 |
Оценочный лист (check-list)
|
|
|
|
Сценарий медицинской симуляции
Клинический случай: «Диабетическая нефропатия»
Ситуационная задача: Вы–врач отделения терапии ЦКБ. Поступила женщина 58 лет.
Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования
Ø Сформулируйте диагноз
Ø Определите тактику ведения и лечения больного
Конечный результат:
1. Проведение опроса и физикального обследования больного с диабетической нефропатией
2. Интерпретация данных обследования: развернутого анализа крови; исследования уровня общего белка, креатинина, мочевины, глюкозы, гликемического профиля, гликолизированного гемоглобина, общего холестерина; общего анализа мочи; суточной экскреции белка в моче; расчет СКФ почек; ЭКГ, УЗИ почек
3. Тактика ведения и лечения пациента
Текст сценария для стандартизированного актера и описание его роли:
Жалобы на жажду, сухость во рту, периодические головные боли, пастозность лица.
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ |
| Уточнение проявления полидипсии | Сколько литров жидкости выпивает за сутки? | До 3-3,5 литров в сутки |
| Уточнение причины сухости во рту | Как часто появляется сухость во рту и связана ли она с употреблением соленой или сладкой пищи? | Сухость во рту постоянная и не зависит от приема пищи |
| Уточнение локализации и причины головной боли | Где болит голова и с чем связываете появление головных болей? | Боль в затылочной области на фоне повышения артериального давления |
| Уточнение степени АГ | До каких цифр повышается АД | До 160/ 100 мм ртст |
| Определение тактики лечения АГ | Принимаете ли Вы гипотензивные препараты и какие? | Иногда, адельфан |
| Уточнение длительности появления пастозности лица | Как давно отмечаете пастозность лица | Отечность век появилась в течение 1 месяца |
| Выявление заболеваний, факторов предрасполагающих к появлению отеков | Страдаете ли Вы хроническими почечными заболеваниями? Сопровождалось ли появление пастозности лица болезненным частым мочеиспусканием, повышением температуры? | Нет Мочеиспускание частое, безболезненное, температура не повышалась |
| Выявление семейного анамнеза | Какими заболеваниями страдают Ваши родственники? | Сахарным диабет был у матери и сестры |
В анамнезе: 10 лет назад установили сахарный диабет, получала сиофор. Уровень сахара не контролирует, диету не соблюдает. Около полугода стало повышаться давление, в последнее время появились отеки на лице.
|
|
|
Объективно: Вес 87 кг, рост 173 см. Состояние удовлетворительное. Пастозность лица. В легких дыхание везикулярное. ЧДД – 16 в мин. Границы относительной сердечной тупости увеличены влево до срединоключичной линии. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС - 78 ударов в мин. АД - 140/100 мм рт. ст. на обеих руках. Печень у края реберной дуги. Симптом «поколачивания» по почечному ложу отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Лабораторные данные:
| Общий анализ крови Гемоглобин – 126 г/л Эритроциты - 4,2 х 1012 /л Цветовой показатель 0,9 Тромбоциты – 240х109/л Лейкоциты – 6,4 х 109/л Cегментоядерные нейтрофилы – 62% Эозинофилы – 2 Базофилы - 2 Моноциты – 2 Лимфоциты – 30% СОЭ – 25 мм/час по Панченко | Общий анализ мочи Количество – 100 мл Цвет – желтый Прозрачность – прозрачная Относительная плотность – 1019 Сахар в моче + Реакция – кислая Белок – 0,66 г/л Плоский эпителий – 0 – 2 в п/з Лейкоциты – 1-3 в п/з Эритроциты – отр. Суточная экскреция белка в моче:1,2 г/л |
| Гликолизированный гемоглобин: НвА1с - 8,7% Гликемический профиль 800 – 10 ммоль/л 1200- 7,5ммоль/л 1600 – 11ммоль/л 2000- 7,8ммоль/л | Биохимический анализ крови Мочевина – 6,8 ммоль/л Креатинин – 67мкмоль/л Белок – 70 г/л общий холестерин – 6,6ммоль/л, ХсЛПНП-4,18ммоль/л триглицериды 2,0 ммоль/л; ЛПВП выше 1,1 ммоль/л натрий – 142 ммоль/л калий- 4,0 ммоль/л |
СКФ: расчетным способом по формуле Кокрофта-Голта.
|
|
|
СКФ= 
, где коэффициент для мужчин=1,
для женщин=0,85.
Инструментальные данные:
ЭКГ
УЗИ – правая почка 10,7 х 4,3 см, толщина паренхимы 1,4 см, однородная. Левая почка 10,0 х 4,1 см, толщина паренхимы 1,5. Контуры ровные, эхогенность паренхимы обычная. Чашечно- лоханочная система не расширена.
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «Диабетическая нефропатия»
Код экзаменуемого _________________________ Дата экзамена __________________________
Экзаменатор _______________________________________________________________________
| № | Критерии оценки шагов | Баллы | ||
| Владеет в полной мере | Владеет не в полной мере | Не владеет | ||
| 1. | Сбор жалоб и анамнеза | 1,0 | 0,5 | |
| 2. | Детализация симптомов болезни с помощью дополнительных вопросов для дифференциальной диагностики | 1,0 | 0,5 | |
| 3. | Проведение физикального обследования – общий осмотр | 1,0 | 0,5 | |
| 4. | Расчет и интерпретация ИМТ | 1,0 | 0,5 | |
| 5. | Обоснование и формулировка предварительного диагноза | 1,0 | 0,5 | |
| 6. | Назначение плана лабораторного обследования | 1,0 | 0,5 | |
| 7. | Назначение плана инструментального обследования | 1,0 | 0,5 | |
| 8. | Интерпретация общего анализа крови и мочи | 1,0 | 0,5 | |
| 9. | Интерпретация анализа суточной экскреции белка в моче | 1,0 | 0,5 | |
| 10. | Интерпретация биохимического анализа | 1,0 | 0,5 | |
| 11. | Определение компенсации сахарного диабета | 1,0 | 0,5 | |
| 12. | Расчет и интерпретация оценки СКФ по формуле Кокрофта-Голта | 2,0 | 1,0 | |
| 13. | Интерпретация ЭКГ | 1,0 | 0,5 | |
| 14. | Интерпретация УЗИ почек | 1,0 | 0,5 | |
| 15. | Обоснование и формулировка заключительного диагноза | 1,0 | 0,5 | |
| 16. | Определение тактики лечения | 2,0 | 1,0 | |
| 17. | Определение критериев эффективности лечения | 1,0 | 0,5 | |
| 18. | Налаживание оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности | 1,0 | 0,5 | |
| ИТОГО баллов | 20,0 | 10,0 |
|
|
|
