Что такое психологический барьер хирурга и как его преодолеть

Не так уж редко в хирургии возникает необходимость в выполнении больному повторной операции, обычно речь идет о релапаротомии (2,5-5%). Как правило, при решении вопроса об ее необходимости у хирурга появляется ряд серьезных проблем, из которых, пожалуй, самая сложная - это определение показаний к ней. Прежде всего бывает далеко не просто распознать осложнения, требующие выполнения повторного вмешательства. Этому мешают следующие обстоятельства. Во-первых, мощное обезболивание, под которым находится больной в первые дни после операции; во-вторых, наличие послеоперационных, осложне­ний со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, паренхиматозных органов; в-третьих, изменение реактивности организма и снижение функциональной активности нервной систе­мы, а также системы гуморальной адаптации в результате перенесенной операции и наркоза. Все эти причины нередко приводят к поздней диагностике осложнения, при котором возни-кают необходимость выполнить повторное вмешательство.

Однако, пожалуй, наиболее часто основной причиной запаздывания с повторными операциями является психологический барьер, появляющийся в сознании хирурга, оперировавшего больного, который ему бывает очень трудно преодолеть. Причин возникновения этого барьера несколько. Это и уверенность хирурга в адекватности и высоком качестве проведенной им операции; и опасение напрасного повторного хирургического вмешательства, которое может привести к еще большему ухудшению состояния больного, если будет допущена ошибка в диагностике осложнения; и престижные соображения; и, наконец, "политика страуса". Последняя прежде всего связана с боязнью ответственности за свои действия перед больным и его родственниками. Хирург рассуждает примерно так: без операции может быть как-то все и обойдется, даже если больной все же погибнет, родственники смерть его воспримут как судьбу - организм не выдержал операции. Однако в том случае, когда больному производится повторная операция, то у него и у его родственников нередко возникает серьезное подозрение, что первая операция была выполнена некачественно.

Поэтому в связи с этими обстоятельствами справедливо считается, что мнение хирурга, оперировавшего данного больного, при решении вопроса о повторной операции редко может быть объективным, а значит, решающего голоса при обсуждении вопроса о необходимости повторной операции он иметь не может.

Практически этот вопрос решает консилиум старших хирургов и реаниматологов, который имеет право или принять во внима­ние, или вообще не учитывать соображения оперировавшего хирурга относительно показаний к повторному вмешательству и срока его выполнения.

Вместе с тем бывают и прямо противоположные ситуации, когда опытному врачу приходится всеми силами сдерживать оперировавшего хирурга, настаивающего на повторном вмешательстве.

Больная П., 46 лет, была оперирована опытным хирургов доцентом В. по поводу язвы 12-перстной кишки была произведена операция экономной резекции желудка по типу Бильрот-1 и стволовая ваготомия - совершенно рутинная операция в наше клинике. Первые дни у больной все было хорошо, но с начала кормления через рот у нее проявилось значительное нарушени эвакуации содержимого из желудка. В области выходного отдела желудка и 12-перстной кишки пальпировался плотный инфильтрат, на основании чего поставлен диагноз: "анастомозит".

Было начато противовоспалительное лечение, в том числе и рентгенотерапия. Больная получала довольно полноценное парэнтеральное питание. Вместе с тем никакого клинического эффекта после двух недель лечения мы не наблюдали. По-прежнему при промывании желудка эвакуировали по 600-1000 мл и более содержимого, больная слабела, продолжала терять массу тела Однако при рентгенологическом исследовании желудка барий длительное время находившийся в желудке, на следующий день все-таки был обнаружен в тонком кишечнике. Мне стало ясно, что анастомозит (если он и был) разрешился, а причина нарушения эвакуации заключается, по-видимому, в стойкой атонии желудка после ваготомии. Больной был назначен бензогексоний, гипербарическая оксигенация и другие средства, стимулирующие моторику желудка, но безуспешно. Все это время меня настойчиво атаковал заведующий и все сотрудники отделения и, конечно, больше всех - оперировавший хирург. Все требовали повторной операций "пока не поздно". Пытались оказать на меня аналогичное давление и родственники больной.

Мне с трудом, но все-таки успешно удалось удержать оборону в течение целых 6 недель. Мы дополнительно поставили больной электростимулятор для оживления желудочной моторики и в конце концов постепенно добились полного восстановления нормальной эвакуации из желудка. Больную благополучно выписали. При повторном обследовании ее через полгода никаких нарушений моторной и эвакуаторной функций желудка обнаружено не было,

В данном случае действовал, хотя и в обратную сторону точ же самый психологический барьер - оперировать пока не поздно, пока у больной есть еще силы. К этому врача активно побуждает и сам больной, и его родственники, и даже дежурные врачи. Ведь в самом деле, не всегда просто исключить, как причину непроходимости, наличие какого-то механического препятствия, а если оно действительно имеется, промедление с операцией опасно (см. раздел "Как предупредить и бороться с послеоперационным парезом желудочно-кишечного тракта").

Вместе с тем, ни при анастомозите, ни при постваготомической атонии желудка повторная операция ничего хорошего не сулит. Как правило, причина анастомозита заключается в обширном пролиферативном воспалительном процессе, вовлека­ющем не только непосредственно область анастомоза, но и распространяющемся на значительную часть желудка. При этом вполне возможно вообще не найти места на желудке, пригодного для гастроэнтероанастомоза или наложить анастомоз на измененную воспалительным процессом стенку желудка и получить новое тяжелоеосложнение.

Если же гастроэнтероанастомоз накладывать при наличии атонии, то это вообще совершенно бессмысленное дело, поскольку такая операция никак уже не улучшит моторику желудка, да и выход-то из желудка для содержимого существует.

Три года назад в одной из медико-санитарных частей города, в хирургическом отделении которой работают весьма квалифицированные хирурги, был оперирован по поводу острого аппендицита субординатор-хирург Р. Во время операции оказалось, что у него был заворот слепой кишки - незавершенный поворот Ледда со множественными спайками по ходу всего толстого кишечника. Произведена аппендэктомия, слепая кишка развернута и фиксирована швами в правой подвздошной ямке, спайки разделены. Через 5 суток произведена релапаротомия по поводу тонкокишечной спаечной непроходимости. После второй операции развился стойкий парез желудка и кишечника, не разрешившийся несмотря на энергичное лечение.

Меня пригласили на консультацию с целью, как я понял по давлению, которое на меня оказывали врачи, чтобы я санкционировал третью операцию - наложение гастроэнтероанастомоза. Однако, осмотрев больного и убедившись, что у него все-таки имеется частичная динамическая непроходимость и барий доходит до начала тощей кишки, я настоял на продолжении консервативного лечения. Через сутки несогласные с моей тактикой хирурги перевели больного в нашу клинику. Здесь давление на меня усилилось за счет моих опытных старших товарищей и родственников больного, и я, к сожалению, сдался. Во время верхнесрединной релапаротомии мы обнаружили прочный конгломерат из петель тонкого кишечника, по-видимому, воспалительного генеза и множество спаек в других отделах брюшной полости. Наложить какой-либо обходной анастомоз между раздутой 12-перстной кишкой и нижележащими петлями кишечника никакой возможности не было.

После операции больному проводились сеансы гипербарической оксигенации, новокаиновые блокады, мощное противовоспалительное лечение, включая рентгенотерапию, электрофорез лидазы и полноценное парэнтеральное питание. Восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта шло медленно, тем не менее через три недели ее полностью удалось наладить и благополучно выписать больного.

Другой, не менее важный вопрос, который сразу же возникает после принятия решения об операции: кто должен будет производить повторное хирургическое вмешательство больному. С первого взгляда вполне логичным кажется, что повторную операцию обязан делать тот же самый хирург, который курировал больного в первый раз. Он хорошо знает, что было выполнено больному во время первой операции, может учесть новые топографоанатомические взаимоотношения органов, изменившихся после операции, нуи, наконец, несомненно, он больше всех остальных заинтересован в благоприятном исходе. Вместе с тем специальные исследования, проведенные профессором К. И. Мышкиным и Г. А. Блувштейном, показали, казалось бы, совершен­но парадоксальные результаты. Так, в том случае, когда повторную операцию производил тот же хирург, что и первую, число умерших составило 65,4%, когда же повторную операцию производил другой хирург, умерло лишь 33,2%. В чем же причина этого? Указанные авторы считают, что в практической деятель­ности хирурга следует учитывать то, что психологическое воздействие недавней неудачной операции весьма значительно и вызывает у него неуверенность в своих силах. Из нескольких воз­можных вариантов повторного вмешательства такой хирург часто выбирает самое простое и наименее рискованное. В нем еще живет надежда, что, допустим, после простого дренирования брюшной полости все обойдется, отсюда боязнь и нежелание радикального вмешательства. Авторы приводят научно обоснованное доказа­тельство этого. Так, при повторной операции тот же хирург лишь в 31,9% случаев производит радикальную операцию, а в 68,1% ограничивается паллиативным вмешательством. Тогда как "но­вый" хирург наоборот в 68,1% случаев выполняет радикальное вмешательство и лишь в 31,9% - паллиативное.

Я не могу отнести себя к неуверенным в себе людям, по крайней мере, в хирургии. Еще несколько лет назад я при всех своих собственных неудачах старался повторные операции производить сам. Однако одно тяжелое происшествие убедило меня в недопустимости этого.

9.11.82 г. я произвел сложную операцию больному М., 46 лет, по поводу огромной фибросаркомы правой доли печени. Путем торакофренолюмботомии справа по 8-му межреберью было вначале широко открыто забрюшинное пространство, а затем вскрыта брюшина. Опухоль смещала и сдавливала правую почку, 12-перстную кишку, но не прорастала их ткани. Произведено удаление правой доли печени вместе с опухолью весом более 3 кг. На ткань печени были наложены П-образные швы и дополнительно перевязаны пересеченные крупные сосуды на поверхности среза. Поверхность среза была прикрыта широкой прядью сальника на ножке. Сальник был плотно прижат к поверхности печени узким и длинным тампоном. Рана послойно зашита. Несмотря на травматичную операцию, сопровождавшуюся массив­ным кровотечением, послеоперационный период протекал гладко, больной ел, пил и ходил по палате. На 7-е сутки был самостоятельный стул.

На 8-е сутки было решено только подтянуть тампон, однако поскольку он отходил совершенно свободно, я удалил его полностью. Кровотеченияиз раны после удаления тампона не было. Состояние больного не изменилось.

Однако на следующее утро он был найден в довольно тяже­лом состоянии. По всем данным у больного имелось внутреннее кровотечение. После гемостатической терапии и непродолжительного наблюдения я произвел ему повторную операцию лапаротомию. К моему удивлению, крови в брюшной полости не оказалось. Сальник вроде бы хорошо прикрывал раневую поверхность печени. Снимать же его и осмотреть рану печени я не решился, опасаясь усиления кровотечения и уповая на то, что раз крови в брюшной полости нет, кровотечение из мелких сосудов нам удастся остановить с помощью консервативных мероприятий. После операции мы проводили интенсивнейшую гемостатическую терапию, переливали свежецитратную кровь и ее компоненты, но не смогли спасти больного. При вскрытии была обнаружена огромная забрюшинная гематома, кровотечение происходило из культи крупной вены печени, располагавшейся дорзально, с которой, по-видимому, соскользнула лигатура. Сальник действительно, довольно прочно прикрывал остальную раневую поверхность, в нем лишь образовался как бы канал, по которому вытекавшая из вены кровь уходила в забрюшинное пространство.

Конечно, во время операции я в глубине души чувствовал, что можно было бы произвести ревизию раневой поверхности, но побоялся, чтобы больному не сделать хуже.

С тех пор я дал себе зарок участвовать в повторных операциях своих больных только в качестве ассистента или не участвовать вовсе, чтобы своим авторитетом не давить на оперирующего хирурга.

Таким образом, мне представляется, что хирург, первый раз оперировавший больного, в составе бригады, повторно оперирующей этого больного может выступать только в качестве ассистента. Если же хирурги этой бригады достаточно квалифи­цированы, ему лучше вообще не участвовать в операции и не появляться без вызова в операционной.

Конечно, все повторные операции должны выполнять самые опытные хирурги. И уж если ты вообще один хирург или квалификация других хирургов совсем низкая, приходится все эти сложные вопросы решать самому и повторно оперировать тоже самому. Что касается более легкого преодоления психологических барьеров для хирурга с возрастом и по мере накопления опыта, на что указывает профессор С. М. Луценко, то у меня такая возможность вызывает очень большие сомнения, поскольку с возрастом человек становится более осторожным, особенно при принятиирадикальных решений.