Клиническая характеристика

Желтуха паренхиматозная

Желтуха паренхиматозная (печеночная) - истинная желтуха, возникающая при различных поражениях паренхимы печени. Наблюдается при тяжелых формах вирусного гепатита, иктерогеморрагическом лептоспирозе, отравлениях гепатотоксическими ядами, сепсисе, хроническом агрессивном гепатите и т. д. Вследствие поражения гепатоцитов снижается их функция по улавливанию свободного (непрямого) билирубина из крови, связыванию его с глкюуроновой кислотой с образованием нетоксичного водорастворимого билирубина-глюкуронида (прямого) и выделению последнего в желчные капилляры. В результате в сыворотке крови повышается содержание билирубина (до 50- 200 мкмоль/л, реже больше). Однако в крови повышается не только содержание свободного, но и связанного билирубина (билирубина-глюкуронида) - за счет его обратной диффузии из желчных капилляров в кровеносные при дистрофии и некробиозе печеночных клеток. Возникает желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек.Для паренхиматозной желтухи характерен цвет кожи - шафраново-желтый, красноватый ("красная желтуха"). Вначале желтушная окраска проявляется на склерах и мягком небе, затем окрашивается кожа. Паренхиматозная желтуха сопровождается зудом кожи, однако менее выраженным, чем механическая, так как пораженная печень меньше продуцирует желчных кислот (накопление которых в крови и тканях и вызывает этот симптом). При длительном течении паренхиматозной желтухи кожа может приобретать, как и при механической, зеленоватый оттенок (за счет превращения отлагающегося в коже билирубина в биливердин, имеющий зеленый цвет). Обычно повышается содержание альдолазы, аминотрансфераз, особенно аланинаминотрансферазы, изменены другие печеночные пробы. Моча приобретает темную окраску (цвета пива) за счет появления в ней связанного билирубина и уробилина. Кал обесцвечивается за счет уменьшения содержания в нем стеркобилина. Соотношение количества выделяемого стеркобилина с калом и уробилиновых тел с мочой (являющееся важным лабораторным признаком дифференциации желтух), составляющее в норме 10:1- 20:1, при печеночноклеточных желтухах значительно снижается, достигая при тяжелых поражениях до 1:1.

Течение зависит от характера поражения печени и длительности действия повреждающего начала; в тяжелых случаях может возникнуть печеночная недостаточность. Дифференциальный диагноз проводится с гемолитической, механической и ложной желтухой; он основывается на анамнезе, клинических особенностях паренхиматозной желтухи и данных лабораторных исследований.

 

 

ЖЕЛТУХА

ЖЕЛТУХА — окрашивание в желтый цвет слизистых оболочек, склер и кожи вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина. Желтуха — один из характерных симптомов заболеваний печени, а также поражений желчных путей и нарушений в системе эритроцитопоэза. Причиной любого вида желтухи является нарушение равновесия между образованием и выделением билирубина.

Различают надпеченочную (гемолитическую), печеночную (паренхиматозную) и подпеченочную (обтурационную) желтухи.

Надпеченочная (гемолитическая) желтуха обусловлена повышенным распадом эритроцитов или их незрелых предшественников. Следствием этого является избыточное образование билирубина, превышающее способность печени к его связыванию и выведению, и увеличение содержания в крови не связанного с глюкуроновой кислотой (свободного) билирубина, в моче уробилина, в кале — стеркобилина. В моче билирубин, как правило, отсутствует. Одновременно наблюдаются ретикулоцитоз и анемия. Основными причинами надпеченочной желтухи являются наследственные и приобретенные гемолитические анемии. Кроме того, она может развиться при В12-дефицитной анемии (пернициозной анемии), эритропоэтической порфирии, сепсисе, затяжном септическом эндокардите, инфарктах различных органов (чаще инфарктах легкого), лучевой болезни, малярии и др., а также при отравлениях ядами или веществами, способными вызвать гемолиз (мышьяковистым водородом, тринитрофенолом, фосфором, сульфаниламидными препаратами), при переливаниях несовместимой крови и др.

Для надпеченочной желтухи различного генеза характерен ряд общих симптомов, позволяющих отличить ее от Других видов желтух. К ним относятся: умеренная желтушность слизистых оболочек, склер и кожи с лимонным оттенком наряду с более или менее выраженной бледностью; увеличение содержания непрямого (неконъюгированного) билирубина в сыворотке крови (гипербилирубинемия) вне гемолитических кризов, обычно до 34 — 50 мкмоль/л (2—3 мг%), а в периоды кризов — до 80 мкмоль/л (4,7 мг%) и более; увеличение селезенки и иногда печени; гиперпигментированный кал (темно-коричневого цвета); повышение количества ретикулоцитов в крови и увеличение выработки эритроцитов в костном мозге; укороченная продолжительность жизни эритроцитов. Функциональные печеночные пробы при гемолитической желтухе изменяются незначительно.

Печеночная (паренхиматозная) желтуха обусловлена патологическим процессом, локализующимся в печеночных клетках (гепатоцитах) и (или) во внутрипеченочных желчных путях. Гипербилирубинемия связана с нарушением различных звеньев метаболизма и транспорта билирубина внутри печени. В зависимости от локализации патологического процесса выделяют три вида печеночной желтухи: печеночно-клеточную, холестатическую и энзимопатическую.

Печеночно-клеточная желтуха — одно из самых частых проявлений острых и хронических поражений печени. Возникновение ее может быть связано с вирусным гепатитом, инфекционным мононуклеозом, лептоспирозом, токсическим поражением печени (алкогольная интоксикация, отравление химическими веществами, непереносимость лекарственных препаратов и др.), хроническим активным гепатитом, циррозом печени, печеночно-клеточным раком. Ведущее значение в развитии печеночно-клеточной желтухи имеет нарушение целостности мембран гепатоцитов и поступление связанного билирубина в кровь. Выведение билирубина в кишечник при данном виде желтухи понижено, а в разгаре желтухи иногда отсутствует. Выделение уробилина с мочой и стеркобилина с калом понижено или отсутствует. Отмечается выделение билирубина с мочой (билирубинурия).

Холестатическая желтуха чаще наблюдается при хроническом холестатическом гепатите, первичном билиарном циррозе печени и приеме различных лекарственных препаратов, особенно аминазина, хлорпропамида, тестостерона, сульфаниламидов. Причиной этого вида желтухи является нарушение метаболизма компонентов желчи, а также изменение проницаемости желчных капилляров. Отмечаются повышение содержания в сыворотке крови прямого и непрямого билирубина, высокий уровень щелочной фосфатазы и желчных кислот. Выделение уробилиногена с мочой и стеркобилиногена с калом понижено или отсутствует.

Энзимопатическая желтуха обусловлена недостаточностью ферментов, ответственных за захват, транспорт, связывание с глюкуроновой кислотой и экскрецию билирубина из гепатоцита. Этот вид желтухи наблюдается при длительном голодании, иногда после введения рснтгеноконтрастных веществ, радионуклидных препаратов и других веществ, конкурирующих с билирубином за захват гепатоцитом. При энзимопатической желтухе в крови повышается содержание непрямого билирубина.

Поднеченочная (обтурационная) желтуха развивается при появлении препятствий току желчи из желчных ходов в двенадцатиперстную кишку. Причиной ее являются обтурация печеночного или общего желчного протоков конкрементами, паразитами, сдавление опухолью головки поджелудочной железы или фатерова соска, а также кисты и хроническое воспаление поджелудочной железы, рубцовое сужение общего желчного протока и др. Препятствие току желчи обусловливает повышение давления в вышележащих желчных путях. Желчный пигмент при этом проходит через стенки расширенных желчных капилляров, гепатоциты наполняются желчью, и она поступает в лимфатические щели и кровь. Обтурационная желтуха характеризуется постепенным нарастанием желтушности кожи, которая приобретает желто-серый или желто-зеленый цвет с черноватым оттенком. В редких случаях, например при так называемом вентильном камне общего желчного протока, желтуха то появляется, то исчезает. При обтурационной желтухе в крови накапливаются все составные части желчи — билирубин, холестерин, желчные кислоты, увеличивается количество щелочной фосфатазы. Моча приобретает цвет пива с ярко-желтой пеной. Кал обесцвечивается, имеет глинистый вид, бело-серого цвета, содержит большое количество жирных кислот и мыл, стеркобилин не обнаруживается. Выраженное нарушение функциональных печеночных проб вначале, как правило, отсутствует.

Лечение. Больного с желтухой необходимо как можно быстрее госпитализировать с целью уточнения диагноза и проведения рационального лечения. Очень важное и нередко первостепенное значение имеет лечение основного заболевания, включая оперативное вмешательство (например, при обтурационных желтухах).

 

Желтухи.

Желтухой называется синдром, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина. В клинике он диагностируется по окрашиванию кожи и слизистой в различные оттенки желтого цвета.

Интенсивность желтухи зависит от кровоснабжения органа или ткани. В начале обнаруживается желтое окрашивание склер, несколько позднее - кожных покровов. Накапливаясь в коже и слизистой, билирубин в сочетании с другими пигментами прокрашивает их в светло-желтый цвет с красноватым оттенком. В дальнейшем происходит окисление билирубина в биливердин, и желтуха приобретает зеленоватый оттенок. При длительном существовании желтухи кожные покровы приобретают черновато-бронзовую окраску. Таким образом, осмотр больного позволяет решить вопрос о длительности желтухи, что имеет большое дифференциально-диагностическое значение.

Для того, чтобы классификацироать различные формы желтухи, необходимо знать основные данные физиологии билирубина.

Эритроциты разрушаются в селезенке или ретикуло-эндотелиальной системе. При этом гемоглобин расщепляется на глобин, железосодержащий гемосидерин и не содержащий железа гематоидин. Глобин распадается на аминокислоты и снова идет на построение белков организма. Железо подвергается окислению и снова использется организмом в виде ферритина. Гематоидин (порфириновое кольцо) превращается через стадию биливердина в билирубин. Свободный билирубин захватывается плазмой крови. Он совершенно не растворим в воде и соединяется с белками плазмы. В этом состоянии он задерживается печенью, где под влиянием фермента глюкоруноилтрансферазы переходит в билирубин - глюкуроновую кислоту. В отличие от свободного билирубина эта кислота растворима в воде. Таким образом в печени образуется прямой билирубин, который растворим в воде и в дальнейшем выделяется с желчью в кишечник. В кишечнике часть прямого билирубина превращается в уробилиноген, который, реабсорбируясь, частично возвращается в пеень, а частично выделяется с мочой в виде уробилина (около 4 мг в сутки). Другая часть прямого билирубина, попавшего в кишечник, под действием кишечной флоры, превращается в стеркобилин, который выделяется с калом (60-80 мг в сутки).

Повышение в крови уровня непрямого билирубина может быть следствием повышенного гемолиза, при снижении способности гепатоцитов захватывать билирубин из плазмы крови, обусловленного недостаточностью трансферазной активности клеток печени (синдромы Жильбера и Криглера - Найара - наследственная недостаточность глюкуронилтрансферазы). Повышение в крови уровня прямого билирубина, как правило, обусловлено нарушением оттока желчи по внепеченочным желчным протокам (подпеченочная или механическая желтуха) или холангиолам (внутрипечечный холестаз).

Различают три основных вида желтух:

Гемолитическая желтуха (надпеченочная).

Паренхиматозная желтуха.

Обтурационная (механическая желтуха).

Гемолитические желтухи.

Рассмотрим механизмы развития гемолитической желтухи. Для этого необходимо кратко вспомнить определение гемолиза и его механизмы. Гемолизом называется усиленное разрушение эритроцитов. В норме эритроциты циркулируют в крови в течение 120 дней. При гемолитических состояниях продолжительность жизни эритроцитов значительно укорачивается, иногда до нескольких часов.

Гемолиз бывает внутрисосудистым, когда эритроцитоц лизируются в крови, и внесосудистым - эритроциты подвергаются деструкции и перевариваются системой макрофагов. Внутрисосудистый гемолиз встречается относительно редко. Он может возникнуть вследствие механического разрушения эритроцитов при травмировании в малых кровеносных сосудах (маршевая гемоглобинурия), турбулентном кровяном потоке (дисфункция протезированных клапанов сердца), при прохождении через депозиты фибрина в артериолах (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром, ДВС-синдром), в результате несовместимости эритроцитов по системе АВ0, резус или какой-либо другой системе (острая посттрансфузионная реакция), под влиянием комплемента (пароксизмальная ночная гемоглобинурия, пароксизмальная холодовая гемоглобинурия), вследствие прямого токсического воздействия (яд змеи кобры, инфекции), при тепловом ударе.

Внесосудистый гемолиз осуществляется преимуещственно в селезенке и печени. Селезенка способна захватывать и разрушать малоизмененные эритроциты, печень различает лишь эритроциты с большими нарушениями, однако поскольку ток крови к печени примерно в 7 раз больше, чем к селезенке, печень может играть существенную роль в гемолизе.

Удаление эритроцитов из крови макрофагами происходит в основном двумя путями. Первый механизм связан с распознаванием макрофагами эритроцитов, покрытых IgG-АТ и С3, к которым на поверхности макрофагов имеются специфические рецепторы - иммуногемолитические анемии. Фагоцитоз эритроцитов сопровождается усиленной клеточной пролиферацией в селезенке (и в меньшей степени печени) с гиперплазией органа, увеличением тока крови в нем, повышением его функционально активности.

Второй механизм обусловлен изменениями физических свойств эритроцитов, снижением их пластичности - способности изменять свою форму при прохожднеии через узкую фильтрационную сеть селезенки. Нарушение пластичности отмечается при мембранных дефектах эритроцитов (наследственный микросфероцитоз), изменении липидного состава мембран (при циррозе печени), аномалиях гемоглобина, ведущих к повышению вязкости внутриклеточной среды эритроцита (серповидно-клеточная анемия), наличии включений в цитоплазме эритроцитов (бета-талассемия, альфа-талассемия), прециптированного гемоглобина в виде телец Гейнца (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы). Накопление эритроцитов в селезеночной пульпе, независимо от его мхеанизма, вызывает дальнейшую редукцию эритроцитарной поверхности - процесс "кондиционирования", что еще больше ухудшает условия продвижения клеток через синусы селезенки, приводит к необратимой задержке и деструкции эритроцитов путем их фрагментации и фагоцитоза макрофагами.

Наиболее важным признаком в начальной диагностике гемолиза является увеличение числа ретикулоцитов. ретикулоцитоз отражает активацию костномозговой продукции эритроцитов в ответ на их разрушение на периферии. Кроме того, ускоренный выброс из костного мозга недозрелых эритроцитов, содержащих РНК, обуславливает феномен полихроматофилиии эритроцитов в фиксированных окрашенных азур-эозином мазках крови.

Уровень непрямого билирубина в сыворотке крови при гемолизе повышен. Уровень его повышения зависит от активности гемолиза и способности гепатоцитов к образованию прямого билирубина и его экскреции. Уровень прямого билирубина (связанного) в сыворотке крови нормальный и билирубинурия отсутствует, так как через неповрежденный почечный фильтр проходит только прямой билирубин. В моче и кале содержится увеличенное количество уробилина и стеркобилина.

Таким образом, повышенный гемолиз независимо от его этиологии всегда приводит к характерной клинической триаде:

Анемия

Желтуха с лимонным оттенком

Спленомегалия

Несколько практических советов: как запомнить, что прямой билирубин - это связанный, а непрямой - свободный.

Быть прямым и свободным одновременно невозможно следовательно прямой билирубин связанный.

Не свой. Непрямой билирубин свободный.

При паренхиматозной желтухе повышается уровень прямого билирубина. В норме прямой билирубин выделяется в желчный капилляр и далее по билиарному дереву поступает в двенадцатиперстную кишку. Этот путь транспорта может нарушаться на внутриклеточном участке. Таким образом, при паренхиматозной желтухе страдает сама печеночная клетка. Этот вид желтухи возникает, например, при вирусных гепатитах. Вирус гепатита А обладает прямым повреждающим действием на клетки печени. Иммунная реакция в ответ на попадание вируса обычно адекватна, что и обусловливает редкость тяжелых форм заболевания и отсутствие перехода в хронический гепатит. Вирус гепатита В не обладает прямым цитопатогенным действием, но инкорпорирование вирусов или их частиц в мембраны печеночных клеток вызывает развитие клеточной цитотоксической реакции, направленной против клеточной оболочки, которая может приводить к некрозу печеночных клеток. Полный зрелый вирус гепатита В имеет 3 антигенные системы. В наружной оболочке вируса содержится поверхностный антиген (HbsAg), во внутренней оболочке - 2 антигена, HbеAg локализуется в цитоплазме гепатоцита, но не проникает в ядро, HbcAg (от латинского соr - сердцевина, ядро) проникает в ядро гепатоцита. Последний никогда не обнаруживается в крови, где можно выявить лишь антитела к нему. HbsAg способен образовывать с иммунные комплексы, которые могут циркулировать в крови (ЦИКи). Именно наличие циркулирующих иммунных комплексов при хроническом гепатите обусловливает наличие целого ряда системных проявлений. Кроме вирусных гепатитов, печеночные клетки поражаются и при гепатитах другой этиологии (острые токсические, лекарственные гепатиты, алкогольные гепатиты).

Обтурационная (механическая) желтуха. При этом виде желтухи также увеличивается уровень прямого билирубина, что обусловлено нарушением оттока желчи по внепеченочным желчным протока. Таким образом обтурационная желтуха является следствием закупорки желчных протоков. Это патологическое состояние, которое не имеет однородных этиологических факторов. В патогенезе ключевым моментов является нарушение оттока желчи. Желчь не втекает в желудочно-кишечный тракт, следовательно не происходит нормального всасывания и переваривания.

Обтурация происходит за счет:

камня

опухоли

рубцовой стриктуры протоков

При опухоли наблюдается ахолия, холемия. При закупорке камней присоединяется инфекция (холангит), что отягощает течение обтурационной желтухи. Наблюдается синдром Шарко или, другое название триада Шарко: желтуха, сопровождающаяся увеличением печени, боли, лихорадка. Это острое состояние, связанное с закупоркой. Застой желчи, закупорка и инфекция являются ведущими моментами. В тяжелых случаях может развиться сепсис, при котором появится пентада Рейнольда: триада Шарко + гипотония и спутанное сознание. Таким образом, речь идет о билиарном септическом шоке. Чае всего камни вентильные. В крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг формулы влево, анемия. В моче - желчные пигменты. Кал не окрашен, но при вентильном камне кал то окрашен, то нет. В биохимическом анализе крови щелочная фосфатаза не увеличена. Паренхиматозных поражений нет. Будут гнойная инфекция и синдром холестаза.

При закупорке опухолью клиника будет скудная, отмечается симптом Курвуазье - увеличенный, безболезненный желчный пузырь. Этот симптом связан с закупоркой дистальных отделов желчных путей. Этот симптом встречается при раке головки поджелудочной железы. Однако, если опухоль высокой локализации, то симптома Курвуазье не будет. Высокая локализация: рак желчного пузыря, пузырного протока. При высокой локализации опухоли будет синдром блокады доли печени: длительная время обтурационная желтуха, а билирубинемия не более 170 (норма 17-20). Происходит закупорка одного из печеночных протоков (правого или левого). Если рак головки поджелудочной железы, то билирубинемия достигает 300-400-500 Ед. В клиническом анализе крови при опухоли может быть незначительное увеличение СОЭ. Повышен прямой билирубин. Щелочная фосфатаза и пировиноградная фосфатаза не изменены.

 

 

Возникновение желтухи всегда обусловлено нарушением обмена билирубина,который образуется в результате распада гемоглобина эритроцитов и разрушениягема. Гемоглобин превращается в билирубин в ретикулоэндотелиальной системе,преимущественно в печени» селезенке и костном мозге в результате слож­ногокомплекса окислительно-восстановительных реакций. Ко­нечным продуктом распадагема является биливердин, не содер­жащий железа и белковой части (свободныйбилирубин). За сут­ки у здорового человека распадается около 1 %циркулирующих эритроцитов с образованием в среднем 120 мг билирубина, приэтом 15% его образуется из гемоглобина незрелых и преждевре­менно разрушенныхэритроцитов и других гемосодержащих ве­ществ. Это так называемый шунтовыйбилирубин, количество которого может значительно увеличиваться при болезнях,свя­занных с неэффективным эритропоэзом (железодефицитная ане­мия,пернициозная анемия, талассемия, сидеробластическая ане­мия,эритропоэтическая порфирия, свинцовое отравление). Образовавшийся врезультате распада гемоглобина свободный билирубин в крови соединяется сальбумином (альбумин-билирубиновый комплекс). В последующем происходитотделении свободного (непрямого, неконъюгированного) билирубина оn альбуминана уровне микроворсинок гепатоцитов (цитоплазматическая мембрана), захватеего внутриклеточным протеином (белок лиганд) и переносе в цитоплазмугепатоцита. На мембра­не эндоплазматической сети непрямой билирубин приучастии специфического фермента (УЦФ-глюкуронилтрансфераза) превра­щается вглюкуронид билирубина.Соединение билирубина с глюкуроновой кислотой делает его растворимым в воде,что и обеспечивает переход его в желчь, фильтрацию в почках и быструю(прямую) реакцию с диазореактивом. Образующийся пигмент глюкуронид-билирубинназыва­ется связанным или прямым билирубином. Существуют диглюкоронид имоноглюкуронид билирубина. Выделение билирубина в желчь представляет собойконечный этап обмена пигмента в печеночных клетках. В желчи обнаруживается восновном лишь конъюгированный билирубин. Билирубин выделяется из гепато­цитовв желчь через цитоплазматические мембраны билиарного полюса с участиемлизосом и пластического комплекса. Конъю­гированный билирубин в желчиобразует макромолекулярный комплекс с холестерином, фосфолипидами и солямижелчных кислот. С желчью билирубин поступает в тонкую кишку, где под влияниемкишечной микрофлоры образуется уробилиноген, часть которого всасывается черезкишечную стенку, попадает в пор­тальную вену и током крови переносится впечень. В печени пиг­мент полностью разрушается. Основное количествоуробилиногена из тонкого кишечника поступает в толстый и выделяется с калом.Количество фекального уробилиногена (стерюобилиногена) варьирует от 47 до 276мг в день в зависимости от массы тела и полаУровень уробилиногена в моче у здоровых людей невысок, и при исследованиииспользуемые пробы выпадают отрицатель­ными Он может повышаться при гемолизе,когда уровень неконъюгированного (связанного) билирубина в плазме кровире­зко увеличен При механической желтухе уробилиноген в моче отсутствует, нозато имеет место билирубинурия, так как при этой патологии в кровиувеличивается уровень прямого (конъюгированного) билирубина, который проходитчерез почечный барьерЖелтушность кожи и видимых слизистых оболочек стано­вится заметной тогда,когда уровень сывороточного билирубина достигает 50 ммоль/л и выше Выделяетсятри типа желтух надпеченочная, печеночная и подпеченочная. Их можно разделитьна основании клинических, биохимических и инструментальных исследований,результаты которых базируются на понимании ме­таболизма билирубина.При многих заболеваниях желтуха может иметь диагности­ческое значение.Преобладающий тип билирубина в сыворотке крови следует определить передпостановкой диагнозаПреимущественное увеличение неконьюгированной фракции билирубина наблюдаетсяпри гемолизе, синдроме Жильбера, Криглера — Найяра (дети), при рассасываниибольших посттрав­матических гематом, но без клинически определяемой желтухиПреобладание коньюгированнои гипербилирубинемии имеет место при холестазах(внутри- и внепеченочных), синдроме Дабина — Джонсона Клинические признаки Важно систематизировать симптомные проявления заболе­вания Анамнез 1 Профессия (связанная с алкоголем, контактом с животны­ми, воздействиемгепатотоксических ядов)2 Предшествующие путешествия за границу (посещение эн­демических районов помалярии)3 Контакт с желтушными больными4 Инъекции, особенно во внебольничных условиях (нар­котики, переливание кровии плазмы, экстракция зубов, татуи­ровки)5 Лекарства, особенно травяные сборы6 Сексуальные связиПроанализировать другие клинические симптомы (последо­вательность появлениясимптомов часто помогает отдифференцировать гепатит от других причинжелтухи), анорексия, тошно­та, отвращение к курению (гепатит), боли в верхнемквадранте живота справа (камни желчного пузыря), падение веса(новооб­разования), темная моча, светлый кал, кожный зуд (холестаз),лихорадка, озноб (холангит, абсцесс печени), объективные ис­следования(физикальные данные)Желтуху легче выявить при хорошем дневном освещении по­мещения Первыепризнаки желтухи появляются на склерах (этот симптом обычно предшествуетизменению цвета мочи)Желтуха не позволяет распознать заболевания Необходи­мо обращать внимание надругие симптомы, которые являют­ся характерными для острых и хроническихболезней печени При остром гепатите отсутствует падение массы тела с момен­тапоявления желтухи, а увеличенная печень имеет мягкую консистенциюПри хроническом гепатите и циррозе печени обычно имеют­ся следующиефизикальные признаки лейконихия (появление белых участков на ногтевыхпластинках), уменьшение мышеч­ной массы (мышечная гипотрофия),телеангиоэктазии («сосуди­стые звездочки»), спленомегалия, асцит,периферические отеки, выпадение волос в подмышечных областях и на лобке,атрофия яичек, контрактура Дюпюитрена Некоторые симптомы являютсяхарактерными как для острых, так и для хронических заболева­ний печени, аименно «печеночные» ладони (пальмарная эрите­ма), подкожные кровоизлияния,телеангиоэктазия лица, сплено-мегалия, увеличенная или уменьшенная печеньОднако следует заметить, что ни один из перечисленных симп­томов не являетсяобязательным как для острого, так и для хро­нического заболевания печени,поэтому необходимо обращать внимание на другие симптомы: спутанность сознанияи изменение личности (печеночная энцефалопатия), сладкий, тошнотворный запахизо рта (печеночная недостаточность), «хлопающий» тремор вытянутых рук сраздвинутыми пальцами — астфиксис (пе­ченочная энцефалопатия), расширенныепупочные вены с радиаль­ным отхождением от пупка — caput medusae (синдромпорталь­ной гипертензии), расширенные околопупочные вены идут только вверх(обструкция только нижней половины), артериальные шумы при аускультации надпеченью (гепатома или острый алкогольный гепатит), светлый кал, болеедостоверно определяемый при рек­тальном исследовании (холестатическаяжелтуха). Обязательные исследования для больных желтухой Анализ крови - минимальный набор клинико-биохимических показателей,необходимых для проведения дифференциальной ди­агностики желтух.Печеночные ферменты (АсАТ, а также АлАТ, щелочная фосфатаза) являютсянадежными критериями в оценке цитолитического и холестатического синдромов.Повышение содержания гаммаглютамилтранспептидазы и ще­лочной фосфатазыотражает поражение печени, тогда как юсти­рованное повышение последней можетбыть связано только с патологией костной ткани.Сывороточный альбумин, коагуляция и протромбиновое вре­мя являются лучшимимаркерами, отражающими синтетическую функцию печени, но уровень сывороточногоальбумина может быть также связан с перераспределением жидкости в организме(например, при отеке, диарее). Исследование мочи Для оценки типа желтухи моча исследуется менее часто, чем кровь. Билирубин вмоче отсутствует при надпеченочной желту­хе (моча светлая, обычная). Уробилинв моче отсутствует при полном ходестазе. Билирубин в моче присутствует приподпеченочной и внутрипеченочной желтухе, если уровень конъюгиро-ваннойфракции в крови достигает 15 ммоль/л и более. Другие исследования При УЗИ возможно выявление расширенных внутри- и внепеченочных желчныхпротоков, наличие метастазов в печени. Метод позволяет определить размерыпечени, селезенки, ПДЖ, оценить портальный кровоток, лимфоаденопатию, асцит,но с его помощью невозможно диагностировать цирроз печени. Расши­рениепротоков — объективное доказательство в поддержку на­личия механическойобструкции билиарного тракта. Нерасширен­ные желчные протоки дают основаниепредположить наличие вну-трипеченочного холестаза. Однако необходимо иметь ввиду, что даже при наличии внепеченочной обструкции (стриктура, опу­холь,холедохолитиаз) иногда отсутствует дилатация протоков. Общий желчный протокобычно бывает умеренно расширенным у больных, перенесших холецистэктомию.Результаты исследо­вания зависят от квалификации специалиста и моделиаппарата.При рентгеновском исследовании грудной клетки следует ис­ключить рак бронхови метастазы в легкие.Исследования при внепеченочных и внутрипеченочных холестатических желтухахпредставлены в соответствующем разделе.Дополнительные исследования проводятся в зависимости от типа желтухи,результатов проведенных исследований и предпо­лагаемого диагноза. Надпеченочная желтуха Желтуха умеренная, сывороточный билирубин редко превышает 90 ммоль/л,неконъюгированный. Нет изменений в окраске мочи1 Сывороточный гаптоглобин (снижен при гемолизе)2 Прямой тест Кумбса3 Консультация гематолога (исследование костного мозга, тест для исключенияночной пароксизмальной гемоглобинурии). Печеночная желтуха 1 Вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg, антитела к вирусу ге­патита А, С, D идругие исследования для обеспечения этиологи­ческой диагностики гепатитов)2 Реакция Пауль — Буннеля при подозрении на инфекцион­ный мононуклеоз3 Антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинук-леарные антитела, есливирусные маркеры отрицательные и име­ются симптомы аутоиммунного гепатита илипервичного билиар-ного цирроза печени4 Биопсия печени, если диагноз остается неясным в результате проведенныхнеинвазивных исследований и предполагается хро­ническое активное заболеваниепечени или ферменты печени ос­таются не нормальными после острого вирусногогепатита В биоптатах должны быть определены железо и медь.5 Если отсутствуют вирусные маркеры и аутоантитела, не­обходимо исследоватьсывороточное железо, железосвязываю-щую способность крови, ферритин(гемахроматоз), медь сыво­ротки, церрулоплазмин и 24-часовую экскрецию меди(болезнь Вильсона — Коновалова). Лекарственные повреждения печени Список лекарств, которые вызывают повреждения печени, до­вольно значительный,но лекарственно индуцированные желтухи встречаются нечасто Поврежденияпечени, связанные с лекарствами, обычно проявляют себя бессимптомнымповышением печеноч­ных ферментов Гепатотоксический эффект различается надозозависимый, который проявляется при приеме большого количе­ства того илииного препарата, и дозонезависимый, связанный с идиосинкразиейЛекарственное повреждение печени подозревается, когда изменя­ютсялабораторные показатели или появляется желтуха в преде­лах 3-х месяца отначала приема нового препарата Эозинофилия крови не является характерной, вто же время увеличение эозинофилов в биоптате печени может отражатьлекарственно ин­дуцированные повреждения. Дозозависимые гепатотоксические препараты: парацета­мол (более 10 г/сут,но у алкоголиков доза может быть и мень­шей); тетрациклин (3—4 г/сут);анаболические стероиды (зав и сит от способа введения и активности препарата). Галатаниндуцированные повреждения печени частично связаны с дозойпрепарата, но все же его не рекомендуется ис­пользовать для обезболиванияповторно одному и тому же боль­ному с интервалами менее 6 недель. Метотрексат при длительном применении может обусловить развитиедозозависимого цирроза печени, но не желтуху. Пос­ледняя обычно присоединяетсятолько в терминальной стадии уже развившегося цирроза печени. С целью раннегораспознавания цирроза печени целесообразно после приема в общей сложно­сти 2 гпрепарата сделать биопсию печени, но при этом следует иметь в виду, чтоалкоголь существенно усиливает гепатотокси-ческий эффект метотрексата.В таблице 1 приводится перечень препаратов, вызывающих повре­ждение печени.Таблица 1. Дозозависимая гепатотоксичность

Характер повреждения печени	Лекарственный препарат
Гепатит острый	Изониазид (тубазид). Рифампицин
Холестаз	Глибенкламид (манинил) Аминазин. Хлорпропамид
Гепатит хронический	Метилдофа (альдомет). Фенацетин
Алкоголеподобный гепатит	Верапамил (изоптин)
Гранулематоз	Гидралазин. Аллопуринол. Фенилбутазон

Послеоперационные желтухи Послеоперационные желтухи могут быть связаны со многи­ми причинами1 Лекарства, особенно в связи с использованием в качест­ве обезболивающихсредств галотана и аналогов2 Септицемия (включая холестатическую желтуху)3 Панкреатит (отек ПЖ может обусловить сдавление обще­го желчного протока)4 Не распознанная в предоперационном периоде патология печени, в том числелатентно текущий ЦП, который декомпенсировался в связи с операцией(гипотензия, гипоксия, лекарства)5 Гепатиты трансфузия крови, содержащая вирус гепатита В или С (инкубационныйпериод достигает иногда 6 мес, но в этой ситуации он может оказаться менеепродолжительным)6. Хирургическая операция на сердце с имплантацией искус­ственного клапана(возможно развитие гемолитичесмой желтухи).7. Рассасывание больших гематом, но желтуха при этом воз­никает только тогда,когда имеются сопутствующие нарушения метаболизма билирубина, напримерсиндром Жильбера.8. Хирургические ошибки: во время операции не были обна­ружены камни общегожелчного протока, отек или стриктура в дистальной части холедоха, случайноеналожение лигатуры на общий желчный проток. Исследования для выявления причины гипербилирубинемии и, возможно, желтухи впослеоперационном периоде: 1. Посев крови (при латентно текущем сепсисе может отсут­ствовать гипертермия).2. Серология, включая определение маркеров вирусного ге­патита В, С, A, D,антимитохондриальных антител, а при подозре­нии на галата1ювый гепатитисследование печеночно-почечных микросомальных антител.3. Определение содержания неконъюгированного билируби­на (при его повышениисвыше 75% общего количества били­рубина следует предполагать наличие гемолизаили большой гематомы).4. УЗИ с целью выявления наличия расширенных желчных протоков при нарушениикинетики желчи и оценки состояния под­желудочной железы. Компьютернаятомография является более информативной для выявления камней в общем желчномпрото­ке, но если общий желчный проток оказался расширенным, то независимо оттого, видны в нем камни или нет, показано прове­дение ЭРХПГ.5. При обнаружении гепатита, развившегося в результате пе­реливанияинфицированной крови вирусом В или С, предпри­нять меры по выявлению донора. Желтуха с нормальным уровнем ферментов печени

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: