 |
Этиология и патогенез эпилепсии и эпилептического синдрома. Диагностика и лечение эпилепсии.
|
|
|
|
Этиология и патогенез. Примерно в 2/3 случаев эпилепсия идиопатическая, в остальных она обусловлена органическим поражением головного мозга. У новорожденных и младенцев наиболее частыми причинами припадков являются тяжелая гипоксия, генетические дефекты метаболизма, а также перинатальные поражения. В детском возрасте припадки во многих случаях обусловлены инфекционными заболеваниями нервной системы. Существует достаточно четко очерченный синдром, при котором судороги у детей развиваются только как следствие лихорадки - фебрильные судороги. У 5% детей по крайней мере однажды в жизни при повышении температуры тела наблюдались судороги, примерно у половины из них следует ожидать повторных припадков.
В молодом возрасте основной причиной эпилептических нарушений является черепно-мозговая травма, возможно развитие припадка как в остром, так и в более позднем периоде. Важной причиной является изменение гиппокампа - мезиальный височный склероз.
У больных старше 50 лет ведущими этиологическими факторами эпилепсии являются сосудистые и дегенеративные заболевания головного мозга. Эпилептический синдром развивается у 6-10%, перенесших ишемический инсульт, причем наиболее часто вне острого периода заболевания.
Наследственная предрасположенность играет определенную роль при некоторых типах эпилепсии. Риск заболевания у ребенка в 2 раза выше при заболевании у матери, чем у отца, и в целом в 3 раза выше, чем в популяции. Наследственная предрасположенность наиболее значима при
идиопатических формах эпилепсии. В настоящее время в геноме человека установлена локализация генов, ответственных за некоторые формы миоклонической эпилепсии. Дефект гена, кодирующего а(альфа)-4- субъединицу нейрональных никотиновых ацетилхолиновых рецепторов, ассоциирован с аутосомно-доминантной эпилепсией с ночными приступами, а изменения гена, кодирующего субъединицы натриевых каналов, - с формой эпилепсии, известной под названием «генерализованная эпилепсия с фебрильными судорогами плюс». В большинстве случаев при идиопатической эпилепсии отмечается более сложный тип наследования с участием нескольких генов, изменения которых предрасполагают к развитию припадков.
|
|
|
В патогенезе эпилепсии ведущее значение имеет изменение нейрональной активности головного мозга, которая вследствие воздействия патологических факторов становится чрезмерной и периодичной. Эпилептические приступы являются следствием патологических разрядов, связанных с изменением возбуждения нейронов, их клинические проявления зависят от места происхождения, длительности и распространенности разряда. Внезапная выраженная деполяризация нейронов в мозге либо является локальной и реализуется в виде парциальных припадков, либо становится генерализованной. Установлены существенные нарушения процессов таламокортикального взаимодействия и повышение чувствительности кортикальных нейронов. Биохимической основой припадков являются избыточный выброс в синаптическую щель возбуждающих нейротрансмиттеров: аспартата и глутамата - и недостаток тормозных нейромедиаторов, прежде всего ГАМК.
В основе эпилептогенеза лежат нарушения баланса между активностью тормозных и возбуждающих нейротрансмиттеров, изменение чувствительности рецепторов к ним, нарушение функционирования ионных клеточных каналов.
Диагностика: ЭЭГ (Эпилептическая активность проявляется острыми волнами, пиками (спайки), комплексами «пик-медленная волна», «острая волна-медленная волна»), проба с гипервентиляцией, проба с фотостимуляцией, видео ЭЭГ мониторинг.
|
|
|
Дифференциальная диагностика проводится с эпилептическим синдромом при опухолях мозга, его воспалительных и паразитарных поражениях. Следует исключить у больного вазовагальную причину обмороков, синкопальные состояния, обусловленные расстройствами сердечного ритма и проводимости, транзиторные ишемические атаки.
Лечение начинается тогда, когда отмечено не менее двух неспровоцированных приступов. Только в отдельных случаях (при высокой вероятности рецидива припадков) терапия начинается уже после первого приступа.
Начинать лечение следует с монотерапии небольшой дозой противоэпилептического препарата, рекомендуемого при данном типе припадка и форме эпилепсии. Дозу увеличивают при отсутствии побочных эффектов и сохранении припадков. При парци-
Рис. 13.4. Сенсорный послеразряд в виде феномена «спайк-волна» на стороне эпилептогенного очага
альных припадках (как с вторичной генерализацией, так и без нее) эффективны карбамазепин (тегретол, финлепсин, карбасан, тимонил), вальпроаты (депакин, конвулекс). Ввиду побочных эффектов реже используют фенитоин (дифенин) и фенобарбитал. Препаратами первой очереди являются карбамазепин и вальпроаты. Средняя терапевтическая доза карбамазепина составляет 600-1200 мг в день, вальпроатов - 1000-2500 мг в день. Суточную дозу делят на 2-3 приема. Весьма удобны для пациентов средства пролонгированного действия, которые принимают 1-2 раза в сутки (депакин-хроно, финлепсин-ретард, тегретол-ЦР). При отсутствии эффекта применяются новые противоэпилептические препараты - топирамат (топамакс по 200-600 мг/сут), ламотриджин (ламиктал по 100-200 мг/сут), леветирацетам (кеппра по 1000-3000 мг/сут).
При генерализованных тонико-клонических припадках, абсансах, миоклонических припадках эффективны вальпроаты и ламотриджин. Вальпроаты рассматриваются как препараты выбора для больных с идиопатической генерализованной эпилепсией, особенно с миоклоническими припадками и абсансами. Карбамазепин и фенитоин не показаны в этой ситуации.
Лечение эпилептического статуса проводят в условиях реанимационного отделения. Для купирования припадков применяют сибазон (диазепам, седуксен): 2 мл раствора, содержащего 10 мг препарата (внутривенно медленно на 20 мл 40% раствора глюкозы). Повторное введение допустимо не ранее чем через 10-15 мин. Если нет эффекта от сибазона, применяют фенитоин, гексенал или тиопентал-натрий: 1 г препарата разводят изотоническим раствором хлорида натрия и в виде 1-5% раствора вводят внутривенно очень медленно. При этом имеется опасность угнетения дыхания и гемодинамики, поэтому следует делать минутные паузы после вливания каждых 5-10 мл раствора. В случаях продолжения припадков и при их высокой частоте следует использовать ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом (2:1). Одновременно назначают противоотечные препараты для борьбы с отеком мозга (маннитол, глицерол), проводится коррекция кислотно-основного равновесия, микроциркуляции.
|
|
|
4. Задача
Мужчина 55 лет доставлен в больницу в связи с внезапно развившейся слабостью в левых конечностях. Из анамнеза известно, что в течение последних 10 лет периодически отмечаются повышения артериального давления до 180/110 мм рт. ст. При обследовании: сознание ясное, артериальное давление – 190/115 мм рт. ст., пульс – 80 в минуту, ритм правильный. В неврологическом статусе: менингеальных симптомов нет, слабость нижней части мимической мускулатуры слева, снижение силы в левых конечностях до 3-х баллов, оживление сухожильных рефлексов слева, симптом Бабинского слева.
1) Неврологические синдромы?
2) Топический диагноз?
3) Предварительный клинический диагноз?
4) Дополнительные методы обследования?
5) Лечение?
1) Снижение силы в конечностях противоположных очагу поражения, патологический симптом, оживление рефлексов. Парез по центральному типу.
2) Правая прецентральная извилина. Надъядерное поражение tractus corticonuclearis.
3) Ишемический инсульт.
4) МРТ, определение холестерина, общий, бх анализ крови, ЭКГ, дуплексное сканирование артерий, МР-ангиография.
5) Базисная и специфическая терапия. Первая на профилактику осложнений (гипотензивные при ад больше 200/120, маннитол – отек, регуляция водно-электролитного обмена, профил.тромбоза вен НК). Вторая – тромболизис в первые 3 часа, антиагреганты, нейропротекторы – глицин, вазоактивные препараты – кавинтон, реополиглюкин, пентоксифиллин).
Экзаменационный билет № 4
|
|
|
