 |
Эпидемиологический анамнез
|
|
|
|
Витебск, 2017
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Дата заболевания 16/03/2017
Дата поступления в стационар 18/03/17
Фамилия, имя, отчество.Муллер Алина Константиновна
Возраст (полных лет) 12
Место жительства, (адрес) 4 Пригородная д39
Место работы, профессия (для детей указывается детский коллектив, № школы, сада)СШ№17
Диагноз при поступлении О. Ларинготрахеит
Клинический диагноз (основной) с указанием формы и тяжести заболевания, дата его установления Острый ларинготрахеит средней степени тяжести стеноз I ст. ДН1
Осложнения -
Сопутствующие заболевания -
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
жалобы на приступообразный кашель сопровождающийся болями в горле, охриплость голоса, повышение температуры да 38,6°, снижение аппетита, отдышку во время вдоха
• Жалобы на момент курации: жалобы на сухой непродуктивный кашель, боли в горле.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболела остро, утром 16.03.17 появилась осиплость голоса, кашель, температура 38,6 °С, пропал аппетит, отмечался насморк,. Для снижения температуры принимала жаропонижающие(парацетомол), к вечеру температура снизилась до нормальной, а ночью повысилась до 39,1 °С, появилась одышка инспираторного характера (затруднённый, шумный вдох в покое). Никакого лечения при этом не производилось. Вызвали скорую помощь. Было введено 30 мг преднизолона внутримышечно, явления одышки сохранялись, температура оставалась прежней. Была госпитализирована в стационар.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Был контакт с инфекционными больными(больной ребенок в школе), гемотрансфузии отрицает, за последние 6 месяцев за пределы области не выезжала, кишечными инфекциями, гепатитом, тифом, паратифом не болела
|
|
|
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Болела: Грипп, Ветряная оспа, ОРВИ(часто)
Травм, переломов и оперативных вмешательств не было. Аллергическую реакцию на лекарственные вещества мама ребенка отрицает, отмечает пищевую аллергию на шоколад.
Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные – живут в собственном доме.Наркотические средства родители не употребляют. Курение отрицают. Туберкулез, вирусный гепатит, сифилис, ВИЧ - инфекцию у себя и ближайших родственников отрицают.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Общий осмотр:
Общее состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное. Положение тела активное. Ориентирован в месте и времени, контактен.
Температура тела на момент курации– 36,8° С (при поступлении 38,6°С)
Телосложение нормостеническое. Вес 35 кг, рост 146 см.
Общие свойства кожного покрова:
Кожный покров бледно-розового цвета, умеренно влажный и эластичный. Кожа теплая. Тургор кожи хороший. Видимые слизистые оболочки полости рта, губ бледно-розовые, влажные, чистые. Конъюнктива влажная, чистая, без видимых изменений. Состояние волос, ногтей удовлетворительное. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Пастозности и отеков нет.
Лимфатические узлы (подчелюстные, околоушные, шейные, затылочные, над- и подключичные, подмышечные, паховые) не увеличены (не более 5 мм), безболезненны.
Костно-суставная, мышечные системы:
В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной формы, активные и пассивные движения в них в полном объеме, безболезненны. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные.
Система органов дыхания:
Форма грудной клетки нормостеническая. Дыхание через нос затруднено. Число дыханий – 26 в 1 мин. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.
Пальпаторно участков болезненности и ригидности межреберных мышц не выявлено.
При сравнительной перкуссии над обоими лёгкими ясный легочной звук.
|
|
|
Аускультация легких:
При аускультации в симметричных точках выслушивается бронхиальное дыхание, сухие хрипы с двух сторон
Система органов кровообращения:
При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов не выявлено.
При пальпации: верхушечный толчок в 5-ом межреберье по среднеключичной линии,на 1см кнаружи, умеренной силы и высоты, не разлитой, дрожаний нет. ЧСС – 124/мин
При перкуссии:
Границы сердца относительной тупости
Верхняя 2-е межреберье
Левая 1см кнаружи от левой среднеключичной линии
Правая кнутри от парастернальной линии
Поперечник сердца,в см 9
Границы сердца абсолютной тупости
Верхняя 3межреберье
Левая по средне-ключичной линиии
Правая левый край грудины
Поперечный размер 4 см
Конфигурация сердца нормальная.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Шумов не выявлено.
Система органов пищеварения:
Язык влажный, чистый. Миндалины не изменены, нормальных размеров, без налета. Зев, дужки и задняя стенка глотки гиперемированы. Аппетит снижен. Акты глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Стул регулярный (2 раза в день), обычной консистенции, без патологических примесей.
Осмотр живота:
Живот обычной формы, симметричный, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания.
Аускультация живота:
Перистальтика кишечника живая.
Поверхностная пальпация живота:
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Патологических опухолевидных и грыжевых образований не обнаружено.
Глубокая пальпация живота не проводилась.
Пальпация печени:
При глубокой пальпации печени нижний край печени выходит из-под края реберной дуги на 2 см, гладкий, мягко-эластической консистенции, безболезненный.
Пальпация селезенки: не пальпируется
Мочеполовая система:
Мочится достаточно (1 раз в 1,5 часа), чаще, чем дома. Пьет около 1,5 л жидкости в сутки. Моча соломенно-желтая. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Припухлостей и болезненности в поясничной области нет.
Психоневрологический статус:
Сознание ясное. Ребенок активный. Очаговой неврологической симптоматики не обнаружено. Менингиальных знаков не выявлено. Локомоторная функция без нарушений, поведение спокойное, эмоции сдержаны.
|
|
|
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб(жалобы на приступообразный кашель сопровождающийся болями в горле, охриплость голоса, повышение температуры да 38,6°, снижение аппетита, отдышку во время вдоха),эпидемиологических данных (Был контакт с инфекционными больными(больной ребенок в школе),) данных объективного осмотра (Дыхание через нос затруднено. Число дыханий – 26 в 1 мин, При аускультации в симметричных точках выслушивается бронхиальное дыхание, сухие хрипы с двух сторон)
Выставлен предварительный диагноз: Острый ларинготрахеит средней степени тяжести стеноз I ст. ДН1.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
План обследования.
ОАК.
ОАМ.
Rtg органов грудной клетки
План лечения:
• Стол Б (дет.)
• Режим общий
• Патогенетическая терапия:
• Обильное питье (морсы, чай, тёплая вода, компот) 1- 1,5 литров в сутки
• Симптоматическая терапия:
• Преднизолон 30мг в/м
• Папаверин 0,2+мдимедрол 1%0,2 в/м однократно
• Ингаляции с преднизолоном или преднизолон в/в 2мг/кг, при неэффективности ингаляции с берадуалом
• Амброксол 7,5мг г по 1 таблетке 2 раза в сутки (утром и в обед)
• Фенистил 10кап/3р/сут
• Цефазолин 20мг/кг 2 р/д
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
|
|
|
