Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Клинико-нейропсихологический и нейрофизиологический анализ аномалий психического развития детей с явлениями «минимальной мозговой дисфункции»

К.С. Лебединская

Альманах 9/2005

Проблемы аномальной психической конституции и задержки

психического развития

При разработке принципов и методов клинического

нейропсихологического исследования А.Р.Лурия широко использовал

данные нормального детства (1960, 1966, 1979 и др.). Обращение к

детству было вполне закономерным, так как сравнительное изучение

развития и распада дает возможность описать структуру психических

процессов и соотнести ее с данными патологии отдельных систем

головного мозга.

Указанный принцип исследования был продемонстрирован А.Р.Лурия, в частности, при анализе нарушений письма, обусловленных локальными поражениями мозга (А.Р.Лурия, 1969). Этот анализ включал как описание закономерностей становления психической функции, так и данные о ее распаде. Показатели нормального онтогенеза являются одним из важных компонентов построения теории мозговой организации высших психических функций. Не менее важным является распространение принципов и методов клинической нейропсихологии на изучение детей с аномалиями психического развития.

Специфика патологии детского возраста заключается в том, что у

данного контингента детей наряду с явлениями повреждения, типичными

для более позднего, постнатального воздействия патогенетических факторов, имеются и разнообразные симптомы недоразвития психических функций. Квалификация этих двух видов нарушений - повреждения или нарушения и недоразвития в их отношении к мозговым структурам - представляет значительные трудности.

В связи с этим следует рассмотреть некоторые из признаков,

позволяющих дифференцировать явления повреждения от явлений недоразвития.

* в сб. "А.Р.Лурия и современная психология " / Под ред.

Е.Д.Хомской, Л.С Цветковой, Б.В.Зейгарник. М.: Изд-во Моск. ун-та,

1982.

** в соавт. с В.В.Лебединским, И.Ф. Марковской, М.Н.Фишман, В.Д.

Трушом

Во-первых, на ранних этапах онтогенеза тенденцию к повреждению имеют функциональные системы с коротким временным циклом развития, в

основном уже сформированные к рождению: это прежде всего подкорковые системы, в том числе подкорковые звенья отдельных анализаторных систем. Тенденцию же к недоразвитию под влиянием вредности имеют системы, обладающие более длительным периодом развития (прежде всего под воздействием социальных факторов), морфофизиологическую базу которых составляют сложные третичные поля коры головного мозга

Во-вторых, специфическим признаком недоразвития является его вторичный характер, т.е. недоразвитая функция всегда имеет определенный источник чаще в виде поврежденного базального компонента, имеющего короткий период онтогенетического развития.

Другим отличительным признаком вторичного недоразвития является частое присутствие в нем фактора культуральной депривации.

С учетом этих соображений мы провели нейро-психологический анализ нарушений психических функций у 100 детей 7-9 лет с так называемой «минимальной мозговой дисфункцией», преимущественно связанной с

остаточными явлениями поражения ЦНС различного генезиса

(внутриутробными, родовыми и ранними постнатальными, инфекционными,

интоксикационными и травматическими вредностями), обучающихся в

специальной школе для детей с задержкой психического развития.

Данные неврологического обследования этих детей в 83% случаев

указывали на органический характер недостаточности нервной системы.

При этом в половине наблюдений были выявлены отчетливые признаки

очагового поражения ЦНС.

Нейропсихологическое исследование выявило преимущественное

нарушение систем, имеющих короткий цикл развития. Это прежде всего

нарушение тонической основы движений и речевой сензомоторики.

Характер нарушений памяти (большее страдание непосредственной, чем

смысловой памяти) также можно, по-видимому, отнести за счет

преимущественно подкоркового уровня нарушений. Явления

церебрастении, снижение работоспособности, эмоциональная

неустойчивость отражали нарушение уровня вегетативно-тонической

регуляции.

Вторичные нарушения носили двоякий характер, проявляясь как в

недоразвитии отдельных частных психических функций, так и в

незрелости произвольных форм поведения.

Сензитивные периоды отдельных высших психических функций наступали

у этих детей с запозданием и проходили в замедленном темпе. К

школьному возрасту наблюдалось недоразвитие тонкой моторики, схемы

тела, речевой сензомоторики, фонематического слуха, речевой памяти.

Отставание в развитии речи задерживало перестройку на категориальной

основе временно-пространственных представлений, а это, в свою

очередь, затрудняло усвоение сложных логико-грамматических структур,

чтения, письма и счета.

Функциональные системы лобных долей мозга, обеспечивающие

регуляцию поведения, страдали, во-первых, в той части, в которой их

собственное развитие зависело от нарушенной энергетической основы

(явления истощаемости, инертности, импульсивности); во-вторых,

высшие регуляторные системы задерживались в своем развитии из-за

недоразвития частных психических функций и дефектов речи (речевое

программирование, контроль). Сочетание регуляторных и частных

нарушений и формировало общую задержку психического развития,

которая проявлялась в недоразвитии произвольных форм деятельности.

Клинико-нейропсихологическое исследование позволило выделить две

группы детей с задержкой психического развития

церебрально-органического генеза.

Первую составили дети, в клинической картине психического

состояния которых преобладали черты органического инфантилизма.

Эмоционально-волевая незрелость имела очевидный оттенок органической

церебральной недостаточности: под «живостью» и непосредственностью

обнаруживалась легкая эйфория, под несамостоятельностью -слабость

инициативы и снижение интереса к деятельности, под «капризностью» -

астеническая лабильность настроения и аффекта. В одних случаях речь

шла о варианте органического инфантилизма, отнесенном нами к

«неустойчивому» типу - с лабильностью эмоций, психомоторной

расторможенностью, раздражительностью, повышенной внушаемостью; в

других - к «тормозимому» типу (с преобладанием пониженного фона

настроения, тревожности, ранимости, склонности к тикам, заиканию,

другим неврозоподобным расстройствам, а также более выраженным

церебрастеническим проявлениям).

Нейропсихологическое исследование детей первой группы обнаруживало

преимущественно динамический характер нарушений высших психических

функций, повышенную истощаемость, недостаточность автоматизации

движений и действий.

Так, при исследовании тонкой моторики методом проб на динамический

праксис трудности автоматизации движений проявлялись и резко

усиливались при утомлении. В графических пробах, в том числе в

письме, на фоне истощения возникал тремор, появлялись макро- и

микрография. Фиксация на технической стороне действия приводила к

нарушению внимания, ошибкам в письме. Легкая недостаточность речевой

моторики проявлялась в затруднении проговаривания сложных слов.

Чтение и счет также были плохо автоматизированы и быстро нарушались

при истощении. Наблюдались трудности механического запоминания. В

то же время при исследовании зрительного гнозиса, конструктивного

праксиса, фонематического слуха явных затруднений не обнаружено.

Регуляторные функции были нарушены в звене контроля. Особенно

показательным было выполнение конфликтных двигательных заданий типа

- показ кулака, когда экспериментатор показывает палец и т.п.,

выполнение которых страдало из-за импульсивности, приводящей к

ошибочным действиям. Однако при этом дети правильно повторяли

инструкцию, верно оценивали свои ошибки. Усиление речевого контроля,

включение внешних опор приводили к нормализации действия.

Вторую, более многочисленную группу составили дети, в психическом

состоянии которых на первом плане были не признаки незрелости

эмоционально-волевой сферы, а аффективные нарушения

церебрально-органического характера и энцефалопатические

расстройства: церебрастенические и неврозоподобные, более грубые,

чем у детей первой группы, иногда психопатоподобные,

эпилептиформные, апатико-адинамические.

Нейропсихологическое исследование детей этой группы также

обнаружило более выраженные расстройства. Характер динамических

нарушений был иной, чем у детей первой группы: симптомы повышенной

лабильности и истощаемости перекрывались инертностью с наличием

персевераторных явлений, трудностей переключения.

Наряду со стойкими динамическими трудностями наблюдались и

первичные нарушения высших психических функций. В пробах на

зрительный гнозис отмечалось нарушение восприятия усложненных

вариантов предметных изображений, а также букв. При исследовании

тонкой моторики наряду с динамическими трудностями, персеверациями

наблюдалась тенденция к упрощению программы, т.е. в отличие от детей

первой группы имелись затруднения не только в технической, но и в

смысловой организации движений. При исследовании пространственного

праксиса часто отмечалась плохая пространственная ориентировка,

зеркальность в написании букв. При исследовании речевых процессов в

большинстве случаев выявлялись недостаточность фонематического слуха

и слухо-речевой памяти, негрубые, но стойкие нарушения речевой

моторики. В ряде наблюдений обращала на себя внимание малая речевая

активность с затруднениями в построении развернутой фразы.

Таким образом, у детей второй группы обнаруживалась разнообразная

локальная патология. Но при этом недостаточность одних корковых

функций сочеталась с сохранностью других.

Нарушения регуляции проявлялись не только в звене контроля, как у

детей первой группы, но и в звене программирования. Однако

положительный эффект повторения инструкции позволяет связать эти

нарушения скорее с сензомоторными речевыми трудностями. Таким

образом, можно думать, что у детей второй группы регуляторные

корковые системы страдают вторично в связи с недостаточностью речи.

Сопоставление данных клинико-нейропсихологического и

электрофизиологического обследования позволило вскрыть некоторые

нейрофизиологические механизмы наблюдавшихся различий между двумя

исследуемыми группами детей.

У детей первой группы в 60% наблюдений ЭЭГ была в пределах

возрастной нормы, в 12% случаев наблюдались признаки «незрелости»

электрической активности коры и в остальных случаях (28%) данные ЭЭГ

указывали на негрубую заинтересованность мезодиэнцефальных структур,

что также могло быть в известной мере обусловлено незрелостью

корковых тормозных механизмов.

Во второй группе нормальная или пограничная с нормой ЭЭГ была

зарегистрирована лишь в 21,4% наблюдений. В остальных случаях были

выявлены электроэнцефалографические признаки органического поражения

мозга, указывающие либо на очаговое поражение отдельных корковых

структур, либо на выраженную патологию мезодиэнцефальных образований

(43%). Картина «незрелости» ЭЭГ, как правило, сочеталась с наличием

либо патологических очаговых изменений электрической активности коры

головного мозга в височных отделах (преимущественно справа), либо с

признаками базально-лобной патологии в виде высокоамплитудного

бета-ритма в центральных и лобных отведениях.

Однако визуальный анализ ЭЭГ не дает возможности выявить

особенности функциональной организации мозга в покое и во время

деятельности. Кроме того, сопоставление данных нейропсихологических

и электрофизиологических исследований требует, по-видимому, учета

многих характеристик ЭЭГ, в том числе и не отражающихся в

параметрах, доступных визуальному анализу.

Для выделения ЭЭГ-признаков, позволяющих дифференцировать

вышеописанные клинико-нейро-психологические группы детей с

задержками психического развития, было проведено исследование

множественных спектрально-корреляционных характеристик ЭЭГ,

записанных в разных функциональных состояниях: в покое, при общей

активации, при направленном внимании и в период интеллектуальной

деятельности. Применение этого метода выявило существенные различия

большинства исследованных параметров ЭЭГ между двумя группами детей.

Как в состоянии покоя, в периоде общей активации, так и при

деятельности параметры ЭЭГ детей первой группы были ближе к

нормальным показателям, чем у детей второй группы. Для второй группы

характерны нарушение формирования основного ритма покоя, его

нестабильность, низкая когерентность. Особенно велики различия между

двумя группами детей в периоде общей активации и в ситуации

направленного внимания. В периоде общей активации снижение мощности

альфа-ритма, свидетельствующее об усилении активности восходящей

неспецифической системы, наблюдалось в первой группе детей (как и в

норме) и отсутствовало у детей второй группы, что указывает на

ослабление у них активационных неспецифических влияний на кору.

В ситуации направленного внимания изменения ЭЭГ и в первой группе

носили локальный характер и характеризовались преимущественным

включением лобных отделов. Во второй группе изменения параметров ЭЭГ

в этой ситуации носили генерализованный характер и имели

противоположную направленность по сравнению с изменениями,

наблюдаемыми в первой группе. Наибольшие межгрупповые различия

наблюдались в динамике функции когерентности в частотном диапазоне

альфа и бета-ритмов в теменно-височных и височно-лобных областях.

Снижение когерентности в альфа-диапазоне и нарастание локальной

когерентности в бета-диапазоне, выявленные как в норме, так и у

детей первой группы, отражают смену сканирующих механизмов при

изменении функционального состояния мозга. У детей второй группы в

периоде, требующем направленного внимания, не происходило такого

рода изменений когерентности ритмов, что может указывать на

изменение нейрофизиологических механизмов формирования внимания. У

детей первой группы следует подчеркнуть различный характер изменений

большинства параметров ЭЭГ в ситуации общей активации и при

направленном внимании. У детей второй группы не отмечалось различий

ЭЭГ-показателей между этими двумя состояниями.

Разнонаправленность сдвигов ЭЭГ-показателей в этих двух ситуациях

может, по-видимому, отражать различие функциональной организации

активационных изменений. Это различие в формировании новых

функциональных систем при изменении ситуации нарушено у детей второй

группы, что проявлялось в трудности формирования направленного

внимания. В период интеллектуальной деятельности (при решении в уме

арифметических задач) изменения электрофизиологических показателей

происходили более дифференцированно. В этот период в известной мере

сглаживались межгрупповые различия ЭЭГ-параметров.

Обе группы детей с задержкой психического развития отличались от

здоровых сверстников менее активным включением в деятельность

теменно-лобных отделов левого полушария и большими, чем в норме,

изменениями электрофизиологических показателей в правом полушарии,

особенно в лобных отделах, где сдвиги ряда параметров имели иную,

чем в норме, направленность. Эти данные могут свидетельствовать о

том, что в период интеллектуальной деятельности у детей с задержкой

психического развития происходит формирование иных по сравнению с

нормой функциональных систем, с преимущественным вовлечением лобных

отделов именно правого полушария. Различия в динамике параметров ЭЭГ

между группами детей с задержкой психического развития в этот период

носят преимущественно не качественный, а количественный характер.

Таким образом, применение спектрально-корреляционного анализа ЭЭГ

позволило выявить существенные различия между двумя группами детей с

задержками психического развития, выделенных при

клинико-нейропсихологическом обследовании. Исследование ЭЭГ в

различных функциональных состояниях позволило показать разный

характер формирования функциональных систем в период общей

активации, внимания и интеллектуальной деятельности, что в

значительной мере коррелировало с особенностями познавательной

деятельности детей.

На примере данного исследования мы пытались показать, какое место

занимает нейропсихологический анализ высших психических функций в

комплексе клинических и нейрофизиологических методов изучения

аномалий развития у детей. Нейропсихологическое исследование

позволяет вскрыть более детально особенности протекания различных

форм психической деятельности, а нейрофизиологическое изучение -

уточнить связь различных показателей биоэлектрической активности

мозга с системными нарушениями психических процессов.

<<< вернуться к оглавлению I следующая статья >>>

права защищены. Все права на материалы охраняются в соответствии с

законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных

правах.

Издание зарегистрировано в Министерстве РФ по делам печати,

телерадиовещания и средств массовой информации как ЭЛ №77-6272

Регистрация ОФАП № 50200100254.

При использовании материалов ссылка на "Альманах ИКП РАО"

обязательна.

Документы могут использоваться только для некоммерческих и личных

целей.

Любое коммерческое использование Документов допускается только с

письменного разрешения. При полной или частичной перепечатке

текстовых материалов в интернете гиперссылка на "Альманах ИКП РАО"

обязательна.

Адрес электронной почты редакции: nikolskaya@ise.iip.net

Оптимизировано для Internet Explorer 5.5/ 6x

Воспользуйтесь поиском по сайту: