 |
Объективная оценка тяжести состояния больных и прогноза
|
|
|
|
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Им. ак. Е.А. Вагнера»
Кафедра общей хирургии лечебного факультета
СЕПСИС
Методические рекомендации для преподавателей
Мотивация.
Сепсис остается основной причиной смерти пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии, главным образом с хирургическими заболеваниями и травмами. В США ежегодно регистрируется около 700 тыс. случаев сепсиса. По оценкам отечественных специалистов, число случаев сепсиса в России не меньше, а официальная статистика занижена. Успехи интенсивной терапии сепсиса во многом обусловлены его своевременной диагностикой, что обусловливает актуальность изучаемой темы
Цель.
Изучить этиологию и патогенез сепсиса, классификацию сепсиса, принципы диагностики и лечения.
Студент должен знать:
Ø основные принципы профилактики сепсиса;
Ø клинические проявления сепсиса;
Ø основы диагностики сепсиса;
Ø показания и способы хирургического лечения.
Ø основы интенсивной терапии сепсиса.
Студент должен уметь:
Ø Дать характеристику понятия синдром системного воспаления, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок.
Ø интерпретировать результаты лабораторных методов исследования применять их для оценки тяжести состояния пациента и определения прогноза заболевания на основании использования интегральных шкал
Ø разработать план лечения больного сепсисом
Базисные знания.
1. Понятие о цитокинах.
2. Патологическая анатомия и патологическая физиология воспаления.
|
|
|
3. Этиологическая роль Г (-) и Г (+) микроорганизмов в развитии инфекций в хирургии.
4. Биологическая антисептика, антибиотики.
Рекомендуемая литература.
1. Гостищев В. К. Общая хирургия. –М.,ГЭОТАР,2006. –832 с.
2. Гостищев В.К. СD приложение к учебнику «Общая хирургия» 4-е издание переработанное и дополненное, 2009
3. Петров С. В. Общая хирургия, 3 СD.-ГОЭТАР, Медиа, 2007.-268 с.
4. Сепсис в начале ХХI века (классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика).- Под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда.-М.,2006.-176 с.
5. Хирургические инфекции. Под редакцией И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова.- Москва, 2006.- С.176-267.
Вопросы для самоподготовки.
1. Микробиологическая характеристика сепсиса.
2. Патогенез сепсиса, понятие о цитокиновом каскаде.
3. Понятия и определения: бактериемия, синдром системной воспалительной реакции, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок, синдром полиорганной недостаточности.
4. Современное значение для клинической практики понятия септицемии и септикопиемии.
5. Микробиологические исследования у больных сепсисом. Правила забора материала для исследования
6. Оценка степени тяжести состояния больного сепсисом с помощью интегральных шкал.
7. Принципы лечения сепсиса.
8. Особенности хирургического лечения.
9. Современные подходы к назначению антибактериальной терапии больным сепсисом в зависимости от источника возникновения и локализации первичного очага..
10. Профилактика сепсиса.
Содержательная часть.
Главным обоснованием понятия 'хирургический сепсис' послужило утверждение ключевой роли в патогенезе септического процесса первичных и вторичных инфекционно-деструктивных очагов, требующих санации с помощью активных, прежде всего хирургических методов. Естественно, что без полноценной топической диагностики инфекционных очагов ни их санация, ни адекватное дренирование невозможны.
|
|
|
По современным воззрениям, сепсис представляет собой генерализованную (системную) реакцию организма на инфекцию любого генеза (бактериальную, вирусную, грибковую). Клинической интерпретацией такого взгляда на патогенез сепсиса явились критерии диагностики и классификация, предложенные согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины – ACCP/SCCM (приложение. 1). Тяжелый сепсис и септический шок (СШ) являются следствием системного воспаления и нарушения функций систем и органов, которые составляют существенную часть ССВР организма на инфекцию (приложение 2).
Возбудителями сепсиса чаще всего являются бактерии, реже – грибы. Частота сепсиса, вызванного грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами, примерно одинакова.
В основе развития сепсиса лежит синдром системной воспалительной реакции – ССВР (Systemic Inflamatory Reactions Syndrom – SIRS). ССВР является неспецифическим универсальным ответом организма на любое повреждающее воздействие (инфекцию, злокачественный рост, механическую травму, гипоксию, аминокислотное голодание, ожог). ССВР характеризуется изменением метаболизма в различных органах, активацией систем комплемента, терморегуляции, кроветворения, эндокринной, свертывания крови, а также выбросом воспалительных медиаторов. Имеющиеся данные позволяют характеризовать септис как взаимодействие множества про- и противовоспалительных медиаторов, модулирующих состояние эндотелия. Инициируемые антигенами (эндо- и экзотоксинами бактерий) макрофаги и нейтрофилы выделяют активные метаболиты, которые воздействуют прежде всего на эндотелиальные клетки. Повреждение эндотелия в органах ведет к нарушению их функции, гипоперфузии, формированию гиперметаболизма и далее – синдрому полиорганной недостаточности – ПОН (Multiple organ disfunction – MOD).
Диагностика Не существует универсального физиологического или лабораторного показателя, при помощи которого можно было бы идентифицировать сепсис. Принятая в настоящее время диагностика основана на критериях ССВР и сепсиса, предложенных American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference (АССР/SCCM) в 1991 г.:
ССВР – это 2 или более из следующих признаков:
|
|
|
• лихорадка выше 38°С или гипотермия ниже 36°С;
• необъяснимая другими причинами тахикардия более 90 в 1 мин.;
• необъяснимое другими причинами тахипноэ более 20 в 1 мин.;
• лейкоцитоз более 12.109/л или лейкопения менее 4.109/л.
Сепсис – это клиника ССВР при наличии очага инфекции.
Тяжелый сепсис – клиника сепсиса в сочетании с проявлениями полиорганной недостаточности.
Септический шок – это развитие на фоне сепсиса артериальной гипотензии, требующей применения катехоламинов.
ССВР, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок – это последовательные стадии развития одного процесса, вызванного инфекцией.
С учетом последующих модификаций (в 1995–2001 гг.), для диагностики сепсиса необходимы:
а) проявления системного воспаления – ССВР; существуют неинфекционные причины развития ССВР, поэтому необходимо установить источник инфекции для диагностики сепсиса;
б) клинические проявления инфекции (перитонита, пневмонии и др.);
в) источник инфекции, с выделением возбудителя;
г) лабораторные маркеры (весьма специфичным является повышение в крови уровня прокальцитонина, С-реактивного протеина, а также интерлейкинов-1,6,8 и фактора некроза опухоли).
Микробиологическая диагностика внутрибольничного сепсиса является определяющей в выборе адекватных режимов антибактериальной терапии. Этиотропная терапия сепсиса по результатам значительно превосходит эмпирическую, когда выбор антибиотика осуществляют при неустановленном возбудителе. Следовательно, адекватной микробиологической диагностике сепсиса следует уделять не меньше внимания, чем вопросам выбора режима терапии.
При соблюдении строгих требований к правильному забору материала и использовании современных микробиологических методик положительная гемокультура при сепсисе наблюдается в 80-90% случаев. Выделение микроорганизма из крови (в норме стерильной жидкости) обычно достаточно для постановки этиологического диагноза. При выделении типичных патогенов, таких как Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, грибы, для постановки диагноза достаточно одной положительной гемокультуры. Однако при выделении микроорганизмов, которые являются кожными сапрофитами и могут контаминировать образец (Staphylococcus epidermidis, другие коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды), для подтверждения истинной бактериемии требуются две положительные гемокультуры. Современные автоматические методы исследования гемокультуры (например, Bactec/Alert system) позволяют зафиксировать рост микроорганизмов в течение 6–8 ч инкубации (до 24 ч), что позволяет еще через 24–48 ч получить точную идентификацию возбудителя.
|
|
|
Для проведения адекватной микробиологической диагностики сепсиса следует строго соблюдать следующие правила.
1. Кровь для исследования необходимо забирать до назначения антибиотиков. Если больной уже получает антибактериальную терапию, то, по возможности, антибиотики следует отменить как минимум на 24 ч, после чего осуществить забор крови. В тех случаях, когда невозможно отменить антибиотики, кровь следует забирать непосредственно перед очередным введением препарата.
2. Необходимым минимумом забора являются две пробы, взятые из разных рук с интервалом 30 мин. Оптимальным является забор трех проб крови, что существенно повышает выявление возбудителя. В исследованиях было показано, что большее количество проб не имеет преимуществ перед трехкратным забором в плане частоты выявления возбудителей.
3. Кровь для исследования необходимо забирать из периферической вены. Не показано преимуществ забора крови из артерии.
Не допускается забор крови из катетера! Исключением является подозрение на катетер-ассоциированный сепсис. В этом случае следует провести количественное бактериологическое исследование крови, полученной из интактной периферической вены и через подозрительный катетер. Если из обоих образцов выделяется один и тот же микроорганизм, а количественное соотношение обсемененности образцов из катетера и вены равно или более 5, то катетер, по всей видимости, является источником сепсиса. Чувствительность данного метода диагностики составляет более 80%, а специфичность достигает 100%.
4. Более оптимальным является использование стандартных коммерческих флаконов с готовыми питательными средами, а не флаконов с питательными средами, закрытых ватно-марлевыми пробками, приготовленными в лаборатории. Во-первых, среды лабораторного приготовления недостаточно стандартизованы и частота выделения микроорганизмов из крови при их использовании существенно ниже. Во-вторых, при открывании флакона и внесении образца крови из шприца существует опасность контаминации питательной среды микрофлорой воздуха. Кроме того, в коммерческих флаконах создается отрицательное давление, что обеспечивает поступление строго определенного количества крови без контакта с окружающей средой при использовании переходной системы с иглами на противоположных концах катетера.
|
|
|
5. Забор крови из периферической вены следует проводить с тщательным соблюдением асептики. Кожу в месте венепункции обрабатывают раствором йода или повидон-йода концентрическими движениями от центра к периферии в течение минимум 1 мин. Непосредственно перед забором кожу обрабатывают 70% спиртом. При проведении венепункции используют стерильные перчатки. Крышку флакона со средой обрабатывают спиртом. Для каждой пробы забирают 10 мл крови.
Объективная оценка тяжести состояния больных и прогноза
Объективная оценка тяжести состояния больных необходима для анализа перспективных направлений, определения объема и интенсивности терапии, а также для оценки прогноза. Без эффективной оценки тяжести состояния больных невозможно определение клинической эффективности различных направлений лечения, в том числе антибактериальной терапии. Объективизация оценки тяжести состояния больных и прогноза заболевания имеет особое значение для разработки перспективных направлений лечения абдоминального сепсиса, для которого характерна гетерогенность клинических проявлений.
Наибольшее распространение получили системы APACHE II (1985) и APACHE III (1991), предложенные американскими учеными W. Knaus и соавт. В Европе широко используют упрощенные системы оценки SAPS, разработанные группой интенсивистов во главе с J. Le Gall (Франция).
Большой практический интерес представляют две системы, специально разработанные для оценки состояния больных с сепсисом и полиорганной недостаточностью (ПОН). Эти системы просты в работе и дают четкие и легко воспроизводимые данные. Одна из них, предложенная J. Marshall и соавт. в 1995 г. (система оценки полиорганной дисфункции - Multiple Organ Dysfunction Score, MODS), учитывает нарушения 6 систем: дыхания, почек, печени, сердечно-сосудистой, гематологической и нервной. Однако оценка функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) исключена из анализа, поскольку, по мнению авторов, в последнее время стресс-кровотечения редко встречаются в практике интенсивной терапии, а другие критерии нарушения функции ЖКТ полностью не соответствуют методологическим требованиям/
Наряду с североамериканской системой MODS в Европе на согласительной конференции Европейского общества интенсивной терапии в декабре 1994 г. была предложена другая система оценки тяжести состояния больных с сепсисом, опубликованная в 1996 г. (SOFA, Sepsis-Related Organ Failure Assessment). Система SOFA позволяет, во-первых, объективно оценить эффективность новых терапевтических мероприятий и лекарственных препаратов, во-вторых, характеризовать больных для включения в клинические исследования или эпидемиологический анализ (SOFA дает возможность отбирать и сравнивать больных при клиническом испытании); в-третьих, определять в динамике тяжесть состояния каждого больного.
Система SOFA может быть использована для оценки полиорганной дисфункции не только при сепсисе, но и при других патологических процессах и критических состояниях (травма, шок любого генеза, инфаркт миокарда, отравления и т. д.). Поэтому в последнее время аббревиатуру SOFA расшифровывают как "Sequential organ failure assessment" ("последовательная оценка органной недостаточности", или "оценка органной недостаточности в динамике").
ЛЕЧЕНИЕ
Неразрывность хирургической санации гнойного очага и антибактериальной терапии являются краеугольным камнем в лечении сепсиса. Своевременное и полноценное хирургическое лечение является фундаментом эффективной интенсивной терапии.
|
|
|
