Специфика экономического анализа эффективности деятельности учреждений здравоохранения

Экономические науки 2012 2(87) Экономика и управление

© 2012 А.И. Сагов Комплексный научно-исследовательский институт Российской академии наук E-mail: [email protected]

В статье рассмотрено понятие “экономическая эффективность” для деятельности учреждений здравоохранения. Выделены основные виды экономической эффективности для учреждений здра- воохранения. Охарактеризовано понятие “экономический ущерб” для деятельности учрежде- ний здравоохранения. Ключевые слова: здравоохранение, экономическая эффективность, медицинская и социальная эффективность, эффект. Здравоохранение занимает исключительное место в социально ориентированной экономике, именно здесь производятся общественно потреб- ляемые блага - медицинские услуги. В последнее время здравоохранение все бо- лее полно вовлекается в экономический оборот общества, чему способствует активное функцио- нирование медицинских учреждений на рыноч- ных основах. Причем наблюдается все большая зависимость здравоохранения от общего эконо- мического роста в стране: платежеспособность населения влияет на объемы платных услуг от- расли, а стабилизация в государственном секто- ре позволяет рассчитывать на развитие целевых программ, финансируемых государством. Коренное реформирование здравоохранения в России в течение последних десяти лет, введе- ние системы обязательного и добровольного ме- дицинского страхования неизбежно сопровож- даются развитием рыночных отношений в здра- воохранении. В этих условиях вопросы пред- принимательства, внедрения современного ме- неджмента и маркетинга приобрели особую ак- туальность, которая сохраняется и сегодня. В последнее время все больше внимания уделяется эффективности здравоохранения. По- стоянный рост затрат на содержание этой отрас- ли вызывает необходимость оценить эффектив- ность ее функционирования, иными словами, найти пути достижения максимального эффекта при минимальных затратах ресурсов. Следует различать понятия “эффект” и “эф- фективность”. Понятие “эффект” подразумева- ет следствие каких-либо причин. Например, зат- рачивая экономические ресурсы на лечение боль- ного, врач получает эффект в виде выздоровле- ния либо улучшения состояния пациента. Выделяют прямой и косвенный экономичес- кий эффект. Прямой экономический эффект обусловлен улучшением методики или органи- зации того или иного мероприятия, ведущим к его удешевлению. Например, внедрение новых форм организации труда медицинских работни- ков и оказания медицинской помощи (отделе- ние сестринского ухода, стационар одного дня, стационар на дому, дневной стационар) ведет к экономии коечного фонда. Применение более дешевых и эффективных методов диагностики и лечения позволяет снизить стоимость лечения больного и стоимость одного койко-дня. Кос- венный экономический эффект является след- ствием медицинского и социального эффекта, т.е. это результат улучшения профилактики и лечения, что в конечном счете ведет к уменьше- нию затрат за счет экономии средств на борьбу с заболеваниями и к снижению экономического ущерба в связи с утратой трудоспособности и смертностью. Следует различать экономический фактичес- кий и ожидаемый эффект. При планировании того или иного мероприятия мы имеем дело с ожидаемым эффектом. При ретроспективной оценке результатов рассчитывается фактический эффект. Под понятием “эффективность” обычно под- разумевается степень достижения конкретных ре- зультатов в соотношении с затратами. Напри- мер, исследования показывают, что эффектив- ность диспансеризации и санаторно-курортного лечения больных холециститом составляет: в группе работающих - 5,49 руб., а в группе нера- ботающих - 2,49 руб. Это значит, что 1 руб. произведенных затрат на диспансеризацию пре- дотвращает экономический ущерб в размере 5,49 руб. и 2,49 руб. С.А. Столяров обращает внимание и на то обстоятельство, что с понятием эффективности тесно соседствует понятие результативности. Данный автор под результативностью обычно по- нимает степень достижения положительных ито- Click to buy NOW! PDF-XChange Viewer www.docu-track.co m Click to buy NOW! PDF-XChange Viewer www.docu-track.co m 105 Экономические науки 2012 2(87) Экономика и управление гов, вне связи с затратами на их осуществление. С этих позиций эффективность можно охарак- теризовать как результативность в сопоставле- нии с затратами. Но высокая результативность может быть достигнута и за счет чрезмерных уси- лий и затрат, резко понижающих экономичес- кую эффективность. Эффективность и результативность меди- цинской помощи могут находиться в прямой и обратной зависимости. Это связано с действием двух групп факторов: 1) с влиянием на исход лечения индивиду- альных особенностей больного. Так, при одина- ковом лечении у разных больных может наблю- даться различный исход, тогда для достижения одного и того же результата приходится нести разные затраты; 2) с различной оценкой эффективности на различных уровнях медицинской помощи. На- значив больному сильнодействующее и дорого- стоящее лекарство, врач оценивает достигнутый положительный результат как полученный при минимальных затратах, хотя совокупные затра- ты больницы могут оказаться высокими, а эф- фективность лечения низкой. Показатели эффективности деятельности медицинских учреждений служат критерием со- циальной и экономической значимости данной отрасли в развитии общества. В целом, на уровне народного хозяйства эффективность здравоохранения выражается в степени влияния и воздействия его на сохране- ние и улучшение здоровья населения, в повы- шении производительности труда, предотвраще- нии расходов на здравоохранение и расходов по социальному страхованию и социальному обес- печению, в экономии затрат в отраслях матери- ального производства и непроизводственной сфе- ры, в увеличении прироста национального до- хода. Эффективность здравоохранения, его служб и отдельных мероприятий измеряется совокуп- ностью критериев и показателей, каждый из ко- торых характеризует какую-либо сторону про- цесса медицинской деятельности. Определение показателей эффективности здравоохранения в условиях рыночной эконо- мики довольно сложная проблема, так как на различных уровнях оказания медицинских ус- луг могут быть свои приоритеты1. Эффективность отрасли здравоохранения выражается показателями, близкими к макроэко- номическим: ее влиянием на сохранение и улуч- шение здоровья населения, снижением расходов на здравоохранение и социальное обеспечение, экономией затрат в других отраслях народного хозяйства, увеличением прироста национально- го дохода. Эффективность работы государственного медицинского учреждения будет определяться набором показателей, устанавливаемых соответ- ствующими органами здравоохранения (заболе- ваемостью, инвалидностью, демографическими и другими показателями). Эффективность работы частной медицинс- кой организации чаще будет определяться таким макроэкономическим показателем, как размер полученной прибыли. Эффективность работы врача медицинской организации в основном будет измеряться выз- доровлением пациента и улучшением состояния его здоровья. Расчет показателей эффективности здраво- охранения производится по следующим направ- лениям: 1) по виду эффективности: медицинская, социальная, экономическая; 2) по уровню: уровень работы врача, уро- вень работы подразделений, уровень работы ме- дицинских учреждений, уровень работы отрасли здравоохранения, уровень народного хозяйства; 3) по этапам или разделам работы: на этапе предупреждения заболевания, на этапе лечения заболевания, на этапе реабилитации; 4) по объему работы: эффективность лечеб- но-профилактических мероприятий, эффектив- ность медико-социальных программ; 5) по способу измерения результатов: через снижение потерь ресурсов, через экономию ре- сурсов, через дополнительно полученный резуль- тат, интегрированный показатель, который учи- тывает все результаты; 6) по затратам: затратам общественного тру- да, суммарному показателю по затратам живого и общественного труда; 7) по форме показателей: нормативным по- казателям здоровья населения, показателям тру- довых затрат, стоимостным показателям. При оценке полученных показателей эффек- тивности можно исходить из следующих крите- риев: 1) эталона показателя, к которому должны стремиться медицинские работники (К>1); 2) среднего показателя для лечебно-профи- лактического учреждения, отделения, территории; 3) динамики данного показателя у конкрет- ного врача, в отделении, в ЛПУ. Для того чтобы оценить эффективность ра- боты с больными, т.е. степень достижения кон- кретных результатов, лечащий врач и заведую- щий отделением в каждом конкретном случае планируют реально достижимый результат. Эта- Click to buy NOW! PDF-XChange Viewer www.docu-track.co m Click to buy NOW! PDF-XChange Viewer www.docu-track.co m 106 Экономические науки 2012 2(87) Экономика и управление лоны или стандарты конкретных результатов раз- рабатывают главные специалисты для каждого учреждения с учетом материально-технической базы, кадровых ресурсов, их квалификации. Планирование и оценка конкретных резуль- татов могут осуществляться на отдельных эта- пах оказания медицинской помощи. Таким образом, можно сделать вывод, что под понятием “эффективность” понимается сте- пень достижения конкретных результатов в со- отношении с произведенными затратами. Эффективность здравоохранения не может быть определена однозначно. Традиционно при- менительно к здравоохранению выделяются три типа эффективности: медицинская, экономичес- кая, социальная. В отличие от других отраслей народного хо- зяйства, результаты тех или иных мероприятий здравоохранения, его служб и программ анали- зируются с позиций социальной, медицинской и экономической эффективности, среди которых приоритетными являются медицинская и соци- альная эффективность. Без оценки результатов медицинской и со- циальной эффективности не может быть опре- делена и экономическая эффективность. Суще- ствует взаимосвязь и взаимообусловленность между медицинской, социальной и экономичес- кой эффективностью. Медицинская эффективность - это степень достижения медицинского результата. Она рас- считывается по следующей формуле: Число оцениваемых случаев медицинских результатов Число случаев достигнутых.=К m В отношении одного конкретного больного это выздоровление или улучшение состояния здоровья, восстановление утраченных функций отдельных органов и систем. На уровне учреж- дений здравоохранения и отрасли в целом меди- цинская эффективность измеряется множеством специфических показателей: удельный вес изле- ченных больных, уменьшение случаев перехода заболевания в хроническую форму, снижение уровня заболеваемости населения. Медицинская эффективность отражает сте- пень достижения поставленных задач диагнос- тики и лечения заболеваний с учетом критериев качества, адекватности и результативности. Медицинское вмешательство может быть более результативным, если научный уровень и практика его проведения обеспечивают наилуч- ший результат медицинской помощи при наи- меньших затратах всех видов ресурсов. Но даже при идеальном качестве медицинского труда мо- жет быть не достигнута конечная цель - здоро- вье человека. Врач, проводя лечение больного, добивается его выздоровления или улучшения состояния его здоровья, сравнивая последнее с бывшим до ле- чения. На уровне организаций здравоохранения и отрасли в целом медицинская эффективность измеряется рядом показателей здоровья населе- ния (удельный вес излеченных больных, умень- шение случаев превращения острых заболеваний в хроническую форму, снижение уровня заболе- ваемости). Социальная эффективность - это степень достижения социального результата. Она рассчи- тывается по формуле Число оцениваемых случаев пациентов медицинской помощью Число случаев удовлетворенности.=Кs В отношении конкретного больного это воз- вращение его к труду и активной жизни в обще- стве, удовлетворенность медицинской помощью. На уровне всей отрасли это увеличение продол- жительности предстоящей жизни населения, сни- жение уровня показателей смертности и инва- лидности, удовлетворенность общества в целом системой оказания медицинской помощи. Экономическая эффективность - это соот- ношение полученных результатов и произведен- ных затрат2. Расчет экономической эффективности свя- зан с поиском наиболее экономичного исполь- зования имеющихся ресурсов. Этот показатель является необходимым составляющим звеном в оценке функционирования системы здравоохра- нения в целом, отдельных ее подразделений и структур, а также экономическим обоснованием мероприятий по охране здоровья населения. Экономическая эффективность в здравоох- ранении рассматривается в двух направлениях: во-первых, эффективность использования раз- личных видов ресурсов; во-вторых, с точки зре- ния влияния здравоохранения на развитие об- щественного производства в целом. Особенность здравоохранения заключается в том, что нередко медицинские мероприятия ле- чебного и профилактического характера могут быть экономически невыгодны, однако медицин- ский и социальный эффект требует их проведе- ния. Так, при организации медицинского обслу- живания пожилых людей с хроническими и де- генеративными заболеваниями, больных с ум- ственной отсталостью и тому подобных при яв- ной медицинской и социальной эффективности экономический эффект будет отрицательным. При использовании современных медицинских (1) (2) Click to buy NOW! PDF-XChange Viewer www.docu-track.co m Click to buy NOW! PDF-XChange Viewer www.docu-track.co m 107 Экономические науки 2012 2(87) Экономика и управление препаратов, интенсивной терапии и реанимации достигается медицинский и социальный эффект - сохраняется человеку жизнь, однако он может стать инвалидом и лишиться возможности зани- маться общественно полезным трудом. Экономическая эффективность в здравоох- ранении не может являться определяющей при выборе тех или иных средств профилактики, ле- чения, организационных форм оказания меди- цинской помощи. Однако критерии экономичес- кой эффективности, наряду с медицинской и социальной эффективностью, могут помочь в установлении очередности проведения тех или иных мероприятий в условиях ограниченных ресурсов. Особенностью здравоохранения является то, что труд, затраченный на оказание медицинской помощи, может быть меньше труда, сэконом- ленного благодаря этой помощи. Например, выз- доровление трудоспособного работника, которое будет означать уменьшение потерь националь- ного дохода от недопроизведенной продукции, т.е. принесет значительный экономический эф- фект. В то же время выздоровление нетрудоспо- собного пенсионера или инвалида не принесет экономического эффекта, более того, будет оз- начать дополнительные потери в связи с необ- ходимостью выплаты пенсии по старости или пособия по инвалидности. В медицине нет четкой взаимосвязи между количеством затраченного врачом труда и конеч- ным результатом. Не всегда сэкономленный за счет восстановления здоровья труд больше вло- женного врачом на одну и ту же величину. На- пример, при одинаковой патологии на пожилого человека будет затрачено больше времени и средств, чем на молодого, а результат может быть неоднозначным. Для понимания особенностей проявления экономической эффективности в здравоохране- нии большой интерес представляет анализ эф- фективности последовательных затрат труда ме- дицинских работников. Наиболее эффективны первоначальные затраты труда на уровне, обес- печивающем перелом в ходе болезни. Последу- ющие затраты способствуют ускорению выздо- ровления, но в принципе они уже не являются столь же эффективными, как первоначально. Знание экономической эффективности ле- чения и предупреждения заболеваний позволяет получить информацию о затрачиваемых сред- ствах, что, в свою очередь, более точно позволя- ет определить нормативы финансирования. Методические подходы к выявлению эко- номической эффективности здравоохранения ос- новываются, прежде всего, на определении сто- имости отдельных видов медицинской помощи и санитарно-эпидемиологического обслуживания, а также величины ущерба, наносимого теми или иными заболеваниями. Стоимостные показатели медицинской помощи служат исходными для соизмерения затрат и экономического эффекта при определении экономической эффективнос- ти здравоохранения. В конкретных расчетах эта эффективность может измеряться частным от деления суммы, отражающей выгоду (экономи- ческий эффект) данного мероприятия, на сумму расходов на него. В.Ю. Семенов выделяет эффективность ис- пользования ресурсов и медицинскую эффек- тивность. Медицинская эффективность оценивает пра- вильность и неправильность выбора лечения с точки зрения влияния на здоровье. Правильный выбор медицинского вмешательства включает выявление вариантов, оценку возможных резуль- татов применения каждого варианта и выбор или помощь пациенту в выборе того или иного ва- рианта. Медицинская эффективность выступает мерой того, насколько успешно ведется деятель- ность. Если оценку объема услуг можно произ- водить с помощью подсчета, например количе- ства выписанных из больницы пациентов или количества прооперированных пациентов, то оценку результата произвести сложнее. Некото- рыми критериями являются смертность, уровень повторной госпитализации, ятрогенная госпита- лизация, послеоперационные осложнения, изме- нения в состоянии здоровья, изменение продол- жительности жизни, удовлетворенности пациен- та. Результаты во многих случаях являются нео- сязаемыми или их приходится оценивать в тече- ние продолжительного времени, например, в слу- чае оценки улучшения здоровья, когда пациенту необходим длительный период реабилитации, прежде чем будет возможно оценить состояние его здоровья. Автор считает, что медицинская эффектив- ность оказания услуг должна определяться как врачами, оказывающими услуги, так и пациен- тами, их получающими. Медицинская эффек- тивность, таким образом, затрагивает и характе- ристики результата, и эффективность использо- вания ресурсов при его достижении. Медицинская эффективность выражается, в числе прочего, во внедрении новых технологий, благодаря которым пациенты должны госпита- лизироваться на более короткое время в стацио- нары (например, использование современных технологий при лечении катаракты или эндо- скопических технологий в хирургии). Развитие медицины также повышает уровень выживания Click to buy NOW! PDF-XChange Viewer www.docu-track.co m Click to buy NOW! PDF-XChange Viewer www.docu-track.co m 108 Экономические науки 2012 2(87) Экономика и управление и лучших результатов при использовании опре- деленных медицинских технологий (например, при трансплантации сердца сейчас выживает во много раз больше пациентов, которые при этом живут дольше, чем в то время, когда эти опера- ции только начали применяться). Кроме того, внедрение новых медтехнологий позволяет уве- личить доступность медицинской помощи для тех категорий и групп больных, которые раньше на нее не могли рассчитывать (например, совре- менные анестезиологические пособия позволя- ют производить оперативные вмешательства по- жилым пациентам, имеющим раньше к наркозу противопоказания по жизненным данным). В качестве критериев эффективности меди- цинских вмешательств используются: а) изменение показателей здоровья в груп- пе, на которую направлено действие лекарствен- ного средства или нелекарственной медицинс- кой технологии (смертность, выживаемость, про- должительность жизни, инвалидизация, число сохраненных лет без инвалидности); б) изменение качества жизни, обусловлен- ного здоровья (например, число сохраненных лет качественной жизни); в) опосредованные клинические эффекты (снижение частоты осложнений, сокращение чис- ла повторных госпитализаций); г) прямые клинические эффекты (например, сдвиг физиологических и биохимических пара- метров, на изменение которых направлено дей- ствие лекарственного средства или нелекарствен- ного метода лечения, снижение артериального давления, прирост гемоглобина, изменение сим- птомов заболевания; потеря или восстановление функций). Эффективность использования ресурсов в процессе оказания медицинской помощи - это гарантия использования ресурсов здравоохране- ния с максимальной задачей для оказания мак- симального числа услуг определенного качества. Эффективное использование ресурсов должно обеспечивать минимизацию издержек и макси- мизацию качественных услуг в процессе оказа- ния медицинской помощи. Эффективность использования ресурсов иг- рает важную роль при принятии решений, но не отражает полной картины того, что является важ- ным при оказании медицинской помощи. На- пример, если обслуживание пациентов клини- чески неэффективно, то об экономическом эф- фекте речь уже не идет. Также в случае продле- ния жизни безнадежно больного пациента ме- дицинская помощь не имеет экономического эффекта. Здесь речь может идти только о полу- чении того же результата с минимальными фи- нансовыми издержками. Заболеваемость населения, а также смерт- ность в работоспособном возрасте приносит зна- чительный ущерб государству. Это может быть прямой или косвенный экономический ущерб. Прямой экономический ущерб - прямые затра- ты на лечение, профилактику, санитарно-эпиде- миологическое обслуживание, научные разработ- ки, подготовку медицинских кадров, выплату по- собий по временной нетрудоспособности и пен- сий по инвалидности. Косвенный экономичес- кий ущерб - это экономические потери, связан- ные со снижением производительности труда, непроизведенной продукцией и снижением на- ционального дохода на уровне народного хозяй- ства в результате болезни, инвалидности или преждевременной смерти. Наиболее ощутим экономический ущерб сре- ди работоспособного населения вследствие вре- менной или стойкой нетрудоспособности. Работ- ник, утративший трудоспособность, не участву- ет в производстве общественного продукта, а общество затрачивает на него свои ресурсы в форме пособий, пенсий, медицинского обслужи- вания, обучения инвалидов в связи с переквали- фикацией и различного рода льгот социального характера. Если инвалид сохраняет частичную трудоспособность и продолжает работать по спе- циальности или на работе, оплачиваемой не ниже прежней, то народохозяйственные убытки будут меньше, так как они не включают потери, свя- занные с непроизводством новой стоимости. Если в результате частичной потери трудо- способности инвалид переходит на менее опла- чиваемую работу, то условно можно принять, что производимый им за год национальный до- ход уменьшится по сравнению с прежней вели- чиной в той мере, в которой годовая заработная плата меньше зарплаты на прежней работе. Инвалидность наносит ущерб как обществу в целом, так и семье больного. Этот ущерб про- является в течение ряда лет после получения инвалидности до восстановления трудоспособно- сти, достижения пенсионного возраста или на- ступления смерти. Наряду с временной или стойкой утратой трудоспособности значительный экономический ущерб приносит смерть в работоспособном воз- расте или до его наступления. Расчеты экономического эффекта сохране- ния жизни являются лишь ориентировочными, поскольку в качестве исходных данных берутся средние показатели продолжительности жизни и ее трудоспособного периода, а среднегодовое про- изводство национального дохода на одного ра- Click to buy NOW! PDF-XChange Viewer www.docu-track.co m Click to buy NOW! PDF-XChange Viewer www.docu-track.co m 109 Экономические науки 2012 2(87) Экономика и управление ботающего и средние выплаты из общественных фондов потребления условно принимаются не- изменными за весь период жизни без учета тем- пов роста. В экономический ущерб в результате инва- лидности или смерти человека включается, как правило, тот объем продукта, который был бы произведен им в случае сохранения трудоспо- собности или дожития до пенсионного возраста. При более точных расчетах из этой суммы вы- читаются средства, идущие на потребление че- ловека до конца жизни. В связи с различием возрастного ценза вы- хода на пенсию экономический ущерб рассчи- тывается отдельно для мужчин и женщин. Показатели эффективности должны отвечать следующим требованиям: иметь количественное выражение;· быть простыми в расчете;· иметь доступную и надежную информа-· ционную базу. Рассчитывают следующие показатели эконо- мического ущерба: 1) структура экономического ущерба в расчете на одного человека для работающего населения; 2) структура экономического ущерба в рас- чете на одного человека для неработающего на- селения; 3) экономические потери от инвалидности; 4) народохозяйственные потери от преждев- ременной смертности. Для того чтобы оценить эффективность ра- боты с больными, т.е. степень достижения кон- кретных результатов, лечащий врач и заведую- щий отделением в каждом конкретном случае планируют реально достижимый результат. Эта- лоны или стандарты конкретных результатов раз- рабатывают главные специалисты для каждого учреждения с учетом материально-технической базы, кадровых ресурсов, их квалификации. Пла- нирование и оценка конкретных результатов мо- гут осуществляться на отдельных этапах оказа- ния медицинской помощи.