 |
Согласие на обработку персональных данных
|
|
|
|
Заявление
О приеме в МБОУДО «Дом детского творчества «Дриада»
№ ___________
(для регистрации
заявления)
И.Г. Телегиной _____________________
(Ф.И.О. руководителя учреждения)
от________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Прошу зачислить моего ребенка, ______________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
дата рождения______.______.__________ обучающегося ___________________________________________________________,
(название образовательного учреждения, класс)
пол ________, СНИЛС _____________________________, тип документа_____________________________________________,
(11-значный номер)
серия________ номер_______________, дата выдачи________________, кем выдан______________________________________
________________________________________________, место рождения _____________________________________________, гражданство______________, номер актовой записи____________, дата создания актовой записи_________________________,
место государственной регистрации (отдел ЗАГС)_________________________________________________________________,
трудная жизненная ситуация ___________________________________________________________________________________,
адрес фактического места жительства____________________________________________________________________________,
адрес регистрации по месту жительства__________________________________________________________________________,
адрес регистрации по месту пребывания__________________________________________________________________________,
информация о здоровье:
группа состояния здоровья_____________, медицинская группа для занятия физической культурой_______________________,
наличие потребности в длительном лечении______________________________________________________________________,
в объединение _______________________________________________________________________________________________
(название объединения)
Сообщаю сведения о родителях:
| Ф.И.О. матери_______________________________________ дата рождения_______________________________________ СНИЛС____________________________________________ адрес проживания____________________________________ ___________________________________________________ гражданство_________________________________________ место работы:_______________________________________ должность__________________________________________ контактный телефон:_________________________________ тип документа___________ серия_______ №_____________ кем выдан__________________________________________ _______________________________дата выдачи__________ | Ф.И.О. отца_________________________________________ дата рождения_______________________________________ СНИЛС____________________________________________ адрес проживания____________________________________ ___________________________________________________ гражданство_________________________________________ место работы:_______________________________________ должность__________________________________________ контактный телефон:_________________________________ тип документа___________ серия_______ №_____________ кем выдан__________________________________________ _______________________________дата выдачи__________ |
|
|
|
С документами, регламентирующими организацию образовательного процесса в образовательном учреждении при предоставлении муниципальной услуги, ознакомлен(а).
О принятом решении прошу проинформировать меня (нужное подчеркнуть): лично; по номеру контактного телефона, указанного в заявлении; по почте по адресу:____________________________________________________________________;
по адресу электронной почты:__________________________________________________________; посредством отправки факсимильного сообщения по факсу:__________________________________.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Копию свидетельства о рождении ребенка.
2. Копию СНИЛС ребенка.
см. на обороте
Согласие на обработку персональных данных
Я,_________________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированный(ая) по адресу:_________________________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства)
документ, удостоверяющий личность:_______________________________________________________________________________
(вид, серия и номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа)
______________________________________________________________________________________________________________
в соответствии с требованиями ст.9 Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие Муниципальному бюджетному образовательному учреждению дополнительного образования «Дом детского творчества «Дриада», г.Снежногорск, ул.Победы д.4 на обработку моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего ребенка:
|
|
|
_______________________________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
которому являюсь:________________________________________________________________________________________________
(мать, отец, законный представитель (указать тип))
в целях обеспечения наиболее полного исполнения образовательной организацией своих обязанностей, обязательств и компетенций, определенных Федеральных законом от 29.12.2012 №273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», а также:
· обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов;
· учета детей, подлежащих обязательному обучению в образовательном учреждении;
· соблюдения порядка и правил приема в образовательное учреждение;
· индивидуального учета результатов освоения учащимися образовательных программ, а также хранения в архивах данных об этих результатах на бумажных и/или электронных носителях;
· учета реализации права учащихся на получение образования в соответствии с государственными стандартами в форме самообразования, семейного образования, на обучение в пределах этих стандартов по индивидуальным учебным планам;
· учета учащихся, нуждающихся в социальной поддержке и защите;
· учета учащихся, нуждающихся в особых условиях воспитания и обучения и требующих специального педагогического подхода, обеспечивающего их социальную реабилитацию, образование и профессиональную подготовку, содействие учащимися в обучении, трудоустройстве;
· обеспечения личной безопасности учащихся;
· соблюдения порядка и правил приема и отчисления в образовательную организацию;
· планирования, организации, регулирования и контроля деятельности образовательного учреждения в целях осуществления государственной политики в области образования.
Перечень персональных данных, в отношении которых Оператор может осуществлять обработку указан в заполненном мной заявлении на зачисление моего ребенка в МБОУДО «ДДТ «Дриада», а также включает в себя: информацию об образовании (заявление о приеме; форма получения образования; зачисление (дата зачисления, реквизиты распорядительного акта о зачислении); образовательная программа (наименование образовательной программы, адаптивность); режим пребывания, дата окончания (отчисления, выбытия, перевод); основание окончания (отчисления, выбытия, перевода); перевод (зачисление) в учебные классы (учебный год, класс); годовая успеваемость (предмет, учебный год, оценка); форму получения образования, участие в мероприятиях (название, статус мероприятия, дата участия, результаты участия); государственная итоговая аттестация в форме основного государственного экзамена (предмет, баллы); государственная итоговая аттестация в государственного выпускного экзамена (предмет, баллы); реквизиты аттестата об образовании; информация о внеурочной деятельности; вид спорта/искусства; освоение образовательной программы (продолжительность освоения, наименование предмета, курса, модуля, результат аттестации (промежуточный, итоговый)); фото и видеоматериалы.
|
|
|
Я даю согласие на осуществление следующих действий (операций) с моими персональными данными и персональными данными моего ребенка: сбор; систематизацию; накопление; хранение, в том числе на электронных носителях; обновление; изменение; использование; обезличивание; блокирование; уничтожение; передачу государственным и муниципальным организациям в целях осуществления их полномочий, в том числе в организацию, обслуживающую автоматизированную информационную систему «Дополнительное образование»; распространение неограниченному кругу лиц путем размещения информации, включая фото и видеоматериалы с участием меня и моего ребенка, на официальных сайтах образовательной организации, органа, осуществляющего управление в сфере образования, Министерства образования и науки Мурманской области, Правительства Мурманской области.
Я проинформирован(а), что Оператор гарантирует обработку персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированными, так и автоматизированными способами с использованием автоматизированной информационной системой «Дополнительное образование».
|
|
|
Указанные персональные данные могут быть использованы для наполнения регионального сегмента единой федеральной межведомственной системы учет контингента обучающихся по основным образовательным программам и дополнительным общеобразовательным программам, созданном в целях реализации положений распоряжения Правительства Российской Федерации от 25.10.2014 №2125-р «Об утверждении Концепции создания единой федеральной межведомственной системы учета контингента обучающихся по основным образовательным программам и дополнительным общеобразовательным программам».
Данное согласие действует с момента его подписания до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.
Я уведомлен(а) о своем праве отозвать настоящее согласие в любое время. Отзыв производится по моему письменному заявлению в порядке, определенном законодательством Российской Федерации.
Подтверждаю, что ознакомлена(а) с Положением о защите персональных данных в образовательной организации и положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года №152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а).
Дата заполнения «______» __________________ 20_____ г.
Подпись: __________________/______________________________/
(ФИО)
|
|
|
