Глава 1. Документы, регламентирующие систему социального страхования и систему медицинского страхования

Введение

 

Актуальность темы реферата определена необходимостью систематизировать знания по организации систем социального и медицинского страхования в Российской Федерации в период обучения в клинической ординатуре.

Цель реферата. Углубление знаний о системах социального и медицинского страхования в Российской Федерации на современном этапе развития общества.

Задачи реферата:

1. Изучить содержание законодательных и нормативных правовых документов, регламентирующих работу систем социального и медицинского страхования в России.

2. Изучить литературу, касающуюся организации и порядка работы систем социального и медицинского страхования.

3. Обозначить основные функции систем социального и медицинского страхования на территории Российской Федерации на современном этапе.

Структура реферата. Реферат состоит из 2 глав, изложен на 18 листах машинописного текста. Иллюстрирован 4 рисунками. Список литературы содержит 9 отечественных источников.

 

Глава 1. Документы, регламентирующие систему социального страхования и систему медицинского страхования

 

На современном этапе развития общества организация системы социального страхования регулируется следующими документами.

В статье 7 Конституции Российской Федерации от 12.12.1993 обозначено, что Российская Федерация – социальное государство, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека. В Российской Федерации охраняются труд и здоровье людей, устанавливается гарантированный минимальный размер оплаты труда, обеспечивается государственная поддержка семьи, материнства, отцовства и детства, инвалидов и пожилых граждан, развивается система социальных служб, устанавливаются государственные пенсии, пособия и иные гарантии социальной защиты.

В статье 39 Конституции Российской Федерации от 12.12.1993 указано следующее: каждому гарантируется социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни, инвалидности, потери кормильца, для воспитания детей и в иных случаях, установленных законом.

В статье 8 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» речь идёт о социальной защищённости граждан в случае утраты здоровья.

 

Организация медицинского страхования в Российской Федерации регламентирована следующими документами.

В статье 41 Конституции Российской Федерации от 12.12.1993 регулируется право на охрану здоровья и медицинскую помощь, оказываемую бесплатно за счёт средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

В 9 статье Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» акцентируется внимание на ответственности органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья.

В 84 статье Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» описано право граждан на получение платных медицинских услуг.

Федеральный закон Российской Федерации от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В статье 2 Федерального закона Российской Федерации от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» описаны правовые основы обязательного медицинского страхования.

В статье 3 Федерального закона Российской Федерации от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» перечислены и разъяснены основные понятия: обязательное медицинское страхование, объект обязательного медицинского страхования, страховой риск, страховой случай, страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию, страховые взносы на обязательное медицинское страхование, застрахованное лицо, базовая программа обязательного медицинского страхования, территориальная программа обязательного медицинского страхования.

В статье 4 Федерального закона Российской Федерации от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обозначены основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

1) обеспечение за счёт средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования);

2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;

4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.

В статье 21 Федерального закона Российской Федерации от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» указаны основные источники формирования средств обязательного медицинского страхования.

Глава 2 Основные вопросы по организации работы системы социального и системы медицинского страхования

 

Ведущей формой социального обеспечения является социальное страхование – это часть государственной системы социальной защиты населения с определённой спецификой, одна из систем связей между экономической и социальной сферой общества.

Стоит отметить, что система социального страхования – это следствие длительного процесса совершенствования отношений наёмных работников, работодателей и государства. Она позволяет в целом судить о состоянии социально-экономического общества: насколько оно обеспечивает социальную защиту наименее защищённых групп населения (престарелых, больных, инвалидов, детей и др.) и насколько адекватен социально-экономический механизм социальной защиты населения.

На рисунке 1 перечислены основные задачи Фонда социального страхования Российской Федерации.

 

Система обязательного социального страхования является особой системой создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию или минимизацию последствий изменения материального и/или социального положения работающих и иных категорий граждан при возникновении страхового случая, т.е. события, с наступлением которого возникает обязанность страховщика, в отдельных случаях и страхователей, осуществлять обеспечение обязательного социального страхования. К страховому случаю можно отнести достижение пенсионного возраста, наступление инвалидности, потерю кормильца, заболевание, травму, несчастный случай на производстве или профессиональное заболевание, беременность и роды, рождение ребёнка, уход за ребёнком в возрасте до 1,5 года и другие события, установленные законодательством РФ об обязательном медицинском страховании.

В теории социального страхования ключевым понятием является социальный страховой риск – предполагаемое событие, влекущее изменение материального и/или социального положения работающих и иных категорий граждан. Это изменение осуществляется обязательным социальным страхованием при наступлении предполагаемого события. Социальными страховыми рисками являются: необходимость получения медицинской помощи, утрата застрахованным лицом заработка (выплат, вознаграждения) или другого дохода в связи с наступлением страхового случая, дополнительные расходы застрахованного лица или членов его семьи в связи с наступлением страхового случая.

Последствия страховых рисков возмещаются средствами обязательного социального страхования, которые складываются из страховых взносов.

Обеспечивают обязательное социальное страхование такие субъекты, как страхователи (работодатели) и страховщики. Застрахованными лицами в обязательном социальном страховании являются граждане РФ, иностранные граждане и лица без гражданства, работающие по трудовым договорам, люди, самостоятельно обеспечивающие себя работой, или иные категории граждан, у которых необходимость обязательного социального страхования возникает в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.

Медицинское страхование – это форма социальной защиты интересов граждан в охране здоровья, которая выражается при возникновении страхового случая в гарантии оплаты медицинской помощи за счёт накопленных страховщиком средств.

Медицинское страхование в России существует в двух формах: обязательной (ОМС) и добровольной (ДМС).

На рисунке 2 показаны формы социального страхования.

Федеральный закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объёме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов и участников обязательного медицинского страхования Законом определены: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальные фонды, страховые медицинские организация (имеют лицензию на деятельность в сфере ОМС), медицинские организации. Застрахованные лица в системе ОМС – граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, люди без гражданства и люди, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах» от 19.02.1993 № 4 528-1.

На рисунке 3 показаны субъекты и объекты обязательного медицинского страхования в Российской Федерации.

На рисунке 4 изображено взаимодействие участников медицинского страхования.

В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования осуществляют Федеральный фонд ОМС и 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования (из них 2 созданы в Крымском федеральном округе).

Согласно статистическим данным ФОМС, по состоянию на 1.04.2016, в Российской Федерации зарегистрировано 146 529 217 застрахованных лиц, по состоянию на 1.07.2017 зарегистрировано 8 869 медицинских организаций, 48 страховых медицинских организаций, 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Наибольшая численность застрахованных лиц в Центральном Федеральном округе – 39 322 755 человек.

Наиболее распространёнными страховыми медицинскими организациями являются: ООО «Росгосстрах-Медицина» (14,6 % застрахованных лиц), АО МАСК 'МАКС-М (12,6 %), ОАО «СК СОГАЗ-Мед» (11,7 %).

Бюджет Фонда исполнен по доходам в сумме 1 657 619,6 млн рублей, или 99,8% от размера, утверждённого Федеральным законом (1 661 679,7 млн. рублей). По сравнению с 2015 г. доходы увеличились на 84 076,2 млн рублей, или на 5,3%.

Расходы бюджета Фонда за 2016 г. составили 1 590 150,9 млн рублей, или 99,7% от размера, утверждённого Федеральным законом, и от уточнённой сводной росписи (1 594 890,6 млн рублей).

Расходы бюджета Фонда уменьшились по сравнению с 2015 г. на 48 663,7 млн рублей, или на 3%. Из федерального бюджета в бюджет Фонда поступили межбюджетные трансферты в объёме 25 441 млн рублей (100% от размера, утверждённого Федеральным законом).

Бюджет Фонда за 2016 г. исполнен с профицитом в размере 67 468,7 млн рублей.

Основным источником формирования доходов бюджета Фонда являются страховые взносы на ОМС, доля которых в общем объёме доходов Фонда в 2016 г. составила 98%. Страховые взносы на ОМС в 2016 г. поступили на общую сумму 1 624 176,7 млн рублей, или 99,3% от размера, утвержденного Федеральным законом. По сравнению с 2015 г. объём их поступлений вырос на 86 542,5 млн рублей, или на 5,6%.

Основной категорией плательщиков страховые взносы уплачивались исходя из тарифа страхового взноса в размере 5,1%, льготными категориями плательщиков страховых взносов – исходя из пониженных тарифов страховых взносов, установленных статьями 58, 581, 584, 585 Федерального закона № 212-ФЗ от 24.07.2009 «О страховых взносах в Пенсионный фонд РФ, Фонд социального страхования РФ, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования». Общий объём поступлений страховых взносов на ОМС работающего населения за 2016 г. составил 995 209,8 млн рублей, или 99% от объёма, утвержденного Федеральным законом, в результате в бюджет Фонда не поступило 9 697,4 млн рублей.

По сравнению с 2015 г. поступления страховых взносов на ОМС работающего населения увеличились на 73 861 млрд рублей, или на 8%. Согласно данным Пенсионного фонда Российской Федерации в 2016 г. коэффициент сбора сложился на уровне 0,984.

Объём поступлений страховых взносов на ОМС неработающего населения за 2016 г. составил 617 754,2 млн рублей, или 100% от утверждённого годового объёма (617 709,2 млн рублей).

По сравнению с 2015 г. объём поступлений страховых взносов на ОМС неработающего населения возрос на 1 468,7 млн рублей, или на 0,2%.

Общий объём поступлений налогов на совокупный доход составил 8,9 млн рублей.

Прочие налоговые и неналоговые доходы поступили в бюджет Фонда в общей сумме 243,1 млн рублей, в том числе единый социальный налог – 56,1 млн рублей; недоимка, пени и штрафы по взносам – 184,6 млн рублей; оступления по урегулированию расчетов между бюджетами бюджетной системы Российской Федерации по распределенным доходам 0,03 млн рублей; денежные взыскания (штрафы), налагаемые Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами, – 3,9 млн рублей; денежные взыскания (штрафы) за нарушение законодательства Российской Федерации о государственных внебюджетных фондах и о конкретных видах обязательного социального страхования, а также бюджетного законодательства – 0,2 млн рублей; прочие доходы от компенсации затрат бюджета Фонда – 2,3 млн рублей; прочие поступления от денежных взысканий (штрафов) и иных сумм в возмещение ущерба – 0,6 млн рублей.

За 2016 г. общая сумма бюджетных ассигнований, переданных Фонду из федерального бюджета в виде межбюджетных трансфертов на компенсацию выпадающих доходов бюджета Фонда в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на ОМС для отдельных категорий страхователей, составила 25 441 млн рублей, или 100% от утверждённого объёма.

Доходы бюджета Фонда от возврата остатков субсидий, субвенций и иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение, прошлых лет составили 7 747,2 млн рублей.

В расходах бюджета Фонда основную долю (91,7%) составляют субвенции бюджетам территориальных фондов ОМС в размере 1 458 573,5 млн. рублей, что составляет 100% от размера, утверждённого Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В 2016 г. на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, из бюджета Фонда в федеральный бюджет было направлено 94 361 млн рублей.

Распределение указанных межбюджетных трансфертов между субъектами Российской Федерации утверждено распоряжением Правительства Российской Федерации от 30.12.2015 № 2 768-р, которое в том числе предусматривало нераспределенный резерв в размере 297,2 млн рублей.

Расходы бюджета Фонда на осуществление единовременных компенсационных выплат в 2016 г. составили 2 941,8 млн рублей или 91,9% к утверждённому бюджету. Средства из резерва в общем размере 296,4 млн рублей были направлены бюджетам территориальных фондов 29 субъектов Российской Федерации, перевыполнившим установленные указанным распоряжением объёмы.

По итогам 2016 г. на работу в сельские населённые пункты и рабочие поселки привлечено 4 922 медицинских работника.

Кассовые расходы Фонда на изготовление и доставку полисов ОМС единого образца в 2016 г. составили 894,2 млн рублей, или 35,8% от размера, утвержденного Федеральным законом. В 2016 г. изготовлено и доставлено в территориальные фонды более 13,8 млн полисов, из них 1,4 млн. – электронные, более 12,4 млн. – бумажные.

Расходы на финансовое и материально-техническое обеспечение текущей деятельности Фонда и других мероприятий, связанных с деятельностью Фонда, в 2016 г. составили 561,6 млн рублей, или 78,1% к утверждённым объёмам, из них на содержание аппарата Фонда – 529,8 млн рублей (82,6%), на переподготовку и повышение квалификации кадров – 9,9 млн рублей (78,6%), на выполнение научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ по государственным контрактам – 14,4 млн рублей (93,3%), на уплату взносов в Международную ассоциацию социального обеспечения – 6,8 млн рублей (100,6%), на осуществление международной деятельности – 0,7 млн рублей (41,1%).

Добровольное медицинское страхование, в отличие от ОМС как части системы социального страхования, является важным видом финансово-коммерческой деятельности.

Система ДМС призвана обеспечить дополнительно к ОМС и системе государственного и муниципального здравоохранения более высокий уровень оказания медицинской помощи. Реализуется за счёт средств, полученных в виде взносов от граждан за счёт их собственных средств или средств работодателя, страхующего своих работников. Размеры взносов по ДМС устанавливаются страховыми медицинскими организациями и зависят от вида рисков, правил страхования, принятых конкретным страховщиком, стоимости медицинских и других услуг, числа застрахованных лиц и т.д.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе договора между страхователем и страховщиком. Правила страхования, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно. Конкретные условия страхования определяются при заключении договора.

К объектам добровольного медицинского страхования относятся имущественные интересы, связанные с жизнью, здоровьем, трудоспособностью и пенсионным обеспечением страхователя или застрахованного лица. Таким образом, мы приходим к выводу: добровольное медицинское страхование значительно отличается от обязательного медицинского страхования, поскольку является частью личного страхования, входящего в систему страхования как важного вида финансово-коммерческой деятельности.

 

Заключение

 

Работа систем социального и медицинского страхования регулируется Конституцией Российской Федерации и Федеральными Законами Российской Федерации.

Обязательное социальное страхование — часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам.

Обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

 

Список используемой литературы

 

1. Конституция Российской Федерации от 12.12. 1993 (ст. 7, 39, 41) / «Собрание законодательства Российской Федерации».

2. Федеральный закон № 212-ФЗ от 24.07.2009 «О страховых взносах в Пенсионный фонд РФ, Фонд социального страхования РФ, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования» (ст. 58, 581, 584, 585) / «Собрание законодательства Российской Федерации».

3. Федеральный закон РФ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» / «Собрание законодательства Российской Федерации».

4. Федеральный Закон Российской Федерации от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ст. 1, 2, 3, 4, 21, 22) / «Собрание законодательства Российской Федерации».

5. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст. 8, 9, 84) / «Собрание законодательства Российской Федерации».

6. Общественное здоровье и здравоохранение: Национальное руководство / Под ред. В.И. Стародубова, О.П. Щепина и др. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 624 с. (Серия «Национальные руководства»).

7. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник / В.А. Медик, В. К. Юрьев. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 608 с.

Интернет-ресурсы:

1. http://www.ffoms.ru/ Сайт Федерального фонда обязательного медицинского страхования в Российской Федерации (Дата обращения 7.09.2017).

2. http://inform-24.com/ Сайт «Информ-24: Парламентские новости» «Как ФОМС исполнил бюджет за 2016 год» (Дата обращения 8.09.2017).

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: