 |
Выписной (переводной) эпикриз
|
|
|
|
История болезни (учебная)
__________________________________________________Ф.И.О. пациента
Врачебный диагноз________________________________________________
Лечебное отделение_______________________________________________
Сестринский диагноз_______________________________________________
Куратор: студент группы _______отделения:__ «Сестринское дело» ____
Ф.И.О. студента____________________________________________________
20__ -20__ учебный год.
Сестринская история стационарного больного
Ф.И.О. студента_________________________________________________________
№ группы______________________________________________________________
Ф.И.О. методиста________________________________________________________
Наименование лечебного учреждения_______________________________________
________________________________________________________________________
Сестринская карта стационарного больного №________
Дата и время поступления_________________________________________________
Дата и время выписки_____________________________________________________
Отделение_______________________________палата__________________________
Переведен в отделение____________________________________________________
Проведено койко-дней____________________________________________________
Виды транспортировки: на кресле, на каталке, может идти (подчеркнуть)
Группа крови________________________Резус принадлежность________________
Побочное действие лекарств_______________________________________________
1. Ф.И.О.________________________________________________________________
2. Пол__________________________________3. Возраст________________________
4. Постоянное место жительства: город, село__________________________________
(вписать адрес, указав для иногородних – область, район)
5. Место работы, профессия, должность_____________________________________
_______________________________________________________________________
6. Кем направлен больной_________________________________________________
7. Направлен по экстренным показаниям: да, нет_____________________________
Через_________часов после начала заболевания, получения травмы,
|
|
|
Госпитализирован в плановом порядке.
8.Врачебный диагноз______________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9.Сестринский диагноз_____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Субъективное обследование
1. Причина обращения___________________________________________________
_______________________________________________________________________
Мнение больного о своем состоянии________________________________________
Ожидаемый результат____________________________________________________
2. Источники информации (подчеркнуть): пациент, семья, мед. персонал, мед. документы и др.______________________________________________________
Возможность пациента обращаться: да, нет
Речь (подчеркнуть): нормальная, нарушена, отсутствует
Зрение (подчеркнуть): нормальное, нарушено, отсутствует
Слух (подчеркнуть): нормальный, нарушен, отсутствует
3. Жалобы пациента в настоящий момент___________________________________
______________________________________________________________________
4. История болезни:
Когда началась__________________________________________________________
Как началась____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Как протекала____________________________________________________________
________________________________________________________________________
Проводимые исследования_________________________________________________
Лечение и его эффективность_______________________________________________
_________________________________________________________________________
5. История жизни: условия, в которых рос и развивался (бытовые условия)________
_________________________________________________________________________
|
|
|
Условия труда: проф. вредности, окр. среда___________________________________
_________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания, операции, сексуальная жизнь: (в каком возрасте,
способы предохранения, проблемы)__________________________________________
_________________________________________________________________________
Гинекологический анамнез: (начало менструации, периодичность, длительность,
болезненность, обильность, последний день, количество беременностей, абортов,
выкидыши, менопауза-возраст)____________________________________________
_______________________________________________________________________
Аллергический анамнез: переносимость пищи________________________________
Непереносимость лекарств________________________________________________
Особенности питания (что предпочитает)____________________________________
Курит ли больной (со скольки лет, сколько в день)
Отношение к алкоголю (не употр.,умеренно,избыточно)
Духовный статус (развлечение, отдых, верования, культура, моральные ценности)_
_______________________________________________________________________
Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение)___________
Наследственность (туберкулез, высокое АД, диабет, ожирение)__________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Объективное обследование
1. Сознание (подчеркнуть): ясное, спутанное, отсутствует
2. Положение в постели (подчеркнуть): активное, пассивное, вынужденное
3. Рост_________4. Вес__________5. Температура____________________________
6. Состояние кожи и слизистых: тургор, влажность___________________________
Цвет (гиперемия, бледность, желтуха, цианоз)_____________________________
Дефекты: пролежни (да, нет)____________________________________________
Отеки: да, нет_________________________________________________________
7. Лимфоузлы воспалены: да, нет__________________________________________
8. Костно-мышечная система:
деформация скелета (да, нет)____________________________________________
деформация суставов (да, нет)___________________________________________
атрофия мышц (да, нет)________________________________________________
9. Дыхательная система:
изменение голоса (да, нет)___________________________
число дыхательных движений________________________
дыхание ритмичное (да, нет)_________________________
характер одышки (инспираторная, экспираторная)______
экскурсия грудной клетки___________________________
кашель (да, нет)____________________________________
мокрота (да, нет)______________________ _____________
|
|
|
характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая_______
запах специфический (да, нет)________________________
перкуссия легких: ясный легочный звук, коробочный, притупленность, тугость
аускультация легких: дыхание (вязекулярное, жесткое)
хрипы (наличие, отсутствие)
10. Сердечно-сосудистая система:
пульс (частота, наполнение, напряжение, ритм)____________________________
число сердечных сокращений___________________________________________
дефицит пульса_______________________________________________________
АД левая рука____________________АД правая рука_______________________
отеки (да, нет)________________________________________________________
11. Желудочно-кишечный тракт:
аппетит не изменен, снижен, отсутствует, повышен_________________________
глотание затруднено (да, нет)____________________________________________
съемные зубные протезы (да, нет)________________________________________
язык обложен (да, нет)_________________________________________________
рвота (да, нет)_________________________________________________________
характер рвотных масс_________________________________________________
стул (оформлен, понос, недержание, запор. примеси: гной, кровь, слизь)_____
Живот: обычной формы (да, нет)_________________________________________
увеличен в объеме: метеоризм, асцит___________________________________
асимметричен (да, нет)_________________________________________________
болезненность при пальпации (да, нет)___________________________________
напряжен (да, нет)____________________________________________________
Аускультация живота__________________________________________________
12.Мочевыделительная система:
мочеиспускание (свободное, болезненно, затруднено, учащено)______________
цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, цвет “пива”, “мясных помоев”)______
прозрачность (да, нет)__________________________________________________
13.Эндокринная система:
характер оволосения: мужской, женский
распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской, женский
видимое увеличение щитовидной железы: да, нет___________________________
признаки акромегалии: да, нет___________________________________________
гинекомастия: да, нет___________________________________________________
14. Нервная система:
сон: нормальный, бессонница, беспокойный
длительность__________________________________________________________
требуются снотворные: да, нет___________________________________________
тремор: да, нет________________________________________________________
|
|
|
нарушение походки: да, нет______________________________________________
парезы, параличи: да, нет________________________________________________
сухожильные рефлексы: нормальные, патологические_______________________
15. Половая (репродуктивная) система:
молочные железы______________________размеры________________________
пальпация молочных желез ассиметрия: да, нет
половые органы деформация: да, нет
наружный осмотр______________________________________________________
Основные потребности человека (нарушенные подчеркнуть): дышать, пить, есть,
выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать,
отдыхать, одеваться, раздеваться, избегать опасности, быть чистым, работать
(играть, учиться).
Сестринский диагноз (проблемы):
1.Биологические:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2.психологические:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.социальные:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
СЕСТРИНСКИЙ АНАЛИЗ
ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ДАННЫХ
| Анализ крови | Оценка результатов | Анализ мочи | Оценка результатов |
Рентгенограмма грудной клетки_____________________________________________
________________________________________________________________________
Ультразвуковое исследование_______________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Планирование сестринского ухода.
Проблемы пациента.
Настоящие:
1._______________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________
3._______________________________________________________________________
Потенциальные:
1._______________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________
3._______________________________________________________________________
Приоритетная:____________________________________________________________________________________________________________________________________
Формулировка целей
1. Краткосрочная_________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2. Долгосрочная__________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
|
Планирование сестринских вмешательств с мотивацией
По приоритетной проблеме
(с расшифровкой зависимых сестринских вмешательств).
| № | независимые сестринские вмешательства | Мотивация |
| зависимые сестринские вмешательства: | ||
| Выполнение назначений врача: ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ | __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ |
5 этап. Оценка эффективности сестринского ухода ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата_______________________________ Подпись медсестры_________________
Выписной (переводной) эпикриз
Наименование ЛПУ______________
_______________________________
История болезни №__________________
ФИО пациента_____________________________________________________________________
Дата рождения_____________________________________________________________________
Домашний адрес___________________________________________________________________
Место работы, должность___________________________________________________________
Находился на стационарном лечении (реабилитации) в отделении_________________________ _____________________________с ______________________________по ___________________
С диагнозом:
Основное заболевание:______________________________________________________________
Осложнение основного:_____________________________________________________________
Сопутствующие заболевания:________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Основные сестринские диагнозы, выставленные за время ухода в стационаре:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Краткие анамнестические данные_____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Проведено обследование____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Проведено лечение_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Уход, осуществленный в стационаре__________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Рекомендации врача________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Рекомендации медсестры по уходу на дому____________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лечащий врач____________________________
Палатная медсестра_______________________ «____»_____________200 г.
Планирование сестринского ухода.
Проблемы пациента.
Настоящие:
1._______________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________
Потенциальные:
1._______________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________
Приоритетная:____________________________________________________________________________________________________________________________________
Формулировка целей
3. Краткосрочная_________________________________________________________________________________________________________________________
4. Долгосрочная__________________________________________________________________________________________________________________________
Планирование сестринских вмешательств с мотивацией
По приоритетной проблеме
(с расшифровкой зависимых сестринских вмешательств).
| № | независимые сестринские вмешательства | Мотивация |
| зависимые сестринские вмешательства: | ||
| Выполнение назначений врача: ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ | __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ ___ |
5 этап. Оценка эффективности сестринского ухода ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата_______________________________ Подпись медсестры_________________
|
|
|
