕНСА ЭНДОГЕННОГО КРЕАТИНИНА.

Наибольшее распространение получила т. н. проба Реберга. Методика сбора материала при ее выполнении заключается в следующем. Обследуемый натощак выпивает 400-500 мл воды или слабого чая и мочится (эту порцию мочи выливают). Время мочеиспускание точно отмечают. Ровно через 1 час у больного собирают полностью мочу. В середине этого часа берется кровь из вены для определения креатинина сыворотки крови. Во время проведения пробы больной должен оставаться в постели не принимая пищу. Обязательно исключить физическую нагрузку, прием кофе, чая, лекарств. Количество принятой жидкости должно обеспечить скорость тока мочи более 2 мл/мин.

Имеются и другие способы определения клиренса эндогенного креатинина со сбором мочи за 2, 4, 12 и 24 часа. Однако обеспечить полный сбор мочи за длительные промежутки времени достаточно трудно, как и обеспечить ее хранение (в холодильнике). При таком проведении теста взятие крови осуществляют в середине периода сбора мочи, только при сборе суточной мочи кровь берется в конце сбора.

По объему собранной мочи определяют минутный диурез. Клубочковую фильтрацию и реабсорбцию рассчитывают по формулам. Окончательную величину клубочковой фильтрации определяют путем приведения полученной величины к стандартной поверхности тела исследуемого (1,73 кв.м.) Поэтому обязательно при направлении материала для исследования указывать рост и массу тела пациента, а также возраст и пол.

Величина клубочковой фильтрации, определяемая по эндогенному креатинину подвергается существенным колебаниям в течении суток, наиболее высокие значения наблюдаются с 6 утра до 12 ч дня, затем она значительно снижается, а в ночные часы вновь начинается подъем. Клиренс креатинина понижен в раннем детском возрасте (50-60 мл/мин) и у взрослых после 40 лет.

На величину фильтрации эндогенного креатинина влияют также: водная нагрузка, прием больших количеств мяса (увеличивает), недостаток натрия в пище, дефицит калия (снижает), положение тела (лежа - выше). До начала выполнения теста прекратить лечение АКТГ, кортизоном, тироксином.

Следует учитывать, что на определение креатинина методом Яффе влияют глюкоза, ацетон, ацетоуксусная и пировиноградная кислоты, поэтому определение креатинина в крови больных сахарным диабетом оказывается весьма неточным. Содержание этих веществ в крови и моче существенно отличается, что в свою очередь может оказать влияние на результаты определения клиренса эндогенного креатинина. Липемия и гемолиз вызывают ложное увеличение креатинина, желтуха - ложное снижение.

По мере того как при патологии снижается уровень почечной фильтрации повышается уровень конечных продуктов обмена во внеклеточной жидкости и сыворотке крови. При этом достоверное повышение уровня эндогенного креатинина в сыворотке крови наблюдается только при снижении клиренса эндогенного креатинина до величины около 50 мл/мин. Снижение же клиренса с нормальных цифр до 50 мл/мин сопровождается лишь небольшими изменениями в величинах креатининемии. Падение клиренса ниже 50 мл/мин приводит к значительным сдвигам в величинах мочевинемии, креатининемии. Таким образом практически нормальные величины остаточного азота, мочевины и креатинина еще не исключают наличия даже вполне выраженного поражения почек.

В то же время при хронических заболеваниях почек и тяжелой патологии почек уровень креатинина в плазме может быть более чувствительным к изменению функции клубочков, чем клиренс креатинина, который часто определяется фактически выше истинных значений, это связано с тем, что при высоких концентрациях креатинина он не только фильтруется клубочками почек, но и секретируется канальцами, что увеличивает его выведение с мочой и создает видимость повышенного клиренса. Поэтому определение клиренса при повышенном уровне креатина в крови нецелесообразно (Н.У. Титц).

 

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...