 |
Дифференциальная диагностика пневмоний
|
|
|
|
Современная классификация пневмонии
| Внебольничная пневмония | Нозокомиальная пневмония | Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи |
| I. Типичная (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета): а. бактериальная; б. вирусная; в. грибковая; г. микобактериальная; д. паразитарная. II. У пациентов с выражен-ными нарушениями имму-нитета: а. синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД); б. прочие заболевания/ патологические состояния III. Аспирационная пневмония/абсцесс легкого | I. Собственно нозокомиальная пневмония II. Вентилятор-ассоциированная пневмония III. Нозокомиальная пневмония у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: а. у реципиентов донорских органов; б. у пациентов, получающих цитостатическую терапию. | I. Пневмония у обитателей домов престарелых II. Прочие категории пациентов: а. антибактериальная терапия в предшествующие 3 мес.; б. госпитализация (по любому поводу) в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней; в. пребывание в других учреждениях длительного ухода; г. хронический диализ в течение ≥ 30 суток; д. обработка раневой поверхности в домашних условиях; е. иммунодефицитные состояния/заболевания. |
Диагностический алгоритм:
- сбор анамнеза (острое начало с лихорадкой в сочетании с жалобами на кашель, отделение мокроты, одышку, боли в грудной клетке, немотивированную слабость, утомляемость,);
- физическое обследование (укорочение перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания);
|
|
|
- рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
- общий анализ крови (лейкоцитоз более 10-12´109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения ниже 3´109/л или лейкоцитоз выше 25´109/л);
- биохимический анализ крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и др.)
- определение газов артериальной крови.
- микробиологическая диагностика:
а) микроскопия мазка, окрашенного по Грамму;
б) посев мокроты для выделения возбудителя и оценки определения его чувствительности к антибиотикам;
в) исследование гемокультуры (оптимально проводить забор двух проб венозной крови из разных вен с интервалом 30–60 мин);
- при наличии плеврального выпота – плевральная пункция с исследованием плевральной жидкости (цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследование)
Современные подходы к лечению пневмоний должны базироваться на следующих принципах:
- своевременные диагностика и начало лечения;
- эмпирическая терапия высокоактивными в отношении предполагаемого возбудителя в соответствии с эпидемиологической ситуацией в регионе;
- выбор АБП с учетом возраста больного, сопутствующих заболеваний, клинического течения пневмонии, а также фармакокинетическими особенностями АБ;
- адекватный контроль за эффективностью назначенной терапии, своевременной отменой АБ, достижением наиболее полного морфологического и функционального восстановления органов дыхания.
Дифференциальная диагностика пневмоний
| Дифференцируемое заболевание | Необходимые исследования |
| Рак легкого | Томография и/или КТ легких, исследование на атипические клетки мокроты, плеврального экссудата, диагностическая бронхоскопия с биопсией, биопсия периферических лимфатических узлов, ультразвуковое исследование печени. Биопсия легкого* |
| Метастазы в легких | Томография и/или КТ легких, исследование на атипические клетки плеврального экссудата, поиск первичной локализации рака, биопсия периферических лимфатических узлов, ультразвуковое исследование печени. Биопсия легкого* |
| Туберкулез легких | Томография и/или КТ легких, исследование мокроты на МБТ в том числе и методом флотации, посев мокроты на МБТ, исследование плеврального экссудата, диагностическая бронхоскопия с биопсией при подозрении на туберкулез бронха, реакция Манту. Биопсия легкого* |
| Тромбоэмболия легочной артерии | Исследование газов крови и КЩС, исследование крови на гемостаз. ЭКГ, ЭхоКГ. Перфузионная радиосцинтиграфия (изотопное сканирование) легких. Ангиопульмонография* |
| Альвеолиты | Томография и/или КТ легких. Исследование вентиляционной и диффузионной функции легких. Исследование газов крови и КЩС. Биопсия легкого* |
* Исследование проводят при невозможности установить диагноз другими методами.
|
|
|
8. Тестовое задание Выберите один правильный ответ.
1.Дифференциальный диагноз при легочном инфильтрате включает все заболевания,
кроме:
А. Туберкулеза легких
Б. Пневмонии
В. ХОБЛ
Г. Центрального рака легких
Д. Синдрома Гудпасчера
2.Основной рентгенологический признак пневмококковой пневмонии:
А. Диффузное снижение прозрачности
Б. Очаговые инфильтративные тени
В. Усиление легочного рисунка
Г. Ателектаз
Д. Гомогенное затемнение доли (сегменты)
3.Основной диагностический критерий, подтверждающий наличие пневмонии:
А. Легочный инфильтрат
Б. Лейкоцитоз
В. Ускорение СОЭ
Г. Лихорадка
Д. Озноб
4.Для начального периода пневмонии (1-2 сутки) не характерно:
А. Укорочение перкуторного звука
Б. Ослабленное дыхание
В. Шум трения плевры
Г. Крепитация
Д. Звучные влажные хрипы
5.Для диагностики пневмонии в начале заболевания используется:
А. Исследование мокроты по Граму
Б. Серологическое исследование
В. Иммунологическое исследование
Г. Цитология мокроты
6.Микроорганизм, не относящийся к внутриклеточно-паразитирующим:
А. Микоплазма
Б. Пневмококк
В. Хламидии
Г. Легионелла
7.Стафилококковая пневмония может привести к осложнению:
А. Сепсису
Б. Гнойному перикардиту
В. Медиастиниту
Г. Пневмотораксу
Д. Ко всем перечисленным
|
|
|
8.Пневмонию при СПИДе вызывают:
А. Пневмококки
Б. Стафилококки
В. Пневмоцисты
Г. Кишечные палочки
Д. Клебсиеллы
9. Наиболее частым возбудителем внебольничной пневмонии является:
А. Стафилококк
Б. Микоплазма
В. Легионелла
Г. Пневмококк
Д. Клебсиелла
10.Симптом, не характерный для фазы клинической стабилизации:
А. Кашель, с мокротой
Б. Одышка при физической нагрузке
В. Лихорадка
Г. Слабость
Д. Влажные хрипы
11. Центральный рак лёгкого не следует дифференцировать с такими заболеваниями, как
А. Очаговый туберкулёз в фазе инфильтрации;
Б. Инфильтративный туберкулёз;
В. Множественные туберкуломы;
Г. Затяжная пневмония.
12. Для стафилококковой пневмонии характерны изменения на рентгенограмме:
А. Гомогенное затемнение, соответствующее доле, сегменту
Б. Множественные полости распада с горизонтальным уровнем жидкости
В. Очаговый характер инфильтрации и раннее появление экссудата
Г. Интенсивная гомогенная тень с образованием единичного абсцесса
|
|
|
