 |
Тактика врача поликлиники и скорой медпомощи
|
|
|
|
Конспект по теме – семинарского занятия № 6 Ущемлённая грыжа.
Выполнил Студент группы 2 Подгруппа 3 лечебное дело 6 курс Тихоплав О. А.
УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА (h. incorcerata) - сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах или грыжевом мешке, сопровождаемое нарушением кровоснабжения и иннервации.
Места ущемления: область грыжевых ворот, внутреннего или наружного отверстия, карманы, щели мешка.
Способствующие факторы: спазм тканей, склероз, тяжи, щели Узость грыжевых ворот, невправимость.
КЛАССИФИКАЦИЯ УЩЕМЛЁННЫХ ГРЫЖ
1. Наружные грыжи.
2. Внутренние грыжи.
Наружные грыжи:
а) паховые (прямые, косые),
б) бедренные,
в) пупочные,
г) белой линии,
д) послеоперационные,
е) редкие формы (спигелевой линии, поясничного треугольника).
Внутренние грыжи:
а) предбрюшинные (надчревные, надпузырного),
б) позадибрюшинные (околодвенадцатиперстные, ситовидные, ободочные и др.),
в) внутрибрюшинные (брызже-ечнопристеночные отверстия Винслова, Дугласова кармана и др.),
г) области тазовой брю-шины (широкой маточной связки),
д) области диафрагмы (над и поддиафрагмальные, сме-шанные).
По виду ущемленного органа:
а) ущемление сальника,
б) кишечника,
в) желудка,
г) паренхиматозных органов.
По степени перекрытия просвета ущемленного органа:
а) полное,
б) неполное (пристеночное ущемление - грыжа Рихтера - Литтре),
в) без перекрытия просвета (диверти-кул Меккеля, червеобразный отросток).
По разновидности ущемления грыжи:
а) антеградное,
б) ретроградное,
в) мнимое (ложное),
г) внезапное (при отсутствии грыжи в анамнезе).
Типы ущемлений
1. пристеночное(рихтеровское) ущемление стенки кишки, но нет непроходимости.
|
|
|
2. ретроградное проверить весь участок от 1 до 2. Доз ставится лишь во время операции на основании нахождения 2 и > петель кишки в гр. мешке.
3. интерстициальное: если есть признаки ущемленной грыжи и она вправляется(ущ. большой сальник)
Механизмы ущемления:
1. эластическое:
-> напряжение брюшного пресса
-> повышение внутрибр. давления
-> при снятии напряжения
-> ущемление.
2. Каловое: грыжевое содержимое - толстая кишка. Образуется плотная пробка в центральном отделе кишки; происходит раздражение окружающей ткани + спазм -> окончательное сдавление.
3. Смешанное: каловое + рефлекторный спазм тканей -> сдавление грыжевого содержимого.
Механизмы некроза грыжевого содержимого:
1. Ишемический (сила давление > АД) сразу прекращается артериальный приток + кишечная флора -> инфицирование -> флегмона грыжевого мешка (бр. полость ограничена).
2. геморрагический: венозный отток нарушен, артериальный сохренен. За счет пропитывания тканей кровью происходит образование грыжевой воды -> транссудат -> экссудат. Воспалительные изменения -> гр. мешок, гр. оболочки -> флегмона гр. оболочек -> флегмозная грыжа.
На границе сдавления образуется странгуляционная борозда, здесь обнаруживаются наибольшие изменения. В приводящем отрезке - непроходимость. При повышении давления выше 40 - 50 мм рт ст ->нарушениевенозного кровообращения -> разрыв кишки -> перитонит + присоединение инфекции; или же впраление грыжи с измененным и инфицированным кишечником.
В отводящем отрезке перистальтика затихает! ущемление жировых привесок можно удалять вместе со слепой кишкой.
Патологическая анатомия ущемлённых грыж.
На месте сдавления кишки грыжевыми воротами образуются странгуляционные борозды у приводящего и отводящего конца кишки, занимающие три четверти окружности кишечной стенки. Здесь стенка кишки страдает особенно сильно, затем (по степени нарушения кровообращения) следует центральный отдел кишки, находящийся в грыжевом мешке, затем приводящая и отводящая петли. Нарушение питания кишечной стенки наступает как следствие непосредственного давления на стенку кишки, так и в результате венозного застоя с последующим отеком, кровоизлияниями и пропотеванием жидкости как в просвет кишки, так и в грыжевой мешок (грыжевая вода). Грыжевая вода вначале стерильна, затем принимает геморрагический характер, затем инфицируется. Нарастающее сдавление сосудов брыжейки и последующий тромбоз их приводит в конечном счете к некрозу. Омертвение кишки значительнее выражено со стороны слизистой, так как сосуды проходят в подслизистом слое; сероза повреждается значительно меньше и внешние изменения стенки кишки не соответствуют внутренним. В приводящем колене изменения со стороны слизистой могут простираться на 25-30 см выше, чем по серозе, в отводящей- на 12-15 см ниже. Омертвение кишки в грыжевом мешке влечет за собой грыжевую флегмону, затем каловый перитонит. Ущемление сальника- менее опасно, но может осложняться тромбозом и эмболией сосудов с последующим некрозом.
|
|
|
Осложнения ущемленной грыжи:
- абсцесс,
- перитонит,
- флегмона,
- илеус,
- свищ.
КЛИНИКА:
1.Местные симптомы
-боль в месте ущемления, иррадиирует в солнечное сплетение, около пупка, в подложечной области;
-невправимость грыжи (произвольно и насильственно);
-пальпаторная болезненность;
-увеличение в объёме, уплотнение гр. опухоли.
2.Общие симптомы
-явление кишечной непроходимости (илеус);
-воспалительный синдром (лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
-изменения со стороны ССС и дыхания учащение Ps синдром интоксикации за счёт явлений воспаления и некроза,измения АД. Диагноз ставится на основании 3-ёх местных и общих симптомов.
Оложном ущемлении и ложном вправлении
Ложное ущемление – Изменение признаков грыжи, появление невправимости, и др, симптомов ущемления, при его отсутствии, такая ситуация часто встречается у людей, длительно отказывавшихся от оперативного лечения. Основная причина ложного ущемления – интенсивное спайкообразование.
Ложное вправление – ситуация, при которой, у врача (обсдедующего) создаётся ложное впечатление о том, что ущемлённое грыжевоне содержимое вправилось в брюшную полость, причина этого в том, что при попытках насильственного вправления грыжевой мешок лишается одного из слоёв и погружается в глубь брюшной полости, при этом, выпячивание исчезает, но ущемление грыжевого содержимого в узких воротах сохраняется. Эта ситуация ОЧЕНЬ ОПАСНА! Так как может справоцировать перитонит. НИКОГДА НЕ ВПРАВЛЯЙТЕ ГРЫЖЕВОЕ СОДЕРЖИМОЕ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ЕГО УЩЕМЛЕНИЕ. Если же это всё же было сделано, то следует помнить что в случае ложного ущемления сохраняется болевой синдром, иногда он даже усиливается.
|
|
|
План обследования при грыже
1. Анамнез. Жалобы на сильные, постоянные боли в месте ущемления, невправимость грыжи, рвоту, задержку газов и стула, вздутие живота.
2. Объективные данные. Вначале заболевания состояние больного удовлетворитель-ное, но поведение беспокойное, лицо страдальческое, больной стонет, ищет удобное поло-жение. В последующем состояние больного ухудшается. Усиливаются боли, рвота становит-ся неукротимой, не приносит облегчения. Если в первых порциях рвотных масс находится содержимое желудка, то в последующих кишечное содержимое. Живот вздут, может быть асимметричным, положительные симптомы Валя, Спасокукоцкого, Склярова. Пальпация живота при ущемлении кишечника болезненна, особенно выше и над местом ущемления. При развитии перитонита появляются признаки раздражения брюшины (симптом Щеткина - Блюмберга), напряжение мышц живота. В первые часы температура нормальная, пульс не-сколько учащен при выраженном болевом синдроме. При осмотре больного обращает вни-мание увеличение объема, резкая болезненность, напряжение, невправимость грыжевой опу-холи. Отсутствует симптом кашлевого толчка. Лабораторные данные. При развитии воспа-ления повышается лейкоцитоз, наблюдается сдвиг формулы влево. Анализ мочи без особен-ностей.
Рентгенологическое обследование. На обзорной рентгенограмме брюшной полости могут быть чаши Клойбера.
|
|
|
Дифференциальная диагностика:
-кишечной непроходимости;
-лмфаденита;
-перетонита;
-флегмоны паховой области;
-доброкачественные опухоли;
-копростаза;
-флегмоны грыжи при ущемлении;
-невправимой грыжи.
Ущемление сальника
1.нет кишечной непроходимости;
2.нет воспалительного синдрома, повышения t.
Рихтеровская грыжа
1.нет илеуса;
2.очень маленькая грыжевая опухоль.
Прогноз:
без операции летальность - 29% после операции -2-5%
1.В первые 12 часов -1%
2.Через 3 суток -20%
3.Старики (60-70лет) -22%
4.От вида грыжи:
-белой линии живота -1,5%
-бедренные грыжи -4%
-диафрагмальные -40%
без резекции кишки -1,5%
c резекцией кишки -18%
Летальность при флегмонозной грыже: без операции около 100%
после операции -18%
Противопоказания к операции:
- агональное состояние больного;
- болевой шок (снятие шока -> операция);
- далеко зашедший процесс грыжи (реанимация, инфузионная терапия после - операция).
БОЛЬНОГО С ПОДОЗРЕНИЕМ НА УЩЕМЛЁННУЮ ГРЫЖУ ЗАПРЕЩАЕТСЯ:
1. мыть в ванне;
2. давать слабительное;
3. вводить морфин;
4. вправлять грыжу:
Тактика врача поликлиники и скорой медпомощи
Больной с диагнозом ущемленная грыжа немедленно направляется в неотложное хи-рургическое отделение. Введение анальгетиков, спазмолитиков противопоказано.
Если у больного с ущемленной грыжей наступило самопроизвольное вправление, его также необходимо госпитализировать.
|
|
|
