 |
Объективный метод обследования больного
|
|
|
|
Лекция
Тема: Субъективные и объективные методы исследования пациента
(опрос, осмотр, пальпация).
Диагностический процесс начинается с выявления признаков или симптомов болезни. Для этого проводится обследование (examen) больного, которое слагается из двух основных разделов:
1. субъективного (расспрос: анкетные данные, жалобы, анамнез болезни - anamnesis morbi, анамнез жизни - anamnesis vitae)
2. объективного исследования (осмотр, пальпациия, перкуссия, аускультация).
СУБЪЕКТИВНЫЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО.
РАССПРОС Расспрос является важным методом диагностики, которым должен владеть врач или фельдшер. Крупный вклад в совершенствование этого метода внес профессор московского университета Г.А.Захарьин (189 1897). Он довел этот метод до высоты искусства. Правильно провести расспрос задача трудная, особеннодля начинающего мед. работника. Здесь необходимы выдержка, такт, знания иумение. Обычно в начале расспроса больному предоставляется возможность свободно высказаться относительно того, что привело его к врачу. Для этого врач задает общий вопрос: "Что Вас беспокоит?" или "На что Вы жалуетесь?". Такой прием имеет очень большой смысл. Во-первых, он является демонстрацией внимания врача кбольному, способствует возникновению чувства доверия со стороныпациента. Вовторых, во время изложения больным его жалоб врачизучает больного, оценивает его психическое состояние, отношениек болезни, интеллектуальный уровень. В ходе рассказа больного уврача формируется первая диагностическая гипотеза относительно того, какое заболевание имеется у данного пациента, или какаясистема поражена. Дальше врач должен вести целенаправленный расспрос, уточняя и детализируя каждую жалобу, строго придерживаясь определенных правил. Постановка вопросов, их форма и содержание должны быть адаптированы к уровню общего развития больного.
|
|
|
Вопросы должны быть просты и ясны, речь врача доброжелательной. Беседа ведется в спокойной обстановке, желательно наедине с больным.
Г.А.Захарьин писал, что расспрос можно считать достаточно полным, если по окончании его больной ничего не может добавить.
РАССПРОС
Ж а л о б ы б о л ь н о г о: В начале расспроса выявляются основные жалобы, с которыми больной обратился к врачу. Основные (главные) жалобы больных с сердечной патологией 0одышка, боли в области сердца, сердцебиение, перебои в работесердца и реже кашель, кровохарканье, головокружение.
Каждую жалобу необходимо детализировать. Например, если больной жалуется на боль, следует уточнить еe локализацию и возможную иррадиацию, характер боли (ноющая, колющая, сжимающая ит.д.), ее интенсивность (незначительная, сильная, нестерпимая), и продолжительность, а также повод к возникновению (подъем на определенный этаж, ходьба на определенное расстояние, глубокое дыхание, изменение положения тела, прием пищи и т.д.). Важно выяснить, после чего прекращаются или чем снимаются боли (уменьшение физической нагрузки, принятие определенного положения, прием лекарств и т.д.).
Для того, чтобы не пропустить каких-либо симптомов и составить более полное представление о состоянии больного, необходимо провести дополнительный (активный со стороны врача) расспрос по системам. Для этого врач выясняет наличие или отсутствие жалоб, наиболее характерных для поражения той или иной системы. Проводя опрос, врач выясняет наличие или отсутствие общих жалоб, которые встречаются почти при всех заболеваниях (слабость, недомогание, повышенная утомляемость, расстройства сна,снижение работоспособности, потливость и др.). Хотя они и не имеют большого диагностического значения, но вместе с основными способствуют постановке правильного диагноза.
|
|
|
Например: Одышка (dyspnoe). затрудненное дыхание с изменением егочастоты, глубины и ритма, проявляющееся ощущением нехватки воздуха. Одышка наиболее раннее и постоянное проявление недостаточности кровообращения, или заболеваний органов дыхания. Она зависит от нарушения кровообращения, в первую очередь, в малом круге. Встречается инспираторная (затруднен вдох), экспираторная(затруднен выдох), смешанная одышка. Одышка возрастает при физической нагрузке и после еды. Быстро развивающаяся и очень сильная одышка, при которой больной буквально задыхается и близок к асфиксии, называется удушьем.
Боли в области сердца являются важным и частым симптомом убольных с сердечнососудистой патологией. Наиболее частая ихпричина нарушение коронарного кровотока вследствие атеросклероза венечных артерий, приводящее к ишемии миокарда. Эти боли получили название стенокардитических. Они чаще всего сжимающие, давящие, жгучие, имеют приступообразный характер, возникают прифизической нагрузке, а иногда и в покое. Боли ощущаются, как правило, за грудиной и иррадиируют в левую лопатку, плечо, ключицу, сопровождаются чувством страха и прекращаются после приема нитроглицерина или уменьшения физической нагрузки. Другой причиной болей в области сердца могут быть воспалительные процессы в миокарде, перикарде, коронарных сосудах. Эти боли ноющие, длительные, локализованы чаще в области левого соска.
Сердцебиение. является субъективным ощущением усиления и учащения сокращений сердца. Оно может быть признаком поражения мышцы сердца при инфаркте миокарда, миокардите, пороках сердца. Сердцебиение может ощущаться постоянно или возникать приступообразно. Ощущение перебоев в работе сердца сопровождается чувством замирания, "кувыркания", остановки сердца и обычно связано с нарушением сердечного ритма.
Отек (oedema). избыточное накопление жидкости в тканях и серозных полостях организма. Отеки сердечного происхождения связаны с венозным застоем на почве сердечной недостаточности и увеличением фильтрации жидкости из крови в ткани. Как правило, сердечные отеки вначале появляются на стопах, в области лодыжек, чаще к вечеру, после длительного нахождения в вертикальном положении. По мере нарастания сердечной недостаточности отеки образуются на голенях, бедрах, мошонке, пояснице. Значительное накопление жидкости в тканях, особенно в подкожной клетчатке (анасарка), обычно сопровождается скоплением жидкости в плевральных полостях (гидроторакс), в перикарде (гидроперикард), в брюшной полости (асцит). Отеки почечного характера вначале появляютс на лице.
|
|
|
Кашель (tussis). у сердечных больных является следствием застойного полнокровия легких при сердечной недостаточности и развития застойного бронхита. Кашель при этом обычно сухой, иногда выделяется небольшое количество мокроты. У больных с заболеваниями органов дыхания кашель может быть сухим из-за раздражения и воспаления стенки бронха или альвеол, или с отхождением мокроты, за счет скопления мокроты в бронхах или альвеолах.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ:
1. Как и когда началось заболевание.
2.Как оно протекало (развивалось)
3. Какие исследования (в том числе и лабораторные) проводились, их результаты.
4. Какое проводилось лечение и его эффективность.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО:
1. Условия, в которых развивался и рос больной (данные о детстве больного, его развитии, условиях жизни, чем болел в детстве и юности, начало трудовой деятельности).
2. Семейное положение. Данные о состоянии здоровья жены, мужа, детей и других членов семьи больного. У женщин выясняется время появления менструаций, их течение, число беременностей, родов, выкидышей, абортов. У мужчин выявляется состояние половой функции, ненормальность которой (импотенция) может быть на почве разных причин, в частности неврастении.
3. Перенесенные заболевания во взрослом возрасте.
4. Вредные привычки. Выясняем, употребляет ли больной спиртные напитки, курит ли; интересуемся, злоупотребляет ли,алкоголем, наркотиками, какое количество выкуривает папирос или сигарет, курит ли он по ночам, натощак.
|
|
|
5. Условия труда и быта. Расспрашиваем о жилищных условиях, о характере и регулярности питания, отдыха, физических нагрузках.
6. Наследственность. Сведения об отце и матери, затем о родственниках по восходящей линии (деды и бабки) и боковым линиям (тетки и дяди) и, на- конец, о братьях, сестрах и их детях.
7. Сведения о профилактике сывороточного гепатита и СпиДа.
8. Аллергологический анамнез. Выясняем, переносит ли больной все медикаменты, от каких медикаментов или продуктов возникают аллергические реакции.
ОБЪЕКТИВНЫЙ МЕТОД ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
ОСМОТР
Осмотр (inspectio) это метод диагностического обследования больного, основанный на зрительном восприятии врача. Для получения ценных и достоверных результатов при осмотре необходимо соблюдение определенных правил. Осмотр лучше проводить при дневном или при рассеянном искусственном освещении. Целиком или частично обнаженный больной должен быть весь последовательно осмотрен в прямом и боковом освещении. Последнее особенно удобно для определения рельефа и контуров различных частей тела и выявления пульсаций на его поверхности. Осмотр начинается с момента встречи врача с больным. Во время беседы оценивается внешний вид, манера поведения, осанка, походка, выражение лица, сознание больного и т.д.
Различают общий и местный осмотр. Первый касается всего больного в целом, проводится в начале всякого исследования. Местный осмотр предусматривает осмотр отдельных частей тела, органов и систем.
Общий осмотр больного включает:
1. Общее состояние больного. Подойдя к постели, определяем общее состояние больного (хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).
2. Состояние сознания (ясное, смутное, сопорозное состояние, ступорозное состояние, коматозное состояние, возбужденное, бред, галлюцинации).
Различают несколько степеней нарушения сознания: ступор, когда больной плохо ориентируется в окружающем, вяло и медленно отвечает на вопросы; сопор больной находится как бы всостоянии спячки, из которой его можно вывести лишь сильнымраздражителем; кома полная утрата сознания с исчезновением большинства рефлексов.
3. Положение больного:
а) активное, когда больной может свободно менять свое положение в по
стели и ходить;
б) пассивное, когда больной лежит неподвижно, не реагируя на
окружающие события;
в) вынужденное, облегчающее состояние больного
4. Осматриваем лицо, шею, кожные покровы, видимые слизистые,
полость рта.
При исследовании состояния внешних покровов прежде всего обращают внимание на свойства кожи: окраску, чистоту, тургор, влажность, температуру. Окраска кожи зависит от количества пигмента, толщины кожи, ее прозрачности и кровенаполнения. Наиболее распространенными изменениями цвета кожи являются бледность, гиперемия, синюшность, желтуха. Бледность наблюдается при анемиях, спазме поверхностных сосудов, при отеках. Покраснение кожи (hyperemia) бывает при повышении содержания эритроцитов и гемоглобина в крови, расширении кожных сосудов. Синюха или цианоз (cyanosis) возникает вследствие накопления в крови большого количества восстановленного гемоглобина привыраженной сердечной или дыхательной недостаточности. Различают периферический или холодный (акроцианоз), встречающийся при заболеваниях сердца, и диффузный или теплый цианоз, отмечаемый при заболеваниях дыхательной системы. Желтуха (icterus) развивается при отложении в коже желчногопигмента билирубина. Необходимо отличать истинную желтуху отокрашивания кожи в желтый цвет вследствие приема некоторых веществ (акрихина, каротина). В последнем случае склеры никогда не окрашиваются. Из других патологических окрасок можно отметить бронзовую пигментацию, характерную для заболеваний надпочечников. При осмотре могут быть отмечены отдельные участки депигментации в виде белых пятен (витилиго) или мелких пятнышек (лейкодерма). Полная потеря кожей пигмента (альбинизм) встречается редко.
|
|
|
При оценке видимых слизистых оболочек (слизистая ротовой полости, конъюнктивы, склеры) определяют их чистоту, цвет и влажность. У здорового человека слизистые чистые, розовые, влажные. Необходимо обратить внимание на состояние волос (блеск или его отсутствие, ломкость, выпадение), тип оволосения. Для мужского типа оволосения характерен рост волос на лице, а также вертикально по средней линии живота от лобка до пупка. Для женского горизонтальная граница оволосения над лобком. При осмотре ногтей обращается внимание на изменение их формы, ломкость, исчерченность.
5. Осматриваем грудную клетку,
обращаем внимание на ее форму (нормостеническая, астеническая
эмфизематозная, рахитическая).
Обращаем внимание на симметричность дыхательных движений.
Определяем тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный)
Участие дополнительной дыхательной мускулатуры в акте дыхания.
6. Осматриваем область верхушечного толчка
(в норме, в У-м межреберье на один сантиметр кнутри от левой
срединно- ключичной линии, определяем его характер (разлитой,
ограниченный)
7.Осматриваем область живота, определяем его форму, величину,
участие в акте дыхания.
Чистота. На коже могут быть отмечены высыпания разнообразного
характера (эритема, крапивница, герпес, петехии), кровоподтеки.
Следует обращать внимание также на наличие рубцов послеопераций,
травм, ожогов. Упругость (тургор). Это свойство исследуется путем
захвата двумя пальцами кожи тыльной поверхности кисти больного. При
нормальном тургоре собранная в складку кожа быстро расправляется.
Долго сохраняющаяся складка свидетельствует о снижении
эластичности кожи (при исхудании, обезвоживании). Влажность
определяется при осмотре и ощупывании кожи. Повышение влажности
(гипергидроз) отмечается при лихорадочных состояниях, повышении
основного обмена, острой сосудистой недостаточности. Ненормальная
сухость кожи характерна для обезвоживания, стойкого спазма кожных
сосудов.
Обращаем внимание на расширение вен передней брюшной стенки
(голова медузы), изменение кожных покровов (желтушность, брон
зовый цвет кожи, бледность кожных покровов), наличие сыпи и белых
полос (после родов у женщин) и вишневых полос при болезни Иценко-
Кушинга.
8.Осматриваем нижние конечности (отеки, трофические язвы, варикозное расширение вен, акроцианоз, гангрена пальцев).
Отеки бывают местные (за счет локального нарушения крово и лимфообращения) и общие (в основномпри патологии почек и сердечнососудистой системы). При их наличии в месте давления на кожу пальцами образуется ямка. Для почечных отеков характерна локализация на лице, при недостаточности кровообращения на стопах и голенях. При длительно существующих массивных отеках кожа может темнеть, истончаться и даже лопаться, а на ее поверхности показывается отечная жидкость.
ПАЛЬПАЦИЯ
Пальпация (palpatio) клинический метод непосредственного исследования больного с помощью осязания для изучения физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними, их болезненности. Этот метод исследования известен со времен Гиппократа.
В зависимости от преследуемых целей применяют два вида пальпации: поверхностную и глубокую.
- Поверхностная пальпация кожи, суставов, грудной клетки, живота применяется как общее, ориентировочное исследование.
- Глубокая пальпация служит для целей детального изучения и более точной локализации патологических изменений. Наиболее полно разработана глубокая, скользящая методическая пальпация живота. Разновидностью глубокой является проникающая пальпация, используемая для определения болезненности в определенных точках (аппендикулярной, желчного пузыря и др.).
Общие правила пальпации. При проведении пальпации необходимо неукоснительно соблюдать определенные правила. Врач сидит справа от больного, лицом к нему, наблюдая за его реакцией. Руки врача должны быть теплыми (холод вызывает рефлекторное сокращение мышц), сухими, с остриженными ногтями, движения рук плавными, всякое усиление давления постепенным. Больной лежит на твердой постели (на мягком ложе прогибается туловище, опускается таз, затрудняется равномерное расслабление мышц), голова вместе с плечами должна быть слегка приподнята, находясь на подушке, руки свободно расположены вдоль туловища, ноги вытянуты или слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах с упором под стопы или подкладыванием валика под колени. Пальпация может проводиться в положении больного лежа на спине, лежа на боку и в вертикальном положении.
По выражению Исмара Боаса необходимо " пальпировать, думая, и думать, пальпируя".
Клиническая топография Для локализации патологических изменений (болезненность, поражение кожи) и проекции границ внутренних органов на наружную поверхность тела человека врач должен пользоваться едиными ориентирами и знать наружную клиническую топографию.
Топографические линии и образуемые ими области определяют по естественным опознавательным пунктам человеческого тела.
Этими опознавательными пунктами являются:
1) ключицы;
2) ребра и реберные дуги;
3) грудина, ее рукоятка, тело и мечевидный отросток;
4) угол Людовика (angulus Ludovici) соединение рукоятки грудины с ее телом опознавательный пункт для ого ребра;
5) остистые отростки позвонков (отдельно выявляется остистый отросток 7 ого шейного позвонка наиболее выступающий при наклоне головы вперед); 6) лопатки, нижний угол которых при опущенных руках находится на уровне 7ого ребра;
7) гребни подвздошных костей;
8) лобковое сочленение;
9) надключичные и подключичные ямки;
10) яремная ямка;
11) подмышечные ямки;
12) межреберные промежутки;
13) надлопаточные ямки;
14) межлопаточное пространство;
16) поясничная область.
Опознавательными вертикальными линиями являются:
1) передняя срединная линия (linea mediana anterior), проходящая вертикально по середине грудины;
2) грудинные линии (ll. sternalis dextra et sin.), проходящие по краям грудины;
3) срединноключичные линии (ll. medioclavicularis dex. etsin.) вертикаль, проходящая через середину ключицы;
4) окологрудинные линии (ll. parasternalis dex. et sin.) по середине расстояния между грудинной и срединноключичной линиями; 5) передние подмышечные линии (ll. axillaris anterior dex.et sin.), проходящие по переднему краю подмышечной впадины;
6) средние подмышечные линии (ll. axillaris media dex. etsin), проходящие через середину подмышечной впадины;
7) задние подмышечные линии (ll. axillaris posterior dex.et sin.), проходящие по заднему краю подмышечной впадины;
8) позвоночная линия или задняя срединная (l. medianaposterior), проходящая по остистым отросткам позвонков;
9) лопаточные линии (ll. scapularis dex. et sin.), проходящие через угол лопатки при опущенных руках;
10) околопозвоночные линии (ll. paravertebralis dex. etsin.) посередине между позвоночной и лопаточной линиями.
Горизонтальные опознавательные линии:
1) - двуреберная (l. bicostalis), соединяющая нижние концы реберных дуг;
- двуподвздошная (l. biiliaca), соединяющая верхние передние ости
подвздошных костей.
2) Поверхность живота делится на ряд областей:
А) эпигастральная regio epigastrica верхняя срединная часть передней брюшной поверхности, ограниченная сверху сходящимися к мечевидному отростку реберными дугами, с боков парастернальными линиями, снизу двуреберной линией;
Б) подреберные области regio hypochondrica dex. et sin. граничащие с эпигастральной справа и слева по тем же линиям;
В) мезогастральная или пупочная regio mesogastrica расположенная в средней части живота, вокруг пупка, ограниченнаяс верху двуреберной, с боков парастернальными, снизу двуподвздошной линиями;
Г) боковые области живота regio abdominalis dex. et sin. области живота справа и слева от пупочной области;
Д) надлобковая regio suprapubica нижняя средняя часть живота, ограниченная сверху двуподвздошной, с боков парастернальными линиями, снизу лобковым сочленением;
Е) подвздошные области regio iliaca dex. et sin. Справа и слева от надлобковой области.
Лекция.
|
|
|
12 |
