Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Определение группы крови от 23. 03. 12

История болезни.

Пациент: Калинин Дмитрий Валентинович,48лет.

Диагноз: Левосторонняя косая паховая грыжа.

Выполнил: студент лечебного факультета

Группы

Чалкин Артем Сергеевич

Проверил: заведующий кафедры,

Здзитовецкий Дмитрий Эдуардович

Паспортная часть
Калинин Дмитрий Валентинович.Дата рождения: 1.03.1964г (48 лет).
Адрес: г.Красноярск, ул. Новая заря 2 «б»,кв. 1.
Профессия: начальник отдела снабжения.
Дата поступления: 22.03.12 в 9-23

Жалобы больного.

Больной жалуется на наличие опухолевидного выпячивания в левой паховой области, боли при совершении нагрузки. Помимо этого, больной жалуется на общую слабость.

История настоящего заболевания.
Считает себя больным в течение 4 месяцев, когда появилось опухолевидное выпячивание, боли в левой паховой области после физической нагрузки. После появления сильных болей, обратился в п/о ГБ№ 6 и был госпитализирован в 2 х/о.

История жизни.

Вредный привычки: Нерегулярно употреблял крепкие спиртные напитки.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп, гнойная ангина. В анамнезе бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка, осложненная перфорацией в 1963 году, произведена резекция (объем операции не помнит). Венерические, Онкологические заболевания отрицает. Гепатит, ВИЧ отрицает. Туберкулез отрицает.Контакт с инфекционными больными отрицает. Операций не было. Гемотрансфузии отрицает.Хронические заболевания: гастрит.
Аллергологический анамнез: без особенностей.
Наследственность: не отягощена. Настоящее состояние.

Общий осмотр.
Общее состояние удовлетворительное. Средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Лицо спокойное. Телосложение пропорциональное. Конституция гиперстеническая. Температура тела в момент курации 36,6 оС.
Кожные покровы. Кожа с загаром, сухая. Эластичность кожи обычная. Оволосение по мужскому типу, равномерное.
Видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Высыпания на слизистых оболочках отсутствуют.
Подкожная клетчатка развита нормально, ожирения нет.
Лимфатическая система:
Лимфоузлы не пальпируются.Мышцы развиты равномерно, в достаточной степени, тонус мышц сохранён. Мышечная сила сохранена равномерно с обеих сторон. Болезненности при пальпации нет, уплотнения, местные гипертрофии и атрофии отсутствуют.
Кости. Патологии скелета не обнаружено, форма костей черепа, позвоночника, конечностей не изменена; узуры отсутствуют. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, рёбер, трубчатых костей, позвонков, костей таза не наблюдается.
Суставы. По утрам иногда отмечаются боли в суставах. Конфигурация суставов не изменена, признаков воспалительного процесса нет. Кожа над суставами без изменений. Активные и пассивные движения свободные, в полном объеме, безболезненные. Симптом «плавающей льдинки» при надавливании на надколенник отсутствует.

Система органов дыхания.
Нос. Дыхание через нос свободное. Болевые ощущения и чувство сухости в носу, а так же боли в области придаточных пазух отсутствуют. Выделений из носа нет.
Гортань. Голос чистый. Болей при разговоре и глотании нет.
Лёгкие. Жалобы на одышку, кашель, выделение мокроты.
Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки гиперстеническая. Грудная клетка симметрична. Ширина межрёберных промежутков и направление рёбер не изменены. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания брюшной, дыхательные движения симметричны. Феномен Литтена отрицательный. ЧДД 21 в минуту. Дыхание ритмичное, поверхностное. максимальная дыхательная экскурсия 7 см.
Пальпация грудной клетки. Болезненности и деформации при ориентировочной пальпации грудной клетки не выявлено. Резистентность грудной клетки обычная, симметричная. Голосовое дрожание неизменённое, равномерное над всеми легочными полями.
Перкуссия грудной клетки при сравнительной перкуссии определяется распространение перкуторного звука над всей поверхностью легких. По данным топографической перкуссии высота стояния верхушек легких спереди над ключицей — по 5 см с обеих сторон, сзади — на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка. Ширина полей Кренига — по 5 см с обеих сторон.

линия	справа	слева
l.parasternalis	5 ребро	-
l.medioclavicularis	6 ребро	-
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	9 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. scapulars	10 межреберье	10 межреберье
l.paravertebralis	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

	слева	справа
спереди	3,5 см	3,5 см
Сзади	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Аускультация легких: дыхание ясное, везикулярное, хрипов нет.

Система органов кровообращения.
Осмотр артерий. При осмотре сонных артерий и артерий конечностей патологических изменений не наблюдается; пульсации дуги аорты в ярёмной ямке нет.
Пальпация артерий. При пальпации артерий определяется их гладкая, мягкая стенка. Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях — 80 уд/мин, ритм правильный, одинаковый, дефицита пульса нет, форма пульсовой волны обычная, пульс напряжённый, обычного наполнения, нормальной величины. Капиллярный пульс отсутствует. Пульс на тыльной артерии стопы и передней большеберцовой артерии ослаблен. ЧСС не зависит от фазы дыхательного цикла.
Осмотр вен. При осмотре шейных вен набухания нет, венный пульс не выражен. При аускультации ярёмных вен, сонных, подключичных и бедренных артерий патологических шумов не выявлено.
АД по методу Короткова на обеих руках 160/90 мм. рт. ст.
Осмотр области сердца. При осмотре области сердца сердечный, верхушечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются, систолического втяжения в этих местах нет.
Пальпация сердечной области. Пальпаторно в V межреберье по левой среднеключичной линии определяется положительный верхушечный толчок площадью 1.5см, высотой до 0.2см, нормальной силы. Сердечный толчок при пальпации не определяется.
Перкуссия сердца. Перкуторно определены границы относительнй сердечной тупости: правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье, левая — на левой среднеключичной линии в V межреберье, верхняя — по верхнему краю III ребра (по левой парастернальной линии). Ширина сосудистого пучка во II межреберье 5 см. Конфигурация сердечного притупления правильная. Поперечник относи-тельнй сердечной тупости 16 см, длинник— 18 см.
Границы абсолютной сердечной тупости: правая — по правому края грудины в IV межреберье, левая — в V межреберье на левой среднеключичной линии, верхняя — на уровне верхнего края IV ребра по левой парастернальной линии.
Аускультация сердца. Ритм сердечных сокращений правильный.
- раздвоения и расщепления, дополнительных и патологических тонов нет.

Система органов пищеварения.
Расспрос:
Аппетит. Извращения аппетита, отвращения к пище или к какому-либо ее виду нет. Непереносимости продуктов нет. Неприятного привкуса во рту не ощущает. Испытывает сухость во рту.
Жажда: количество выпиваемой за день жидкости 3 – 3.5 л.
Жевание, глотание и прохождение пищи через пищевод свободное и безболезненное.
Болей, отрыжки, изжоги, метеоризма, тяжести в животе не ощущает.
Отхождение газов нормально.
Дефекация один раз в день ежедневно.
Кал оформленный колбасовидный, коричневого цвета, без посторонних примесей. Болей при дефекации нет.
Осмотр:
Рот, губы. Слизистая оболочка полости рта светлорозовая, без высыпаний. Десны здоровые.
Зубы сохранны. Кариеса нет.
Язык влажный, обложен белым налетом.
Зев без налетов и язв.
Миндалины светлорозовые, выступают примерно на 0,5 см с каждой стороны, без налетов и язв.
Глотка обычной окраски, гладкая, блестящая без патологических изменений. Запах изо рта отсутствует.
Живот:
Осмотр. Живот симметричен, слабо участвует в акте дыхания. В левой паховой области опухолевидное образование размерами 5*5см., мягкой эластичной консистенции, болезненное, самостоятельно вправимое в брюшную полость. Кожа над ним не изменена.

Пупок втянут, диаметром около 1 см. Подкожные вены не расширены. Перистальтические движения не видны. Ориентировочная поверхностная пальпация живота. Выявляется обычный тонус брюшных мышц, одинаковый справа и слева. Пальпация безболезненна. Симптом Щёткина-Блюмберга отсутствует.
Зоны кожной гиперстезии не выявлены.
При ориентировочной перкуссии живота выявляется тимпанический звук.
При аускультации живота определяется кишечная перистальтика.
Поджелудочная железа. При пальпации опухолей, кожной гиперестезии, симптома Мейо-Робсона не выявлено.
Печень.
- видимого увеличения и пульсации нет;
- верхняя граница печени перкуторно определяется по правой среднеключичной линии на уровне верхнего края VI ребра;
- при перкуссии нижнего края печень не выходит из под рёберной дуги по правой среднеключичной линии.
- размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии – 9,5 см, по срединной линии – 8,5, по левой рёберной дуге - 7 см;
- при глубокой пальпации болезненность не определяется, нижний край печени не выходит за нижний край правой рёберной дуги, поверхность гладкая, консистенция плотная.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезенка. Болей в левом подреберье нет, в положении на спине и на правом боку не пальпируется. Перкуторно размеры селезёнки: поперечник - 5 см, длинник - 7 см (по X ребру).
Система органов мочевыделения.
Мочеиспускание свободное. Частота: днём – 4-6 раз, ночью 1-2. Болей в области почек нет. Видимых припуханий в поясничной области не наблюдается. В положении стоя, лёжа на спине, правом и левом боку почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации по ходу мочеточников болезненности нет. При перкуссии определяется умеренное наполнение мочевого пузыря, при пальпации мочевой пузырь не прощупывается. Суточной потери белка нет.
Эндокринная система.
Расспрос. Аппетит нормальный. Оволосение по мужскому типу, равномерное. Пигментация кожи и слизистых оболочек несколько увеличена (за счет загара) равномерная. Форма лица овальная. Повышенное потоотделение. Подкожная жировая клетчатка развита нормально, распределена равномерно. Вторичные половые признаки развиты нормально.
Щитовидная железа. Видимого увеличения нет. При пальпации увеличение щитовидной железы нет.
Нервная система и органы чувств.
Расспрос. В месте, времени и личности ориентирован. Память на события хорошая. Сон нормальный.
Осмотр. Дермографизм красный, нестойкий. Запахи ощущает, вкус чувствует. Острота зрения снижена. Глазные щели симметричны. Косоглазия нет. Зрачки одинаковые, строго округлые, на одном горизонтальном уровне. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Аккомодация и конвергенция не нарушены. Нистагма нет. Острота слуха нормальная. Расстройств речи не выявлено. Координация движений не нарушена. Кожной чувствительность в норме.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Левосторонняя косая паховая грыжа.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

На основании: жалоб больного на наличие опухолевидного выпячивания в левой паховой области, дискомфорт и боль при физической нагрузке.

Анамнеза: считает себя больным в течении 4 месяцев, когда впервые обнаружил выпячивание в левой паховой области.

Данные объективного исследования: в левой паховой области опухолевидное образование размерами 5*5см., мягкой эластичной консистенции, болезненное, самостоятельно вправимое в брюшную полость. Кожа над ним не изменена.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. ОАК.

2. ОАМ.

3. Реакция Вассермана.

4. Биохимия крови.

5. Определение класса иммуноглобулинов крови.

6. Исследование крови на HbS-антиген.

7. КТ органов брюшной полости.

8. Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусного гепатитов, включая антитела к HBs-антигену).

9. Определение группы крови, резус фактор.

Результаты дополнительного исследования больного.
Общий анализ крови

Hb (23.03.12)-123 г/л.

Лейкоциты (23.03.12)- 9,0·10⁹/л

Эритроциты (23.03.12)- 4,2·10¹²/л

Лейкоформула (23.03.12):

Миелоциты —

Метамиелоциты —

Палочкоядерные нейтрофилы - 3%

Сегментоядерные нейтрофилы- 72%

Эозинофилы- 1%

Базофилы —

Лимфоциты- 19%

Моноциты- 5%

Плазматические клетки —

СОЭ- 19 мм/ч

Анализ мочи.

Цвет - Жёлтый

Прозрачность - умеренно

Относительная плотность- 1008

Реакция - неитральная

Белок - Отрицательный

Эпителий:

Плоский: 3-3-2 в поле зрения

Лейкоциты: 2-1 в поле зрения

Соли: Ураты 11

Биохимические анализ крови от 23.03.12.

Общий белок- 70 г/л

Креатинин- 61 ммоль/л

Общий билирубин- 10,8 мкмоль/л

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ от 23.03.12

А(II) Rh+

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Левосторонняя косая паховая грыжа.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА. На основании: жалоб больного на наличие опухолевидного выпячивания в левой паховой области, дискомфорт и боль при физической нагрузке.

Дифференциальный диагноз.

Настоящее заболевание необходимо дифференцировать со следующими патологическими состояниями:

1. Косая паховая грыжа в отличии от прямой чаще встречается в молодом возрасте, располагается по ходу пахового канала, имеет продолговатую форму, в большинстве случаев спускается в мошонку. Кашлевой толчок ощущается сбоку, со стороны глубокого отверстия канала.

2. Бедренная грыжа в отличие от косой паховой чаще встречается у женщин, проходит под паховой связкой. Дифференциальный признак - симптом Купера: паховая грыжа располагается выше и медиальнее лонного бугорка, бедренная - ниже и латеральнее.

3. При водянке яичка выпячивание имеет четкие границы, не меняет форму, тугоэластичной консистенции. Перкуторный звук тупой. В отличие от грыжи верхний полюс образования обычно четко отделяется от передней брюшной стенки. Уточняющим исследованием является диафаноскопия (симптом просвечивания), который при водянке яичка будет положительным.

4. При сообщающейся водянке яичка в мошонке пальпаторно будет определяться припухлость мягкой консистенции. Если уложить больного и приподнять мошонку вверх, «опухоль» исчезает. В вертикальном положении больного «опухоль» увеличивается постепенно снизу вверх (постепенное накапливание жидкости), тогда как при паховой грыже - сверху вниз.

5. Липома семенного канатика - опухоль, образованная жировой тканью. Это строго ограниченное образование мягкой консистенции, не изменяется в размерах при давлении, не связано с брюшной полости.

6. При лимфадените выпячивание не изменяется в размерах, невправимо, паховый канал не изменяется в размерах. Образование невправимо, симптом кашлевого толчка отрицательный. Признаками воспаления являются гиперемия кожи, местное повышение температуры, болезненность при пальпации.

7. Натечные абсцессы невправимы, флюктуируют, отсутствуют расширение пахового кольца и симптом кашлевого толчка. Характерны нарушение функций позвоночника (боли, ограничение подвижности, изменение тел позвонков)

Воспользуйтесь поиском по сайту: