 |
Туннельные синдромы (синдром карпального канала, кубитального канала). Консервативная терапия и показания к хирургическому лечению.
|
|
|
|
Сдавление нервных стволов в костных каналах расположенными рядом тканями, в частности, гипертрофированными связками, ведет к развитию туннельной невропатии.
Синдром запястного канала. К числу наиболее часто встречающихся туннельных невропатий относится синдром сдавления срединного нерва в запястном канале. Он чаще развивается у лиц, деятельность которых требует повторных сгибательных и разгибательных движений в кисти или длительного ее сгибания (машинопись, игра на пианино или виолончели, работа с отбойным молотком и др.). Вероятность развития синдрома выше у лиц, страдающих соматическими заболеваниями, которые проявляются метаболическими невропатиями (сахарный диабет, уремия). Этот симптомокомплекс может развиваться при ревматоидном артрите, гипотиреозе, амилоидозе и других заболеваниях. Чаще болеют женщины вследствие природной узости канала.
Клинические проявления. Появляются онемение и парестезии I, II, III пальцев кисти. Сначала онемение преходящее, а в дальнейшем становится постоянным. Часто отмечаются ночные боли, распространяющиеся с кисти на предплечье, иногда до локтевого сустава. При поднимании руки вверх боли и онемение усиливаются. При перкуссии срединного нерва в зоне запястного канала возникает парестезия кисти (положительный симптом Тинеля). Сгибание кисти (признак Фалена) усиливает симптоматику. Отмечаются умеренное снижение болевой и температурной чувствительности первых трех пальцев кисти, слабость мышцы, противопоставляющей I палец, иногда ее атрофия. Выявляются электромиографические признаки денервации различной выраженности в мышцах, иннервируемых срединным нервом, снижение скорости проведения импульса по его ветвям к кисти.
|
|
|
Лечение. В первую очередь необходимо лечить заболевание, лежащее в основе развития синдрома запястного канала. Для улучшения регионального кровообращения назначают вазоактивные препараты, антиагреганты (трентал, ксантинол, ацетилсалициловая кислота) в сочетании с
нестероидными противовоспалительными и диуретическими средствами. Больным с выраженными парестезиями показано назначение карбамазепина (200 мг 2-3 раза в день). На ранних этапах может быть достигнуто улучшение путем локального введения суспензии гидрокортизона (или дипроспана), в том числе совместно с анестетиками. В ряде случаев положительный эффект достигается ортопедической коррекцией, использованием мануальной терапии (например, при синдроме грушевидной мышцы).
При неэффективности консервативной терапии возникают показания к оперативному лечению.
Синдром кубитального канала - сдавление локтевого нерва в кубитальном канале (канал Муше) в области локтевого сустава между внутренним надмыщелком плеча и локтевой костью.
Синдром кубитального канала занимает второе место по частоте встречаемости после синдрома карпального канала. Локтевой нерв наиболее часто подвержен повреждению в локтевой област.
Топографически компрессия локтевого нерва на уровне локтевого сустава может локализоваться в двух типичных местах:
•в канале локтевого нерва (кубитальный канал), образованном бороздой локтевого нерва, расположенной позади медиального надмыщелка плеча, и фиброзной пластинкой, натянутой между медиальным надмыщелком плеча и локтевым отростком;
•в месте выхода локтевого нерва из кубитального канала, где он сдавливается фиброзной аркой, натянутой между двумя головками локтевого сгибателя запястья.
Синдром кубитального канала развивается по ряду причин. К синдрому кубитального канала могут привести часто повторяющиеся сгибания в локтевом суставе. Поэтому синдром кубитального канала относят к расстройству, называемому аккумулированным травматическим расстройством (синдром чрезмерного использования). То есть нарушение может возникать при обычных часто повторяющихся движениях (чаще всего связанных с определенной профессиональной деятельностью) в отсутствие очевидного травматического повреждения.
|
|
|
Пациенты, страдающие сахарным диабетом и алкоголизмом, подвержены большему риску развития синдрома кубитального канала.
Механизмы повреждения локтевого нерва в кубитальном канале:
•первый механизм – локтевой нерв в канале лежит на плотном костном ложе и легко травмируется прямым ударом или сдавливается хронически при работе за столом или партой; по этому же механизму нерв компремируется у лежачих больных (сдавление о край кровати, при опоре на локти, о твердый матрац в положении лежа на боку), после делительного наркоза, алкогольного опьянения, комы, при длительном сидении в кресле с неудобными подлокотниками, у водителей, имеющих привычку свешивать руку через окно, у людей с вальгусной деформацией локтя (врожденный вариант строения или последствие травмы) нерв травмируется о крыло подвздошной кости при переносе тяжестей;
•второй механизм - микротравматизация локтевого нерва на фоне рецидивирующего подвывиха его в кубитальном канале с передним смещением на переднемедиальную поверхность внутреннего надмыщелка плеча в момент сгибания руки в локтевом суставе, чему способствует врожденная или приобретенная слабость связки, покрывающей локтевой желоб, недоразвитие или заднее расположение надмыщелка;
•третий механизм - стеноз кубитального канала, который может возникать вследствие (1) аномалии развития (гипоплазия надмыщелка, наличие надмыщелко-локтевой мышцы, аномальное прикрепление с выступанием медиальной головки трехглавой мышцы), (2) быть врожденным (конституциональная узость канала), (3) дегенеративным (при дистрофических изменениях в локтевом суставе, в медиальной коллатеральной связке, выстилающей дно канала, и фиброзно-апоневротической треугольной связке крыши канала, перекидывающейся между медиальным надмыщелком и локтевым отростком) и (4) посттравматическим; (5) прочие варианты стеноза бывают связаны с опухолями (хондроматоз локтевого сустава, ганглий ульнарной борозды), воспалительными процессами в суставе (ревматоидный и псориати-ческий артриты) или неврогенной остеоартропатией.
|
|
|
Клиническая картина. Основными проявлениями локтевого туннельного синдрома являются боль, онемение и/или покалывание (признаки невропатии локтевого нерва). В этой стадии заболевания отмечается боль по внутренней поверхности локтевого сустава. Боль и парестезии ощущаются в латеральной части плеча и иррадиируют в мизинец и половину четвертого пальца. Вначале неприятные ощущения и боль возникают только при давлении на локоть или после продолжительного его сгибания. В более выраженной стадии боль и онемение чувствуются постоянно. Другим признаком заболевания является слабость в руке. Она проявляется потерей «уверенности» в руке: вдруг из нее начинают выпадать предметы при каких–то привычных действиях. Например, человеку трудно становится налить воду из чайника. В запущенных стадиях кисть на больной руке начинает худеть, появляются ямки между костями из–за атрофии мышц.
Если невропатия локтевого нерва является поздним (иногда через20-30 лет) следствием травмы локтевого сустава, она носит название поздней ульнарной невропатии Муше.
Диагностика. Диагноз и стадия заболевания устанавливаются на основании жалоб больного и объективной картины его обследования. Важными, но вспомогательными данными при установлении диагноза являются электромиография (ЭМГ) и электронейромиография (ЭНМГ). Они проводятся для уточнения диагноза и исключения других схожих проблем могущих вызвать нарушение функции локтевого нерва.
На ранних стадиях заболевания единственным проявлением (помимо слабости мышц предплечья) может быть потеря чувствительности на локтевой стороне мизинца.
При стертой клинической картине верификации диагноза синдрома кубитального канала могут помочь следующие тесты:
|
|
|
•тест Тинеля – возникновение боли в латеральной части плеча, иррадиирующей в безымянный палец и мизинец при поколачивании молоточком над областью прохождения нерва в области медиального надмыщелка;
•эквивалент симптома Фалена – резкое сгибание локтя вызовет парестезии в безымянном пальце и мизинце;
•тест Фромена - из–за слабости abductor policis brevis и flexor policis brevis можно обнаружить чрезмерное сгибание в межфаланговом суставе большого пальца на пораженной руке в ответ на просьбу удержать бумагу между большим и указательным пальцем;
•тест Вартенберга - пациенты с более выраженной мышечной слабостью могут жаловаться на то, что при засовывании руки в карман мизинец отводится в сторону (не заходит в карман);
Нередко возникают трудности в дифференцировании невропатии локтевого нерва и радикулопатии корешка С8. В последнемслучае гипалгезия распространяется также и на локтевую поверхность предплечья, чувствительная иннервация которой обеспечивается медиальным кожным нервом предплечья, отходящим непосредственно от плечевого сплетения. Локтевой же нерв обеспечивает чувствительность только локтевой поверхно-сти кисти и IV и V пальцев. Сохранность чувствительности лучевой поверхности IV пальца - специфический симптом поражения локтевого нерва, так как поражение сплетения, корешков или спинного мозга никогда не дает подобной половинной гипестезии - анестезия, охватывает весь безымянный палец.
Лечение. На начальных стадиях заболевания проводится консервативное лечение. Изменение нагрузки на локоть, максимальное исключение сгибания в локтевом суставе могут значительно уменьшить давление на нерв. Рекомендуется фиксировать локтевой сустав в разгибательном положении на ночь с помощью ортезов, держать руль автомобиля разогнутыми в локтях руками, выпрямлять локоть при пользовании мышью компьютера и т.д. Если применение традиционных средств в виде НПВП, шинирование в течение одной недели не оказали положительного влияния, рекомендуется проведение инъекции анестетика с гидрокортизоном. Если эффективность указанных мероприятий оказалась недостаточной, то выполняется операция. Существует несколько методик хирургического освобождения нерва, но все они, так или иначе, подразумевают перемещение нерва кпереди от внутреннего надмыщелка. После операции назначают лечение, направленное на скорейшее восстановление проводимости по нерву. Постепенно проходит онемение, восстанавливается сила в кисти. Восстановление как правило требует от 3 месяцев до полугода. В тяжелых случаях, когда имеется атрофия мышц, даже операция не приводит к полному восстановлению функции. Залогом успеха является своевременное обращение к врачу.
|
|
|
4. Задача
Женщина 60 лет доставлена в больницу в связи с головной болью, онемением и неловкостью в правых конечностях, которые возникли днём на фоне эмоционального напряжения. В течение длительного времени наблюдается кардиологом с диагнозом: «Гипертоническая болезнь», обычные значения артериального давления в последний год – 180-190/100-110 мм рт.ст. При обследовании: спутанное состояние сознания, сонливость, артериальное давление – 200/120 мм рт.ст., пульс – 90 ударов в минуту, ритм правильный. Неврологический статус: ригидность шейных мышц, снижение всех видов чувствительности на правой половине лица, туловища и в правых конечностях, движения в них неловкие, при пальценосовой и пяточно-коленной пробах наблюдается промахивание при закрывании глаз, сила в конечностях достаточная, сухожильные рефлексы и мышечный тонус снижены в правых конечностях.
1. Неврологические синдромы?
2. Топический диагноз?
3. Предварительный клинический диагноз?
4. Дополнительные обследования и их предполагаемые результаты?
5. Лечение, если предварительный диагноз подтвердится?
1. правостороняя гемигипестезия. Менингеальные симптомы: ригидность м-ц, спутанность сознания
2. кровоизлияние в базальные ганглии или внутр капсулу, кровоизлияние в таламус
Кровоизлияние в базальные ядра и внутреннюю капсулу обычно проявляются контралатеральной гемиплегией, гемианестезией, гемианопсией, парезом лицевой мускулатуры и языка по центральному типу, афазией (при поражении доминантного полушария) или нарушениями схемы тела, аутопатогнозией, анозогнозией (при поражении субдоминантного полушария).
Кровоизлияния в таламус проявляются контралатеральной гемианестезией и гемиатаксией, гемианопсией, иногда преходящим гемипарезом. Возможны амнезия, сонливость, апатия.
3. острое нарушение мозговог. Кровообр по гемморагич типу
4. КТ и МРТ гол мозга, люмбальтная пункция (кровь)
5. ненаркотич анальг, нимодипин, дегидротация(глицерол, дексазон), ингибитор протеаз (гордон, трасесол)
|
|
|
