 |
Система органов пищеварения
|
|
|
|
Факультет фундаментальной медицины
Кафедра неврологии
История болезни
Пациент К.
Куратор:
студент 402 группы
Денека А.Я.
Преподаватель:
Клюшников Сергей Анатольевич
Дата:
Подпись преподавателя:
Москва 2007 г.
I. Анамнестические данные
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество: К.
2. Пол: мужской.
3. Возраст: 48 лет.
4. Профессия: охранник.
5. Дата курации: 22 ноября 2007 г.
II. ЖАЛОБЫ
На ограничение объема движений и эпизодические ноющие непродолжительные боли в области суставов левой кисти, возникающие в покое. На расстройства речи: трудности при выговаривании слов и их подборе.
III.ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)
Считает себя больным с лета 2005 г, когда впервые на фоне физической нагрузки почувствовал общую слабость и головокружение, были зарегистрированы цифры АД 190/110 мм рт ст. После первого зарегестрированного эпизода повышения артериального давления около двух месяцев наблюдался в поликлинике по месту жительства, проходил курс антигипертензивной терапии с незначительной положительной динамикой, названия принимаемых препаратов не помнит. В последующем прекратил приём антигипертензивных препаратов, АД не контролировал, к врачам не обращался.
Заболел остро 17.04.06 г, когда утром после пробуждении почувствовал слабость, головокружение, отметил нарушение речи (не мог выговаривать некоторые слова), родственники отметили опущение правого угла рта. Накануне принимал алкоголь. Были зарегистрированы цифры АД >200/110 мм рт ст. Больной был госпитализирован в ГКБ№51, откуда 21.04.06 г переведён в ПИТ II с/с НИИ Неврологии РАМН, где были проведены МРТ и КТ головного мозга. По результатам проведённых диагностических процедур были выявлены латеральное кровоизлияние объемом 15-18 см3 в подкорковых структурах левого полушария головного мозга, постгеморрагические изменения в обоих полушариях головного мозга. Пациенту были проведены лекарственная терапия антигипертензивными, антиагрегантными, нейропротекторными, нейротрофическими средствами, а также средствами, нормализующими липидный спектр крови, физиотерапевтические процедуры, лечебная гимнастика, массаж, регулярно проводили занятия с логопедом. Пациент был выписан со значительной положительной динамикой: улучшилась речь, практически исчезли головокружение и слабость.
|
|
|
В течение последующих полутора лет пациент чувствовует себя хорошо, однако отмечает трудности при подборе слов. Постоянно принимает антигипертензивные препараты, АД (110-130/80-70 мм рт ст). С начала ноября 2007 г пациент отметил чувство онемения в левой руке и ограничение объема движений в суставах левой кисти, в связи с чем самостоятельно принял решение о проведении МРТ головного мозга 15.11.07 г. По результатам МРТ был выявлен лакунарный инфаркт в подкорковых структурах правого полушария головного мозга. Госпитализирован в НИИ Неврологии РАМН для обследования и проведения лечения.
IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные: родился в 13.04.1959 г. в Москве; рос и развивался нормально; образование высшее спортивное.
Семейно-половой анамнез: женат, 3 детей.
Трудовой анамнез: с 22 лет и до 46 лет работал тренером по футболу и хоккею, в настоящее время работает охранником. Инвалид III группы.
Бытовой анамнез, питание: удовлетворительные.
Вредные привычки: курил в течение 30 лет по ¼ пачки сигарет в день, употреблял алкоголь в течение 10 лет по 0,25 л водки 1 раз в два дня, употребление наркотических и психотропных веществ отрицает.
|
|
|
Перенесенные заболевания: детские инфекции не помнит; АГ III стадии, риск 4 (с 2005 г.); бронхопневмония в юности, пневмосклероз (2006 г); острый гломерулонефрит (1992 г), хронический интерстициальный нефрит в рамках подагрической нефропатии; неспецифический полиартрит, подагра.
Оперативные вмешательства: отрицает.
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными и лихорадящими больными, больными с острым вирусным гепатитом, переливание крови и её компонентов отрицает.
Аллергологический анамнез: отмечает аллергию на ко-тримоксазол, проявляющуюся в виде сыпи, непереносимость вакцин, сывороток и пищевых продуктов отрицает.
V. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Мать страдает артериальной гипертензией, ИБС, перенесла тиреоидэктомию; отец перенес резекцию желудка по поводу ЯБЖ. Дети здоровы.
VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens)
Общее состояние
Общее состояние больного: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение: активное.
Физическое развитие и состояние внутренних органов
Телосложение: правильное. Нормостенический тип. Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: бледно-розового цвета. Пигментации и депигментации, высыпаний, сосудистых изменений, кровоизлияний, рубцов, трофических изменений, видимых опухолей нет. Кожа нормальной влажности, тургор сохранен. Оволосение по мужскому типу. Ногти правильной формы, розового цвета, поперечной и продольной исчерченности нет. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределение равномерное, преимущественно в абдоминальной области, болезненности при пальпации подкожной жировой клетчатки и крепитации нет. Отеков нет. Лимфатические узлы: не пальпируется, кожа над ними не гиперемирована. Зев: бледно-розового цвета, неотечный. Миндалины не выступают из-под передних небных дужек. Мышцы: развиты удовлетворительно, тонус сохранен, безболезненны при пальпации. Кости: не деформированны, безболезненны при пальпации и поколачивании. Суставы: нормальной конфигурации, неотечны, безболезненны при пальпации, гиперемии кожи в области суставов нет. Несколько снижен объем движений в суставах левой кисти.
Система органов дыхания
Осмотр
Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, отделяемое отсутствует.
|
|
|
Гортань: деформации и отечности в области гортани нет, голос громкий, чистый.
Грудная клетка гиперстеническая (что скорее всего обусловлено избыточным весом), симметрична, искривления позвоночника нет.
Дыхание глубокое, тип дыхания брюшной. Дыхательные движения симметричны, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений - 18 в минуту. Ритм правильный.
Пальпация
Грудная клетка безболезненна при пальпации, несколько ригидна (связано с избыточным весом). Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричные участки грудной клетки. Перкуторный звук – ясный лёгочный.
Аускультация
Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония симметрична с обеих сторон.
Система органов кровообращения
Осмотр
Сердечного горба нет, верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок не наблюдается. Эпигастральной пульсации и атипичных пульсаций в области сердца не обнаружено.
Пальпация
Верхушечный толчок: локализован в V межреберье по среднеключичной линии, несколько усилен.
Перкуссия
Границы относительной тупости сердца: правая – в 4 м/р на уровне правого края грудины, левая – в 5 м/р по левой среднеключичной линии, верхний – на уровне III ребра. Конфигурация сердца нормальная.
Поперечник относительной тупости сердца – 14 см
Ширина сосудистого пучка – 6 см
Аускультация
Тоны сердца ритмичны, приглушены. ЧСС=Ps=76/мин. I тон выслушивается на верхушке, ослаблен, ритмичный, расщепления нет, громче второго; во 2 м/р слева и справа от грудины раздвоения и расщепления II тона нет. Дополнительные тоны не выслушиваются. Шумы не выслушиваются.
Исследование сосудов.
Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий сохранена; артерий тыла стопы ослаблена. Пульсации аорты в ярёмной ямке не определяется. Артериальный пульс на лучевых артериях одинаков справа и слева, удовлетворительного наполнения и напряжения, 76 в минуту.
|
|
|
АДпр= 130/80 мм РТ ст; АДлев=125/80 мм рт ст.
Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет. Болезненности, уплотнений по ходу вен не выявляется.
Система органов пищеварения
Осмотр.
Полость рта: язык бледно-розового цвета, влажный, сосочковый слой сохранен, налетов, трещин, язв нет. Зубы сохранены. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания; видимой перистальтики, венозных коллатералей нет.
Перкуссия.
Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется. Границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии - на уровне VI ребра.
Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии – на 4 см ниже реберной дуги, по срединной линии – на 1,5 см ниже границы верхней и средней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дуге – на 1 см ниже левой парастернальной линии.
Продольный размер селезенки по ходу X ребра – 7 см, поперечный размер селезенки - 4 см.
Пальпация..
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц, грыж, пальпируемых опухлевидных образований не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательный.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, диаметром 2 см с ровной поверхностью, безболезненна, легко смещается, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, в виде мягкого эластичного цилиндра, диметром 2,5 см, с ровной поверхностью, безболезненна, легко смещается, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая ободочная кишка, привратник не пальпируются.
Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии на 4 см ниже реберной дуги, по срединной линии - на 4,5 см ниже мечевидного отростка, заострен, мягкий, безболезненный.
Размеры печени по Курлову: 13-10-8 см.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Кера, френикус-симптом - отрицательны.
Болезненности, увеличения поджелудочной железы нет.
|
|
|
