 |
V . Внутриматочные средства контрацепции
|
|
|
|
Внутриматочная контрацепция — это метод пролонгированног го и обратимого предохранения от беременности с помощью специальных средств, введенных в матку. За счет высокого контрацептивного э4)фекта (индекс Перля составляет менее 1,0 на 100 женщин) и возможности их использования от 2—5 до 10 лет, в зависимости от модели, медьсодержащие внутриматочные средства (ВМС) являются одним из наиболее распространенных методов контрацепции. ВМС используют более 100 миллионов женщин, причем 70% из них проживают в Китае. Метод также распространен в странах Азии, некоторых скандинавских странах, в России.
Первое упоминание об использовании ВМС с целью предохранения от беременности относится к античным временам. В 1909 году немецким гинекологом Рихтером впервые описано ВМС в виде кольца из кишки шелковистого червя. В последующем форма ВМС была самой разной: в виде колец, петель, зонтика, спирали, буквы "Т" и т.д. Материалы, из которых изготавливали ВМС, были также различны — от стали до пластмассы. В 1965 году Липпс применил для ВМС гибкую пластмассу, что позволило вводить контрацептив без предварительного расширения цсрвикального канала. В дальнейшем экспериментальные исследования показали, что добавление меди в ВМС обеспечивает дополнительный контрацептивный эффект. Это привело к созданию целой серии медьсодержащих ВМС: СиТ-200 и СиТ-380, Мультилоуд Си-375, Нова-Т. Цифра, входящая в обозначение ВМС, указывает площадь меди в кв.мм. Чем больше площадь меди, тем длительнее срок использования ВМС. Введение меди позволило уменьшить размеры ВМС, что повлекло снижение частоты болевого симптома и нарушений менструальной функции. С 1989 года, согласно рекомендациям ВОЗ, применение "петель" Лип пса и других инертных ВМС не рекомендуется в связи с более низ кой эффективностью и высокой частотой различных осложнений прг. их введении и использовании. В 1970 году возникла идея внутриматочного введения прогестсрона, что явилось предпосылкой для комбинации двух видов контрацепции — внутриматочной и гормональ ной, с целью уменьшения недостатков и увеличения преимущества
|
|
|
каждого из них. Так появилась ВМС "Прогестасерт". Эта ВМС не получила распространения из-за кратковременности использования (1 год) и достаточно дорогой цены. С 1975 по 1990 год разрабатывалась новая гормональная силиконовая спираль, названная "Лево-нова", выделяющая 20 мкг левоноргестрела в сутки, что обеспечивает максимальный контрацептивный эффект в течение 5 лет и устраняет многие нежелательные побочные эффекты инертных и медьсодержащих ВМС.
Преимуществами внутриматочной контрацепции являются:
— высокая эффективность,
— немедленный контрацептивный эффект,
—долговременное использование (для Соррсг-Т380А — 10 лет),
— быстрое восстановление фсртильности после извлечения ВМС,
— отсутствие связи с половым актом,
— возможность применения в период лактации,
— конфиденциальность метода,
— низкая стоимость метода,
— прогестиновыс ВМС уменьшают менструальные боли и кро-вопотсрю, снижают риск возникновения внематочной беременности, воспалительных заболеваний органов малого таза а также пролиферативных процессов эндометрия.
Механизм действия ВМС
Большинство исследователей считают, что ВМС предотвращают оплодотворение, препятствуя соединению яйцеклетки со сперматозоидами за счет уменьшения числа и активности сперматозоидов, достигающих маточных труб. Суммируя предположительные механизмы действия ВМС, можно заключить, что до наступления оплодотворения ВМС оказывает следующие контрацептивные эффекты:
|
|
|
— уменьшает активность и выживаемость сперматозоидов, причем добавление меди усиливает сперматотоксический эффект;
— усиливает спермицидный эффект слизи эндометрия за счет увеличения количества лизоцима и продуктов его распада, что происходит в связи с полиморфноядерной лейкоцитарной инфильтрацией эндометрия в ответ на инородное тело;
— уменьшает срок жизни яйцеклетки. В случае оплодотворения яйцеклетки наступлению беременности препятствуют следующие механизмы:
— ВМС вызывает усиление перистальтики маточных труб, что ведет к ускоренному попаданию яйцеклетки в матку, когда еще нет готовности тро4юбласта и слизистой матки к имплантации.
— ВМС вызывает асептическое воспаление, приводящее к активации фосфатаз, изменению концентрации гликогена и нарушению имплантации яйцеклетки.
Контрацептивное действие гормоносодсржащих ВМС обусловлено постоянным выделением гсстагснов, что ведет к угнетению проли4)еративных процессов в эндометрии вплоть до атрофии. Суп-рессия эндометрия вызывает уменьшение менструальной кровопотери от 60 до 80 %, ay 15 % женщин даже развивается аменорея, проходящая после удаления ВМС. Снижение менструальной кровопотери приводит к улучшению баланса железа и повышению гемоглобина. Снижение кровопотери, "неактивное" состояние эндометрия, увеличение вязкости слизи под действием гсстагснов обеспечивают снижение риска воспалительных заболеваний органов малого таза. Ингибирующсе влияние левоноргестрсла на эндометрий и продукцию простагландинов объясняет уменьшение симптомов альгодисменореи. Кроме того, особенно в первый год применения, нарушается овуляция, поэтому частота наступления беременности при применении гормоновыделяющих ВМС еще ниже, чем у медьсодержащих (Luukkainen Т. 1993).
Недостатки метода
— увеличение менструальной кровопотери, а иногда и болей (для негормональных ВМС) в первые месяцы после введения ВМС,
— возможны мажущие кровянистые выделения до и после месячных,
— у женщин группы риска по ЗППП возможно возникновение
взот,
— недостаточное предохранение от внематочной беременности (кроме гормоносодержащих ВМС),
|
|
|
— возможна перфорация матки (1—1,5 на 1000 введений),
— возможна экспульсия ВМС,
— требуется осмотр гинеколога и обследование на инфекцию перед введением ВМС,
— требуется процедура введения и удаления ВМС в условиях гинекологического кабинета -
VI. Выводы
1. В связи с особенностями механизма действия гормональных контрацептивов, для длительного применения, рекомендуется обследование гормональной и иммунной системы женщины, а также тщательное изучение анамнеза.
2. С точки зрения эффективности комбинированные оральные контрацептивы являются методом выбора в подростковом возрасте, однако учитывая безопасность, переносимость и доступность метода наибольшее предпочтения должно отдаваться барьерным методам контрацепции в сочетании со спермицидами. Для женщин старшего репродуктивного возраста существует достаточно широкий выбор методов и средств контрацепции, позволяющий оптимально удовлетворить индивидуальные потребности каждой женщины, а также осуществить профилактику некоторых видов возрастной патологии, обусловленной гормональными изменениями.
3. Число лиц возраста очень низки. В этом же плане употребление оральных контрацептивов практически не создает до полнительной, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, и смертность от них среди женщин репродуктивного угрозы для некурящих женщин и тех, кто не подвергается воздействию других факторов риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. В этой группе женщин, пользующихся оральными контрацептивами, степень риска возникновения инфаркта миокарда не повышается независимо от возраста. Имеющиеся данные исключают вывод о том, что риск развития инфаркта миокарда связан с типом прогестагена в комбинированных оральных контрацептивах.
Среди некурящих женщин, не страдающих гипертонией, относительный риск возникновения ишемии и инсульта, сопутствующий применению оральных контрацептивов, в полтора раза выше, чем среди женщин, не пользующихся ими.
Среди не страдающих гипертонией некурящих женщин в возрасте до 35 лет вероятность заболевания инсультом не возросла;применение оральных контрацептивов повышает степень вероятности инсульта с возрастом.
|
|
|
Среди женщин, пользующихся противозачаточными таблетками, риск заболеть ВТЭ невысок, но все же он в 3—6 раз выше, чем у тех, кто ими не пользуется. Степень риска является наивысшей в первый год применения оральных контрацептивов и остается высокой после прекращения их применения.
Исследования последних лет не дают основания предположить, что прием ОГК обуславливает активацию лишь свертывающей системы. Однако, такая активация в большей степени имеет место при назначении препаратов, содержащих 50 мкг ЕЕ.
В работах, посвященных новейшим гормональным комбинациям, отмечалось, что их прием не влияет на содержание общего холестерина крови, но повышает концентрацию триглицеридов и уровень ЛВП.
Эстрогены обладают сосудопротективным действием в отношении атеросклеротических изменений кровяного русла.
На основании данных можно сделать заключение об отсутствии влияния современных ОГК на величину артериального давления, что значительно расширяет группу пациенток, для которых может быть рекомендован их прием.
4. На сегодняшний день, к сожалению, не существует какого-либо контрацептива, не обладающего тем или иным побочным действием и основным принципом индивидуального подбора ОГК является назначение пациентке минимальной дозы стероидов, которая, в то же время обеспечивала бы высокую надежность и безопасность метода. Известно, что побочные эффекты оказывают выраженное влияние на выбор пациентками метода контрацепции, хотя выраженность их проявления во многом зависит от индивидуальной чувствительности. Одним из основных объяснений прекращения приема препарата является именно наличие беспокоящего женщину того или иного побочного эффекта. Использование контрацептивов требует регулярного врачебного контроля.
.
.
Изменение настроения наблюдается чаще при приеме высокодо-зированных КОК. Эта жалоба может быть объяснена изменениями метаболизма триптофана. В этих случаях показано применение пи-ридоксина в средних терапевтических дозах. Применение низкодозированных КОК значительно реже вызывает развитие депрессивных состояний. Более того, некоторые женщины с депрессией чувствуют облегчение при приеме КОК, т.к. у них исчезает страх нежелательной беременности.
Транзиторная артериальная гипертензия возникает примерно у 5% женщин. После отмены препарата давление, как правило, быстро снижается. Патогенез гипертензии связан с воздействием эстро-гснов на систему ренин-ангиотензин-альдостерон.
|
|
|
Повышение содержания билирубина и щелочной фосфотазы на фоне приема КОК возникает не более чем у 2% женщин. При использовании КОК встречаются временные нарушения толерантности к глюкозе. Эти изменения обратимы и быстро исчезают после отмены КОК.
|
|
|
