 |
Удаление Меккелева дивертикула.
|
|
|
|
Плевральная пункция
2. Виды плевральной пункции:
3. 1. диагностическая (зачастую переходит в лечебную)
4. 2. лечебная
5. Показания к плевральной пункции:
6. 1. скопление жидкости в плевральной полости (гемоторакс, хилоторакс, экссудат при пневмонии, раке легкого)
7. 2. скопление воздуха в плевральной полости – пневмоторакс (закрытый, открытый, клапанный)
8. Методика пункции:
9. 1. Необходимые инструменты: а. толстая игла б. резиновая или силиконовая трубка в. шприц (обычный или Жане) или вакуумный аспиратор г. кровоостанавливающий зажим.
10. 2. Пункция проводится при поднятой и заведенной за голову руке на стороне пункции (т.к. в этом случае расширяются межреберные промежутки)
11. 3. Пункция проводится по верхнему краю нижележащего ребра (меньше опасность повредить сосудисто-нервный пучок)
12. 4. Делаем местную анестезию новокаином в месте предполагаемой пункции.
13. 5. Натягиваем кожу и иглой с трубкой, зажатой зажимом, под прямым углом к поверхности тела пунктируем грудную клетку:
14. а) при скоплении жидкости: в 7-8 межреберье по средней подмышечной линии
15. б) при пневмотораксе: во 2-3 межреберье по средней ключичной линии
16. 6. При значительном выпоте в плевральной полости (1-1,5 л) не следует все аспирировать, т.к. это может вызвать резкое падение сердечного выброса.
17. Ошибки при выполнении плевральной пункции:
18. 1. Повреждение легкого (при пункции выше 8-ого межреберья)
19. 2. Повреждение печени (при пункции ниже 8-ого межреберья: темная или алая кровь без пузырьков воздуха)
20. На основе техники плевральной пункции разработана торакоскопия (видеоторакоскопия),
2. Паховый канал
Паховый канал (canalis inguinalis) расположен над паховой связкой и представляет собой щелевидное пространство между ней и широкими мышцами живота. В паховом канале различают 4 стенки: переднюю, верхнюю, нижнюю и заднюю и 2 отверстия: внутреннее и наружное (рис. 15.6).
|
|
|
Передней стенкой пахового канала является апоневроз наружной косой мышцы живота, который в своей нижней части утолщается и подворачивается кзади, формируя паховую связку. Последняя является нижней стенкой пахового канала. В этой области края внутренней косой и поперечной мышц расположены несколько выше паховой связки, и таким образом формируется верхняя стенка пахового канала. Задняя стенка представлена поперечной фасцией.
Наружное отверстие, или поверхностное паховое кольцо (annulus inguinalis superficialis), образовано за счет двух ножек апоневроза наружной косой мышцы живота, которые расходятся в стороны и прикрепляются к лобковому симфизу и лобковому бугорку. При этом с наружной стороны ножки укрепляются так называемой межножковой связкой, а с внутренней стороны - загнутой связкой.
Внутреннее отверстие, или глубокое паховое кольцо (annulus inguinalis profundus), представляет собой дефект в поперечной фасции, расположенный на уровне латеральной паховой ямки.
Содержимым пахового канала у мужчин являются подвздошнопаховый нерв, половая ветвь бедренно-полового нерва и семенной канатик. Последний представляет собой совокупность анатомических образований, связанных рыхлой клетчаткой и покрытых влагалищной оболочкой и мышцей, поднимающей яичко. В семенном канатике сзади располагается семявыносящий проток с a. сremasterica и венами, кпереди от них лежат яичковая артерия и гроздевидное венозное сплетение.
Содержимым пахового канала у женщин являются подвздошнопаховый нерв, половая ветвь бедренно-полового нерва, влагалищный отросток брюшины и круглая связка матки.
Следует иметь в виду, что паховый канал является местом выхода двух видов грыж: прямой и косой. В том случае, если ход грыжевого канала соответствует расположению пахового канала, т.е. устье гры- жевого мешка располагается в латеральной ямке, грыжа называется косой. Если же грыжа выходит в области медиальной ямки, то она называется прямой. Возможно также формирование врожденных грыж пахового канала.
|
|
|
3. Белая линия живота
Белая линия (linea alba) представляет собою индивидуально разной ширины апоневротическое сплетение наподобие перегородки между медиальными краями влагалищ прямых мышц.
Анатомия белой линии живота образована косопереплетающимися и расположенными в несколько слоев пучками сухожильных волокон апоневротических растяжений всех 3 пар боковых мышц живота.
В соответствии с приведенным выше делением брюшной стенки на области целесообразно и белую линию подразделять примерно на такие же 3 отдела: эпигастральный, мезогастральный (с выделением околопупочной зоны) и гипогастральный. Строение апоневроза белой линии живота неодинаково и это имеет практическое значение.
Спереди контуры апоневроза linea alba меняются по отделам: имея узкие очертания возле мечевидного отростка, контур белой линии живота на протяжении эпигастрального отдела довольно быстро расширяется, достигая у отдельных лиц ширины 2,0—2,5 см. На протяжении мезогастрального отдела контуры линии альбы становятся еще более широкими, достигая наибольшей ширины в околопупочной зоне (до 2,5—3,0 см в норме). Отступя на 1,5—2,0 см ниже пупка, ее контуры обычно начинают очень быстро сужаться и уже к 3—5 см ниже пупка становятся совершенно узкими, менее 0,5 см. Практически исчезновение контуров белой линии происходит на уровне дуговидных — полукружных линий Дугласа. Ниже них апоневроз линии альбы имеет ничтожную ширину и только у самого лона приобретает треугольной формы расширение (adminiculum lineae albae). У самого мечевидного отростка линия альба имеет значительную толщину, тотчас книзу возникает ее распластывание, так что на протяжении эпигастрального и, особенно, мезогастрального отделов она являет собою вид тонкой распластанной во фронтальной плоскости ленты, толщина которой местами едва превышает 1-2 мм. Наибольшее истончение присуще верхнему участку околопупочной зоны; в ее нижнем участке апоневроз чуть-чуть утолщается, затем до линий Дугласа постепенно, но медленно становится все толще и толще; начиная от них книзу он, внезапно сильно сузившись, делается очень толстым в сагиттальной плоскости.
|
|
|
Апоневроз белой линии живота на протяжении эпигастрального и мезогастрального отделов не только широк и тонок, но и изобилует большим количеством ромбоэдрических щелей между переплетающимися пучками апоневротических волокон. Щели эти местами могут подвергаться значительному растяжению. В своих латеральных отделах, в стороне от строго срединной линии, апоневроз прободают сосудистые, лимфатические и нервные разветвления. Присутствие последних имеет особое значение, так как придает многим патологическим процессам, развивающимся на протяжении фронтальной части линии альбы, болевой оттенок и склонность к возникновению расстройств трофики, крово- и лимфообращения.
Аппендектомия.
Оперативные доступы для аппендэктомии.
а) по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею (косая переменная лапаротомия) – основной доступ при аппендэктомии:
1. Разрез длиной 7-8 см через точку Мак-Бурнея (на границе между наружной и средней третями линии от spinailiacaanteriorsuperiorдо пупка) перпендикулярно описанной линии (параллельно паховой связке) так, чтобы треть разреза находилась выше, а две трети – ниже этой линии.
2. Рассекаем кожу, подкожная клетчатка, поверхностная фасция
3. Рассекаем апоневроз наружной косой мышцы живота и ее саму в верхнем углу раны
4. Тупо раздвигаем по ходу волокон внутреннюю и поперечную косые мышцы и входим в предбрюшинную клетчатку.
5. Разрезаем поперечную фасцию и париетальную брюшину.
“+” доступа: 1) не нарушается анатомическая целостность мышц и их трофика, иннервация; 2) проекция доступа соответствует положению слепой кишки и аппендикса; 3) меньше процент послеоперационных грыж. “-” доступа: достаточно ограниченный
б) параректальная лапаротомия по Ленандеру:
1. Разрез длиной 8-10 см по краю прямой мышцы живота (середина разреза приходится на линию, соединяющую обе передние верхние ости подвздошной кости - биспинальную линию)
|
|
|
2. Рассекаем кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию
3. Рассекаем переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, мышцу сдвигаем кнутри
4. Рассекаем заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота вместе с брюшиной выше линии Дугласа и поперечную фасцию, предбрюшинный жир и брюшину ниже линии Дугласа.
“+” доступа: анатомичен. “-” доступа: ограниченный доступ; часто повреждаются эпигастральные сосуды, которые хирург не замечает
в) поперечная лапаротомия по Винкельману: проводится поперечно на уровне биспинальной линии:
1. Поперечный разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции
2. Рассекаем продольно передний листок влагалища прямой мышцы живота
3. Прямые мышцы живота отводим кнутри
4. Рассекаем продольно задний листок влагалища прямой мышцы живота
5. Рассекаем продольно поперечную фасцию и париетальную брюшину.
“+” доступа: многослойное закрытие раны и прочный рубец (за счет прохождения разрезов в двух перпендикулярных плоскостях); “-” доступа: ограниченный доступ; трудоемкость при рассечении и последующем восстановлении прямых мышц живота.
г) нижняя срединная лапаротомия: от пупка до лонного сочленения (практически не применяется при аппендэктомии)
68. Аппендэктомия. Удаления дивертикула Меккеля.
Показания: восспаление червеобразного отростка.
Техника выполнения аппендэктомии:
1. Доступ: чаще всего по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею. Обезболивание: общее.
2. Рассекаем кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы живота. Внутреннюю косую и поперечную мышцу тупо расслаиваем.
3. Кручками Фарабефа растягиваем рану, рассекаем поперечную фасцию и брюшину.
4. Обнаруживаем слепую кишку с аппендиксом:
а) толстая кишка сероватого цвета, тонкая - серо-розовая; диаметр слепой кишки более широкий, чем тонкой, на ней есть гаустры и ленты.
б) в отличие от сигмовидной кишки и поперечно-ободочной кишки, в слепой кишке НЕТ жировых подвесок и брыжейки
в) червеобразный отросток находится у места схождения трех линий на слепой кишке
5. Прошивание, перевязка и отсечение брыжейки аппендикса: брыжейку отростка перевязывают и рассекают между последовательно накладываемыми зажимами Кохера, начиная от верхушки к основанию.
6 
. Наложение кисетного шва на стенку слепой кишки у основания аппендикса: на основание отростка накладывают кисетный шов.
7. Перевязка основания отростка, его отсечение и погружение культи в просвет кишки за счет затягивания кисета:
а) на основание отростка накладывают зажим Кохера
|
|
|
б) на передавленное место накладывают кетгутовую лигатуру, завязывают, концы ее отсекают
в) дистальнее места перевязки на отросток накладывают зажим Кохера
г) придерживая анатомическим пинцетом основание отростка, его отсекают над лигатурой сразу же ниже наложенного зажима
д) культю смазывают иодом и погружают в просвет слепой кишки при одновременном затягивании кисетного шва
е) для укрепления погруженной инфицированной культи аппендикса поверх кисетного шва накладывают еще Z-образный шов
8. Ревизия брюшной полости: проверка герметичности швов и отсутствии кровотечения из брыжейки, проверка тупфером брюшной полости на наличие крови и содержимого
9. Слепую кишку опускают в брюшную полость, на рану брюшной стенки послойно накладывают швы
Ретроградная аппендэктомия:
Показание: отросток фиксирован сращениями к задней брюшной стенки и выведение его в рану невозможно; аппендикс практически не имеет брыжейки
Техника ретроградной аппендэктомии:
1 
. Доступ: по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею
2. Послойное рассечение передней брюшной стенки
3. Слепую кишку выводят в рану и находят основание червеобразного отростка
4. На стенку слепой кишки накладываем кисетный шов вокруг отростка
5. У основания отростка делают отверстие в брыжейке, отросток на этом уровне перевязывают подведенной кетгутовой ниткой.
6. Дистальнее места перевязки отросток захватывается зажимом Кохера и пересекается, не отделяя от брыжейки и спаек. Культя смазывается иодом.
7. Культя погружается кисетным и Z-образным швами.
8. Подтягивая за зажим, наложенный на отросток, его брыжейка перевязывается и пересекается между последовательно накладываемыми зажимами Кохера, начиная от основания к верхушке.
9. Ревизия брюшной полости, послойное ушивание раны.
Лигатурная апендэктомия:
Показана у детей до 3х лет: культю аппендикса только перевязывают, но оставляют непогруженной в слепую кишку.
Метод более опасен, чем погружной, но имеет ряд преимуществ: 1) ускоряет время операции 2) уменьшает опасность перфорации стенки слепой кишки из-за наложения кисетного шва (у детей кишечная стенка тоньше) 3) при наложении кисетного шва возможно повреждение илеоцекального клапана (у детей он расположен близко к основанию аппендикса), его недостаточность или стеноз
Удаление Меккелева дивертикула.
Меккелев дивертикул - остаток нередуцированного ductusomphaloentericus(соединяет подвздошную кишку эмбриона с желточным пузырем). Обычно расположен на 50-60 см от илеоцекального угла.
Клинически может проявляться: воспалением, кишечным кровотечением, кишечной непроходимостью.
Nb! Обнаруженный во время операции дивертикул Меккеля должен быть удален независимо от того, является он причиной заболевания или нет.
Доступ: нижнесрединная лапаротомия.
Е 
сли основание дивертикуло узкое - удаление как при аппендэктомии:
1. Накладываем на основание дивертикула зажим
2. Отсекаем дивертикул на зажиме (сразу поверх него)
3. Поверх зажима взахлестку обвивной шов
4 
. Удаляем зажим и затягиваем обвивной шов, поверх накладываем отдельные серозно-мышечные швы.
Если основание широкое - клиновидная резекция: дивертикул иссекается клиновидно между двумя зажимами, края дефекта ушиваются двухрядным швом.
Если основание очень широкое: резекция части кишки.
Торакоцентез
Торакоцентез и дренирование плевральной полости выполняются по показаниям при травмах грудной стенки, органов грудной стенки и грудной полости, которые сопровождаются переломом ребер, разрывом легкого, кровотечением и пневмотораксом, а так же при эмпиемах плевры, пиопневмотораксах. Нередко, тарокоцентез и дренирование плевральной полости выполняются после плановых операций на органах грудной полости (лобэктомия, пульмонэктомия), производятся в операционной (или перевязочной).
Техника:
После обработки операционного поля проводится новокаиновая блокада межреберных нервов в области VI-VII межреберья по средней или задней подмышечной линии.
Делается разрез кожи и подкожной клетчатки параллельно (или перпендикулярно) межреберью длиной 1,0-1,5 см., дальше толстым троакаром проводится прокол межреберного промежутка, париетальной плевры. После извлечения стержня по оставшейся гильзе в плевральную полость вводится резиновая (силиконовая) трубочка, в направлении к верхушке легкого гильза удаляется. Затем рана на грудной стенке ушивается шелком до дренажной трубки. Устанавливается резиновая «муфта» на дренажной трубке и шелковыми швами фиксируется за «муфту». Вокруг трубки создается герметичность раны полосками лейкопластыря. При отсутствии соответствующего троакара прокол межреберья производится сосудистым зажимом Бильрота, и между раскрытыми брашнами его вводится дренажная трубка (рис.8).
^ Рис.8. Техника торакоцентеза.
а - положение больного и линия разреза; б - после смещения вверх кожи троакар введён в плевральную полость; в - положение троакара после извлечения мандрена и перед введением резинового дренажа; г - правильное расположение дренажа в плевральной полости.
Дренирование плевральной полости осуществляется по двум методам: пассивный дренаж по Бюлау, активная аспирация содержимого путем подключения электроотсоса.
Эти методы имеют свои показания и противопоказания.
Дренажная трубка остается в плевральной полости до прекращения отхождения экссудата, гноя или крови, после чего она удаляется, рана ушивается наглухо.
Пункция перикарда
Пункция перикарда может выполняться с:
а) лечебной целью при скоплении крови, серозной жидкости, гноя в полости перикарда с развитием тампонады сердца (экссудативный перикардит, ранения сердца)
б) с диагностической целью для определения вида экссудата при выпотных перикардитах
Положение больного: на спине с приподнятым головным концом операционного стола.
Обезболивание: местная анестезия 0,5% раствором новокаина.
Техника пункции перикарда по Ларрею: 
1. Толстой длинной иглой делают прокол передней грудной стенки в левом углу между VII ребром и мечевидным отростком грудины и продвигают иглу перпендикулярно передне-боковой стенке живота на глубину 1,5 см.
2. Затем иглу наклоняют и под углом 45° к поверхности тела продвигают вверх параллельно задней поверхности грудины до проникновения в передне-нижнюю пазуху перикарда (ощущение пульсации при этом свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу).
3. Пункцию производят при постоянном оттягивании поршня шприца. Появление в шприце крови или жидкости свидетельствует о попадании в полость перикарда.
|
|
|
