 |
Психические изменения при черепно-мозговой травме.
|
|
|
|
Нарушения психики наряду с разнообразной соматоневрологической симптоматикой — существенная часть клинической картины черепно-мозговой травмы. Они зависят от характера и тяжести травмы, сопутствующих заболеваний и осложнений, а также от типа высшей нервной деятельности и особенностей преморбидной личности пострадавшего. Эти нарушения имеют весьма большое значение для диагноза, определения характера и стадии течения болезни, назначения лечения и выбора мероприятий по социально-трудовой реадаптации больных.
Самые частые проявления психических нарушений при черепно-мозговой травме в остром периоде — расстройства сознания типа сопора, комы, делириозных, аментивных, сумеречных состояний и состояний оглушения (сонливости, крайней утомляемости, замедления психических реакций и повышения порога возбудимости). В подостром периоде наблюдаются затяжные состояния оглушения, апатико-абулические состояния, расстройства настроения, эйфорически разболтанное и дезорганизованное поведение, нередко с последующей амнезией, амнестические синдромы с ретроградной и антероградной амнезией и, наконец, преходящие, а иногда и затяжные астенические состояния разного типа от общей астении и гипостении с вялостью и апатией до раздражительной слабости и гиперстенических состояний с крайней возбудимостью и эмоционально-волевой неустойчивостью.
В позднем и резидуальном периоде течения черепно-мозговой травмы, кроме нечасто встречающихся состояний слабоумия, паркинсонизма, разного типа судорожных припадков, наблюдаются астенические, астеноипохондрические, истеро-астенические и многообразные психопатоподобные состояния (эксплозивные, астено-эксплозивные, истероформные, сутяжные и сутяжно-паранойяльные синдромы и т.д.), а также «снижение уровня личности», чем определяется общее снижение волевых и эмоциональных качеств личности, такта, интересов, социальных и трудовых установок.
|
|
|
Все перечисленные психические нарушения в остром, подостром и резидуальном периодах течения черепно-мозговой травмы являются отражением разнообразных повреждений структуры и функций головного мозга и всего организма: размозжения, ушиба мозговой паренхимы и более тонких изменений его клеточных образований, субмикроскопических изменений нервных клеток, первичных и вторичных нарушений кровообращения, сосудистой регуляции, в том числе геморрагий, гематом, нарушений проницаемости сосудов, сосудистых дистоний, расстройств ликворообращения с явлениями мозговой гипертензии, гидроцефалией, отеком и набуханием мозга, а также спаечных процессов, ограниченных и диффузных арахноидитов. Имеют значение также нарушения дыхания и кровообращения во всем организме, способствующие гипоксии мозга, нарушения белкового и солевого обмена в остром периоде черепно-мозговой травмы.
Все эти церебральные расстройства связаны с нарушениями динамики нервных процессов, прежде всего с развитием разлитого запредельного торможения в головном мозге, нарушением подвижности нервных процессов и взаимодействия коры и подкорковых образований.
Н. И. Гращенков с сотр. показал особо важное значение при черепно-мозговой травме нарушений гипоталамической области и системы гипоталамус—гипофиз—кора надпочечников. Эта патология ведет к изменению биотоков головного мозга, играет роль в развитии отека, сосудистых, вегетативных, ликвородинамических расстройств и двух форм нарушений психики в остром периоде травмы: 1) психомоторного возбуждения и 2) психической и двигательной заторможенности с сонливостью в зависимости от повышения или снижения активирующего влияния со стороны мозгового ствола и заднего гипоталамуса.
|
|
|
Эти исследования острой черепно-мозговой травмы позволяют вскрыть церебральный генез ряда синдромов, которые особенно часто и ошибочно расценивались как проявления «травматического невроза», «травматической истерии» (т. е. в плане чистого психогенеза) и т. д.
Анатомо-физиологическое и клиническое направление в психиатрии требует точного отграничения психогенных реакций от травматических заболеваний головного мозга и позволяет вскрыть структурные и функциональные мозговые расстройства даже и там, где не наблюдается грубых явлений выпадения в неврологическом статусе. В этом плане для правильного понимания генеза психических нарушений в резидуальном периоде очень большое значение имеет констатация всей гаммы диэнцефальных неврологических синдромов, что подтверждает церебральный генез ряда астеноипохондрических, сенестопатических, истероформных, психопатоподобных состояний в резидуальном периоде черепно-мозговой травмы, нередко ошибочно расцениваемых как чисто функциональные или психогенные расстройства.
Определяя диагностическое и прогностическое значение отдельных психопатологических синдромов при черепно-мозговой травме, надо прежде всего иметь в виду расстройства сознания, их тяжесть и длительность. Отсутствие расстройств сознания или их преходящий, кратковременный характер отнюдь не всегда говорит против черепно-мозговой травмы, особенно при локальных ушибах и ранениях, не сопровождающихся сотрясением мозга. Состояния оглушения с сонливостью часто игнорируются неспециалистами, даже и в тех случаях, когда по выходе из таких, порой многодневных, состояний больной не сохраняет об этом периоде никаких воспоминаний или лишь очень смутные отрывочные воспоминания.
Глубокое и длительное (многодневное) расстройство сознания всегда является показателем тяжести травмы. Глубокая кома, сопровождаемая замедленным пульсом, отсутствием зрачковых и сухожильных рефлексов, утратой чувствительности, говорит о тяжести сотрясения мозга или травмы взрывной волной. Наступление расстройств сознания через несколько часов после травмы или рецидив его и нарастание глубины при ушибах и проникающих ранениях свидетельствуют о повторных кровоизлияниях, нарастании гематомы, о развитии инфекционного осложнения (менингиты, менингоэнцефалиты, абсцессы). Глубокие нарастающие расстройства сознания (оглушенность, сопор, кома) при наличии бульварных явлений (расстройства дыхания, кровообращения) говорят о плохом прогнозе.
|
|
|
Развитие эпилептических сумеречных состояний, эпилептиформных и диэнцефальных припадков, в особенности без внешних раздражителей, возможно на любом этапе течения черепно-мозговой травмы и всегда говорит об активном текущем процессе или его обострении.
Лечение психических нарушений в остром периоде определяется прежде всего характером черепно-мозговой травмы и осложнений (см. выше).
Для купирования состояния двигательного возбуждения с помрачением сознания (например, при эвакуации) применяют, кроме раствора сернокислой магнезии, бромистый натрий (7 мл 5% раствора) или 0,5 мл 1% раствора солянокислого апоморфина с последующим приемом снотворных.
В соответствии с общим в большинстве случаев регредиентным течением черепно-мозговой травмы психические нарушения у большинства больных также в основной своей части обратимы и заканчиваются через 2—6 мес. выздоровлением или нерезко выраженными резидуальными явлениями (см. ниже). Однако эта регрессия психических нарушений идет медленно, затягиваясь на 1—3 года в случаях тяжелых и повторных воздушных травм, ушибов мозга с очаговыми двусторонними поражениями, осложненными переломами основания или трещинами костей черепа, кровоизлияниями, воспалительными процессами, а также в случаях тяжелых сотрясений, сопровождающихся ушибами мозга, и проникающих ранений, осложненных инфекциями. У таких больных на много месяцев, а иногда и на 2—4 года остаются медленно регрессирующие явления, характерные для острого и подострого периодов: слабоумие, психомоторная заторможенность, корсаковский синдром, апатико-абулические состояния и глубокая астения, полное бессилие с выраженными вегетативными и вестибулярными расстройствами, эпилептиформными припадками и диэнцефальными кризами, тяжелой вазопатией и гидроцефалией.
|
|
|
Диагностика резидуального периода, резидуальных явлений или отдаленных последствий с признанием этих больных трудоспособными в этих случаях преждевременна и глубоко ошибочна. Речь идет о затяжном, медленно регрессирующем подостром и позднем периоде течения процесса. Последствия травматического удара в головной мозг в виде разлитого безусловного торможения у этих больных еще резко выражены. Торможение приобретает инертный характер, так как поддерживается активным процессом в головном мозге. Такие больные не должны работать в условиях производства, нуждаются в длительном и повторном стационарном лечении с очень медленным переходом от активной терапии с охранительным режимом к тонизирующей терапии и лечебно-восстановительным мероприятиям. Своевременное и длительное применение дегидратационной терапии, повторных пункций, глубокой рентгенотерапии в случае гидроцефалии, противоинфекционной терапии (антибиотики, гексаметилентетрамин), средств, способствующих рассасыванию рубцов и регулированию сосудистого тонуса (гидро- и физиотерапия), может изменить течение болезни и привести к регрессии болезненных явлений.
Заболевания с таким медленным выходом из острого состояния, с затяжным подострым и поздним периодами течения редко заканчиваются полным выздоровлением и оставляют отдаленные последствия черепно-мозговой травмы.
Хроническое, а в небольшом проценте случаев и прогредиентное течение в отдаленном периоде наблюдается у 10—15% перенесших травмы и ставших инвалидами. У этих больных имеется стойкая травматическая гидроцефалия с явлениями нарастающей отечной дегенерации нервных клеток, тяжелые травматические вазопатии с поздними вторичными кровоизлияниями (особенно у больных старше 40 лет) или арахноидит и рубцовые атрофические процессы в мозге и в оболочках. При таком неблагоприятном течении чаще всего наблюдается клиническая картина травматического слабоумия, травматического паркинсонизма, травматической эпилепсии, а также стойкие астенические состояния с общей психомоторной заторможенностью, доходящей до степени оглушенности. Такие больные нуждаются в повторном лечении в условиях стационара, активном диспансерном наблюдении и восстановительной терапии в дневном стационаре или лечебно-трудовых мастерских при диспансере. Вольные с рецидивирующими травматическими психозами нуждаются в стационарном лечении во время приступа, а в стадиях ремиссии лечебно-профилактические и социальные мероприятия зависят от наличия и типа стойкого дефекта психики.
|
|
|
Когда черепно-мозговая травма перешла в резидуальный период с картиной относительно стабильного дефекта психики или стойких функциональных нарушений, важнейшим терапевтическим и компенсаторным фактором является возвращение к посильному общественно полезному труду в соответствии с медицинскими показаниями по решению ВКК или ВТЭК. Выбор вида труда определяется клинической картиной резидуального дефекта.
Наиболее часто наблюдаются следующие состояния. 1. Состояние стойкой астении со слабостью и нарушениями раздражительного и тормозного процессов, с вегетативной дистонией и нередко вестибулопатией. 2. Резидуальные состояния слабоумия от сравнительно легких степеней снижения интеллектуальной деятельности, снижения уровня личности до более тяжелой картины с отсутствием критики. 3. Психопатоподобные состояния — астено-эксплозивные и апатические или, наоборот, состояния расторможенного, дезорганизованного поведения при инфантильно-некритическом отношении к болезни. Нередко наблюдаются также дисфорические приступы и другие эмоциональные расстройства, сопровождающиеся вегетативными, эндокринными и трофическими нарушениями как проявления стволовых и диэнцефальных поражений. 4. Картина резидуальной эпилепсии с редкими припадками, вызываемыми алкоголем и другими экзогенными факторами. Нередко при этом наблюдается атипичность судорожных припадков: абортивные эпилептические, истероформные, вегетативно-вазомоторные, диэнцефально-сосудистые кризы и т. д. В резидуальной стадии 80% этих больных успешно работают. У многих трудоспособность восстанавливается полностью, т. е. они могут вернуться к своей профессии; у них вполне компенсируются имеющиеся дефекты. Исключение составляют только больные с явлениями слабоумия, а также с тяжелыми, сложными по структуре резидуальными состояниями, в которых сочетается несколько синдромов, взаимно затрудняющих компенсацию.
Резидуальный период черепно-мозговой травмы, когда закончилось обратное развитие посттравматических расстройств и воспалительных процессов, не представляет собой периода абсолютного покоя. Необходимо иметь в виду несколько вариантов динамики резидуального состояния с различной картиной отдаленных последствий закрытых травм головного мозга. Так, неблагоприятные условия работы, инфекции, интоксикации, психические травмы, переутомление могут обусловить появление декомпенсации. Развитие стойких патологических изменений личности (астеноипохондрических, сутяжно-паранойяльных, истерических, фобических и т.д.) чаще бывает связано с преморбидными психопатическими чертами характера больных. Рецидивы психотических состояний (сумеречных, делириозных, параноидных, атипических депрессивных, маниакальных, серийных эпилептических припадков и т. п.) возможны в связи с динамикой гидроцефалий, кистозными, Рубцовыми, воспалительными, дисциркуляторными явлениями и т. п. Наконец, в течение всего резидуального периода возможно обострение процесса, переход его в хронический с прогредиентным течением, что может быть связано с повторными кровоизлияниями при тяжелых вазопатиях, с прогрессирующим нарушением питания мозговой паренхимы в результате нарастающей гидроцефалии, с Рубцовыми, воспалительными и сосудистыми (склеротическими) процессами и т. д.
Систематическое профилактическое наблюдение психоневролога позволяет во всех этих случаях своевременно констатировать наступление декомпенсации (рецидива или обострения) и назначением отдыха и лечения восстановить трудоспособность.
В структуре психических нарушений, развивающихся на почве закрытых черепно-мозговых травм, особенно военного времени, большое место занимают собственно психогенные образования. Нередко психическая травма сопровождает физическую травму. Имеют место и чисто психогенные (истерические, невротические и т.д.) реакции.
Решение вопросов трудоспособности и трудоустройства в таких сложных по патогенезу и трудных для диагностики случаях требует детального стационарного обследования с применением объективных методов исследования (электроэнцефалография, пневмоэнцефалография, психологическое исследование, наблюдение в условиях трудовой деятельности).
Вопросы о связи имеющегося заболевания и наступившей после него инвалидности с травмой на производстве или на фронте решаются в основном согласно установкам общей травматологии. Особые трудности здесь возникают только в случаях обострения заболевания через много лет после травмы, а также при наличии психических заболеваний, провоцированных травмой. При наличии обострения заболевания (например, травматической эпилепсии, вазопатии, гидроцефалии и т. д.) через много лет после травмы и поздно наступившей инвалидности вопрос может быть решен только специальным изучением анамнеза и статуса в условиях стационара.
Обострение психических заболеваний (шизофрения, эпилепсия, артериосклероз, энцефалит, сифилис мозга и т. д.) и наступившая в связи с этим инвалидность могут быть поставлены в связь с травмой и ранением на фронте или на производстве в том случае, если до травмы или ранения больной был трудоспособен (а на фронте и боеспособен) и если обострение или первая вспышка заболевания последовали непосредственно в период острых или подострых посттравматических изменений в ЦНС.
Алкоголизм и его стадии.
Алкоголизм как заболевание появляется не в один день, он развивается постепенно. Поэтому наркологи ставят диагноз не по одному симптому, а рассматривая их в совокупности. Человек, который вчера еще был просто бытовым пьяницей, на следующее утро не может проснуться алкоголиком.
Переход от бытового употребления спиртного к болезни под названием алкоголизм происходит постепенно, один симптом влечет за собой развитие следующего и так далее, стадии развития алкоголизма сменяют друг друга.
Начальная стадия алкоголизма не дает в точности определить – это бытовое пьянство или алкоголизм, потому что человек преуменьшает или вовсе скрывает свое пристрастие к спиртному. Это тоже является симптомом, носящим название диссимуляции. Она является не просто лживостью, хотя эта черта присуща алкоголикам, а сигнализирует об изменении личности человека под действием алкоголя. Эта лживость имеет узкое направление – больной утаивает именно те факты, которые каким-либо образом касаются пьянства, пусть даже без выгоды для себя.
Какие факты обычно скрывают больные, зависящие от алкоголя?
Дозы и частоту употребления спиртного алкоголика, значительно преуменьшающего количество выпитого, ничуть не смущает несоответствие его слов действительности. Он даже не задумывается о том, что реальное положение вещей легко проверить и опровергнуть.
Наличие тяги к алкоголю. Зависимые люди диссимулируют свое влечение к алкоголю.
Отрицание утраты контроля меры выпитого. Алкоголик понимает, что этот факт свидетельствует об алкоголизме, поэтому всячески его скрывает. Даже при регулярных передозировках спиртного и случаях тяжелейшего опьянения алкоголик утверждает, что знает меру и не бывает пьяным.
Один лишь симптом, свидетельствующий о наличии алкоголизма, больные не считают нужным скрывать – утрату рвотного рефлекса. А диагностическое значение его является очень важным. Как и при других заболеваниях, симптомы алкоголизма меняются по мере развития болезни. Наркологи выделяют три стадии алкоголизма, последовательно переходящие друг в друга.
Первая стадия алкоголизма
Первым и наиболее характерным признаком первой стадии алкоголизма является утрата человеком рвотного рефлекса. В начале своего питейного опыта человек, выпивший больше своей индивидуальной нормы, обязательно будет рвать. Если опыт пьянства достаточно велик, этот рефлекс, защищающий организм от передозировки алкоголем, не срабатывает. В результате происходит «перебор» алкоголя, приводящий к сильному опьянению с частичными провалами в памяти.
Такие провалы, с большим трудом восстанавливаемые памятью, в наркологии носят название «палимпсест» и являются вторым симптомом, характерным для первой стадии алкоголизма.
Третий симптом, которым определяется 1 стадия алкоголизма, это – регулярность употребления спиртного – до 2-3 раз в неделю. Причем, отвращение к спиртному на второй день после сильного опьянения не возникает. В связи с этим у больного появляется способность пьянствовать дальше – несколько дней подряд.
Четвертый симптом – увеличение переносимости спиртного (толерантности). Если в прошлом для опьянения человеку достаточно было 100 г крепкого алкоголя, то теперь его требуется в 3-4 раза больше. На этом этапе происходит формирование психической зависимости от алкоголя. Она выражается в следующих изменениях переживаний, чувств и поведения человека:
больного время от времени посещают приятные воспоминания о состоянии опьянения и связанных с ним событиях, у него часто появляются мысли о спиртном;
человек начинает искать повод для выпивки, в его голове идет борьба – пить или не пить? При общении с другими людьми алкоголик непроизвольно затрагивает тему спиртных напитков, представляя себя их знатоком;
алкоголик оправдывает нелепость поведения пьяных людей и, в частности, свое поведение состоянием опьянения;
в предвкушении употребления спиртного у зависимого от алкоголя человека заметно поднимается настроение, он становится более оживленным;
из-за своей психической зависимости от алкоголя человек испытывает настоящее удовлетворение только от опьянения, остальное становится для него малозначимым;
появляются конфликты на работе и в семье пьющего человека из-за частого состояния опьянения. Человек становится ожесточенным к своим близким, считая их придирки необоснованными, потому что он считает, что пьет не больше других.
Как следствие психической зависимости от алкоголя у человека ухудшается состояние здоровья, даже в трезвом состоянии он чувствует ухудшение самочувствия. Работоспособность заметно снижается, появляется раздражительность. Так выглядит алкоголизм на своей первой стадии.
2 стадия алкоголизма характеризуется углублением выше названных симптомов и появлением новых.
Вторая стадия алкоголизма
На второй стадии заболевания человек частично осознает свою психологическую зависимость от спиртного и пытается не пить, что ему практически не удается. На этой стадии больной в состоянии умеренного опьянения проявляет максимальную работоспособность. Устойчивость к алкоголю постепенно растет и достигает предела, который индивидуален для каждого человека. Причем доза спиртного которая необходима для опьянения, превышает среднефизиологическую для здорового человека в 6-10 раз.
Пьянство на этой стадии становится постоянным, то есть, на языке медиков, носит псевдозапойный характер. Больной пьет несколько дней подряд, делая небольшие перерывы для работы. Засыпание без алкоголя на этой стадии часто бывает затрудненным.
Провалы в памяти становятся более сильными. Больной забывает значительную часть или полностью все обстоятельства своего опьянения. В большей мере забывается то, что связано с нелепым поведением самого алкоголика и его отрицательными эмоциями.
К психической зависимости от алкоголя на этой стадии добавляется физическая. В связи с этим теряется контроль над количеством выпитого и человек настолько перебирает со спиртным, что утром следующего дня даже чувствует похмелье. Но его природа довольно сложная – это выражение и психической, и энергетической зависимостей от алкоголя, и проявление алкогольного отравления.
Третья стадия алкоголизма
Так как 3 стадия алкоголизма чревата смертью больного, она является последней стадией заболевания. Смерть алкоголика может произойти от белой горячки (алкогольного делирия) или от сердечнососудистой недостаточности. Если смерть и не наступает, то приходит психическая, физическая и социальная деградация. Грубость, цинизм, безудержная злоба, агрессия являются обычными чертами для алкоголиков на последней стадии заболевания.
Похмельный синдром (алкогольная абстиненция) на третьей стадии гораздо тяжелее, чем на предыдущей. Для 3-ей стадии характерно снижение толерантности к алкоголю. Больной пьянеет отвсе меньшей и меньшей дозы алкоголя. Псевдозапои сменяются истинными запоями. Больной человек теряет аппетит и сильно худеет. На третье стадии алкоголизма у больных серьезно повреждены мозг, сердце, печень и почки. Практически пропадают все жизненные интересы, даже опьянение не дает былых приятных ощущений. Еще быстрее происходит морально-нравственная деградация больного, и он приходит к печальному финишу своей жизни…
Прогноз для таких больных неблагоприятный. На третьей стадии алкоголизма очень высока смертность. К летальному исходу приводят прогрессирующее истощение всех органов и систем из-за множественных заболеваний и тяжелых депрессий. Среди алкоголиков также нередки суициды.
Узнать, на какой стадии алкоголизма находится ваш родственник или близкий человек, поможет специальный тест. Ответы на его вопросы помогут также определить, является ли пьянство человека бытовым или же оно уже перешло в алкоголизм.
Пивной алкоголизм имеет те же стадии, что и водочный, так как является зависимостью от алкоголя.
|
|
|
