Исследование органов кровообращения.

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра урологии и нефрологии

Заведующий кафедрой д.м.н. проф. Неймарк Александр Израилевич

 

Ассистент к.м.н. Ноздрачев Николай Александрович

 

Куратор

Пронина Анна Витальевна, леч.фак., 413 группа

 

 

Академическая история болезни.

Больная Х, 60 лет.

Клинический диагноз: хронический цистит, микрогематурия.

 

Барнаул,2014г

Ф.И.О. ХХХ

Возраст: 60 лет

Профессия: юрист

Домашний адрес: г. Барнаул

Дата поступления: 27.10.14

Время курации: 29.10.14.

Диагноз при поступлении: Хронический цистит, микрогематурия

Жалобы:

На умеренный дискомфорт внизу живота.

Anamnesis morbi.

Считает себя больной с начала октября 2014 года, когда почувствовала дискомфорт внизу живота, далее появились периодические ноющие боли над лоном. Стала замечать незначительный дискомфорт при мочеиспускании, примесь крови в моче. Проходила обследование амбулаторно, в анализе мочи была выявлена примесь крови, вследствие чего была направленна в урологическое отделение Железнодорожной Больницы с целью дообследования и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.

 

Anamnesis vitae.

Больная родился и проживает в г. Барнауле.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. Туберкулез, инфекционный гепатит, венерические заболевания отрицает.

Операции: В 2000 кесарево сечение.

Наследственность: не отягощена.

Трансфузионный анамнез: гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Хронические интоксикации: не курит, алкоголь принимает редко, наркотики не употребляет.

 

Status praesens communis.

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Телосложение: пропорциональное

Конституция: нормостеническая

Рост: 164 см, вес: 63 кг. ИМТ = 63/(1.64)²= 23,5 кг/м² (норма)

Температура тела -36,7^оС

Кожные покровы: обычной окраски, сухость кожи нормальная, эластичность в норме. Тургор кожи не снижен. Отеков нет. Сыпь на коже отсутствует.

Подкожно жировая клетчатка: выражена слабо (толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 1,5 см).

Лимфоузлы: затылочные, околоушные, передние, средние, задние шеи, подмышечной области, области плеча, предплечья, паха, бедренной области, голени не пальпируются. Поднижнечелюстные пальпируются: в диаметре 1-2 см, эластичные, подвижные, не спаянные, безболезненные. Кожа над лимфатическими узлами не изменена.

Голова: овальной формы, нормоцефалия, дрожание и качание головы (симптом Мюссе): отсутствует

Шея: искривления не выявлено. Щитовидная железа при пальпации безболезненна, равномерной консистенции (эластичная).

Лицо: выражение лица - живое. Глазная щель и глазное яблоко: без изменений. Веки: бледно-розовые. Конъюнктива: бледная. Склеры: белые. Зрачки: круглой формы, нормальной ширины; реакция на свет прямая, содружественная.

Симптомы: Греффе (отставание верхнего века при взгляде вниз), Штельвага (выпячивание глазного яблока и сморщивание ткани верхнего века, редкое мигание век), Мебиуса (потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии) отрицательны.

Нос: прямой, крылья носа в акте дыхания не участвуют.

Исследование опорно - двигательного аппарата.

Осмотр: Конфигурация суставов припухлостей и деформации не выявлено. Окраска кожи надсуставами не изменена.

Пальпация: Температура над поверхностью суставов не изменена. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и дефектов не обнаружено. Кости черепа, позвоночника и конечностей без деформаций. Суставные шумы отсутствуют.

Исследование органов дыхания.

Статический осмотр: Носовое дыхание не затруднено. Форма грудной клетки нормостеническая, обе половины симметричны, выпячиваний нет. Ребра в боковых отделах имеют умерено-косое направление. Межреберные промежутки одинаковы на симметричных участках, лопатки плотно прижаты к грудной клетке, симметричны; ключицы симметричны, располагаются на одном уровне.

Динамический осмотр: Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания одинаково. Тип дыхания смешанный. Дыхание правильного ритма, поверхностное, затрудненное на вдохе, частоты дыхательных движений 19 в минуту.

При пальпации грудной клетки - болезненность не выявлена. Резистентность нормальная, голосовое дрожание равномерное (в симметричных участках грудной клетки ощущается примерно с одинаковой силой) в 9 парных точках.

При сравнительной перкуссии: перкуторный звук над легочными полями - легочной; притупления перкуторного звука в 9 парных точках не отмечено.

При топографической перкуссии: Нижние границы легких по всем вертикальным линиям в норме

Аускультация легких:

Дыхание везикулярное по всем 9 парным точкам, хрипов нет. Бронхофония одинаковая с обеих сторон.

 

Исследование органов кровообращения.

При осмотре и пальпации по ходу перефирических сосудов патологических отклонений и боли не обнаружено. Пульс на правой лучевой артерии 70 ударов в минуту, ритм правильный, хорошего наполнения и напряжения. Слева пульс на лучевой артерии такой же, как и на правой стороне.

При осмотре области сердца атипическая эпигастральная пульсации не обнаружена. Сердечный толчок не виден. Дефигурации не выявлено

Пальпация области сердца и сосудов -верхушечный толчок не пальпируется наличие систолического и диастолического дрожания: симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный Перкуссия: Длинник и поперечник сердца: по Курлову 17 см – длинник, 11-5 см – поперечник

Перкуссия сосудистого пучка: во II межреберье 5см

Конфигурация сердечного притупления: нормальная

Границы относительной и абсолютной тупости сердца: правой, левой, верхней – в норме

 

Аускультация сердца и сосудов:

Тоны и их характеристика:

При аускультации (по сновным и дополнительным точкам) сердца выслушиваются I и II тоны, I тон ослаблен, расщепление на верхушке, II тон - усилен над аортой, ритм тонов правильный.

Исследование органов пищеварения:

При осмотре ротовой полости: язык сухой, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличины, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен.

Осмотр живота:

Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует, патологической пульсации в эпигастральном углу нет. Видимой перистальтики кишечника и желудка не отмечается. Окружность живота на уровне пупка 78 см.

 

Послойная пальпация живота:

Кожа: нормальной влажности, эластична, тургор сохранен. Температура 36,7 град. равномерная по всей поверхности

Подкожная клетчатка: выражена слабо около 2 см. Областей болезненности не обнаружено.

Мышечная система: общее развитие мышечной системы нормальное, тонус мышц не снижен. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотней не обнаружено. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет.

Пальпаторно живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области.

Симптомы раздражения брюшины: Крымова, Воскресенского «Симптом рубашки», Думбадзе, Шеткина-Блюмберга, Defans muscularis отрицательны.

 

 

Перкуссия живота:

Перкуторный звук: тимпанический

 

Границы печени по Курлову: 8см - 9см- 9см

Наличие свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

Аускультация живота:

Характеристика перистальтики кишечника – умеренные перистальтические шумы

Шум трения брюшины не выслушивается.

Систолический шум над аортой, над почечными и другими артериями – не выслушивается.

 

Нервная система:

Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов нет. Поведение адекватное, без особенностей. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общителен, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно, интеллект средний. Головные боли не беспокоят. Слабости в конечностях, судорог, нарушений чувствительности больной не отмечает. На слух, обоняние и осязание жалоб нет. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.

 

Эндокринная система:

Щитовидная железа безболез­ненна, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений при пальпации не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет.

 

 

Status localis.

Исследование органов мочевыделения:

Осмотр: Наличие в поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожи, выпячивания над лобком – не выявлено.

Пальпация: Почки в горизонтальном положении (по Образцову) и в вертикальном положении (по Боткину) справа и слева не пальпируются. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный.

Перкуссия: Симптом поколачивания поясничной области с двух сторон отрицательный. В надлобковой области притупления перкуторного звука не выявлено.

Дискомфорт при мочеиспускании, иногда с примесью крови.

 

 

Предварительный диагноз.

На основании жалоб на дискомфорт при мочеиспускании с примесью крови в моче, анамнеза, физикального обследования можно поставить предварительны диагноз: Хронический цистит, микрогематурия.

 

План дополнительного обследования:

1. Общий анализ мочи

2. Общий анализ крови

3. Биохимический анализ крови: мочевина, холестерин, общий билирубин, фибриноген, креатинин, глюкоза, PSA, ПТИ.

5. Обзорная рентгенография мочеполовых органов

6. УЗИ мочеполовых органов.

 

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: