 |
Клинический диагноз и его обоснование
|
|
|
|
История болезни
Ф.И.О ребенка: Касьянов Марк Александрович
Дата родов: 27. 10. 2011г
Диагноз:
Основной: острая респираторно-вирусная инфекция.
Куратор: Иванова О.О.
Группа №533
Время курации: 18.11.2011
Место курации: ОПН ОКБ №2
Тюмень 2011 г.
Паспортная часть
Мать:
Ф.И.О. Крайцер Анжелика Андреевна
Возраст 24 года
Декретный отпуск
Отец:
Ф.И.О. Касьянов Александр Юрьевич
25 лет
Водитель
Брак зарегестрирован
Дата родов: 27.11.2011 г.
Анамнез матери, течение беременности
Ребенок от первой беременности, первых срочных родов. Экстрагенитальные заболевания отрицает, со слов матери. Начало менструаций с 13 лет.
Наследственные заболевания отрицает.
Вредных привычек не отмечает.
Первая явка в женскую консультацию в сроке 10 недель беременности. УЗИ было произведено в сроках 12, 24, 32 недели. Медикаментозное лечение во время беременности отрицает. Беременность случайная, ребенок желанный, режим дня, питания соблюдался. Во время беременности отмечает рвоту беременных в первые 10 недель. Жилищно бытовые условия оценивает как «хорошие». Венерические заболевания, переливания крови отрицает.
Роды срочные, в сроке 40 недель, головное предлежание, продольное положение. Время родов 5 ч. 30 мин. В родах осложнений не было. Ребенок был приложен к груди матери в род. зале, мать с ребенком не разлучались. Выписаны из род. дома на 7 сутки в связи с желтухой.
Сведения о новорожденном
Пол женский. Вес при рождении- 3670 г. Длинна тела- 51 см. Окружность головы- 35 см. Окружность груди- 33 см. Массово-ростовой показатель- 62,7 соответствует норме. Оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Состояние ребенка в родильном зале удовлетворительное. Переведены вместе с матерью в палату. На второй день жизни отмечалась иктеричность кожных покровов, которая прошла самостоятельно на 4 сутки жизни.
|
|
|
Со слов матери, 10 дней назад заметила у ребенка затрудненное дыхание, отделяемое из носа и покашливание. Обратилась в детскую поликлинику, откуда была направленна в ОПН ОКБ№2 с предварительным диагнозом аспирационная пневмония.
на момент курации, со слов матери, жалоб нет.
Данные клинического обследования новорожденного
Возраст на день курации 1 месяц 1 день.
Состояние удовлетворительное. Лицо симметрично. Поза физиологическая. Крик громкий. Спонтанная активность удовлетворительная. Реакция на осмотр живая. Кожа розовая, без высыпаний, влажная. Подкожно- жировой слой развит удовлетворительно. Тургор тканей достаточный. Мышечная система без особенностей, мышечный каркас симметричен, тонус нормальный. Болезненности при пальпации и движениях не выявлено, крепитации по ходу мыщц не выявленно. Костная система развита симметрично, видимых деформаций нет, форма головы долихоцефалическая, большой роднчок 1 х 1 см. Малый родничок закрыт. Сагиттальный шов закрыт. Остальные швы пальпируются на стыке костей. Трещин, переломов нет. Суставы анатомической формы, Движения в суставах не ограничены, безболезненны, в полном обьеме
.
Система органов дыхания - форма грудной клетки бочкообразная. Симметрична. Дыхание носовое, тип дыхания смешанный. ЧДД 40 в мин. Дыхание ритмичное, обе половины грудной клетки симметрично принимают участие в акте дыхания. При пальпации грудной клетки переломов не выявлено, грудная клетка упругая. При сравнительной перкуссии перкуторный звук ясный легочный над симметричными участками грудной клетки. При аускультации дыхании над всей поверхностью легких пуэрильное, жесткое. Побочных дыхательных шумов не выслушивается.
|
|
|
Система кровообращения - область сердца не изменена, патологических пульсаций не выявляется, верхушечный толчок не визуализируется. Верхушечный толчок расположен в 4м межреберье слева, на 1 см. кнаружи от среднеключичной линии. При аускультации сердца- тоны сердца ритмичные, ясные, звучные, чистые. Выслушивается систолический шум. ЧСС 140 в мин. Аускультация сосудов без патологии.
Система органов пищеварения - слизистая полости рта влажная, ярко- розового цвета. Язык расположен по центру, не увеличен, розовый, влажный. Живот округлой формы, симметричен, видимой перистальтики не наблюдается, участвует в акте дыхания. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, передняя брюшная стенка эластичная и упругая, напряжения мышц нет. Пальпируемых образований не найдено. Расхождения прямых мышц живота, пупочного кольца не определяется. Печень выступает из под каря реберной дуги на 1 см. Край печени ровный, острый, плотный, безболезненный. При аускультации выслушивается активная перистальтика. Анус расположен физиологично, сформирован правильно. Стул желтый, кашицеобразный.
Состояние пупочной ранки - эпителизированна. Пупочные сосуды не пальпируются.
Мочеполовые органы - выпячиваний над лобком и в области почек не наблюдается. Почки не пальпируются. Половые органы сформированы правильно.
Нервная система - движения активные, мышечный тонус физиологичный, кисти сжаты в кулак, положение стоп физиологическое. Ребенок спокойный, спонтанные вздрагивания редко, судорог на момент осмотра не отмечается.
Реакция зрачков на свет живая, ассиметрии глазных щелей, носогубных складок, нет. Положение глазных яблок нормальное. Косоглазия нет. Нистагма нет. Положение нижней челюсти нормальное.
Рефлексы: хоботковый, сосательный, поисковый- живые. Глотательный рефлекс не изменен. Рефлекс Моро живой, наблюдается спонтанный.
Кривошеи, синдрома короткой шеи нет. Объем движений в руках и ногах без ограничений. Рефлексы Робинзона, Переза, Галанта, Бауэра, Бабкина- положительны. Рефлекс опоры на всю стопу. Рефлексы отталкивания, автоматической ходьбы живые. Клонуса стоп нет. Подошвенные рефлексы- тыльный, сгибательный, Бабинского положительны.
|
|
|
Пограничные состояния со слов матери: желтуха, прошла на 4 день жизни
Кормление через каждые три часа. Вскармливание смешанное, докорм смесью «NAN 1» по 120 мл. Соску сосет активно.
Предварительный диагноз
Острая респираторно-вирусная инфекция
План обследования
-ОАК
-ОАМ
-Кровь на RW
-Копрограмма
-УЗИ органов брюшной полости.
-ЭКГ
-Эхо-КГ
-УЗИ головног мозга
- Rg-графия органов грудной клетки
.
Результаты обследования:
ОАК 25.11.2011: HB-122 г\л, эр-3,66 10\12, лейк- 13,23 10\9, п-2, с-27, л-63, м-8, тр-305
ОАМ 25.11.2011: цвет светло- желтый, реакция кислая, L- 0-1-1, эпителий-2-1-2, эр-0.
Копрограмма- неоформленный, слизистый, желтого цвета, нейтральные жиры ++, L- 8-10-12, мыла +, эр – ед.
УЗИ органов брюшной полости: увеличение печени
ЭКГ- электрическая ось сердца вправо, ритм синусовый, синусовая тахикардия ЧСС 180 в мин.
Эхо-КГ- полости сердца не расширены, шунты по ЦДА достоверно не увеличены
УЗИ головного мозга- паренхима мозга – структура обычной эхо-плотности, борозды без особенностей, сосудистое сплетение S=D, правый желудочек и левый желудочек 1,8 мм, III желудочек 1,6 мм
Заключение: структурных изменений не выявленно
Дневники наблюдения
17.12.08 Состояние средней степени тяжести. Реакция на осмотр адекватная, соску сосет активно, по 90 мл смеси. За сутки прибавка 80 г. Обильная потница в области естественных складок, с пустулезными элементами. Со стороны глаза положительная динамика- легкая гиперэмия, отек, уменьшение количества отделяемого. Дыхание пуэрильное, ЧДД- 40 в мин. тоны сердца ритмичные, систолический шум, ЧСС- 144 в мин. Живот мягкий. Мочится адекватно. Стул желтый, кашицеобразный.
18.12.08 Состояние средней степени тяжести. Реакция на осмотр адекватная. Сон, аппетит не нарушен. Проявления потницы уменьшелись.. Со стороны глаза положительная динамика- легкая гиперэмия, отек, уменьшение количества отделяемого. Дыхание пуэрильное, ЧДД- 40 в мин. тоны сердца ритмичные, систолический шум, ЧСС- 144 в мин. Живот мягкий. Мочится адекватно. Стул желтый, кашицеобразный.
|
|
|
22.12.08 Состояние средней степени тяжести. Реакция на осмотр адекватная, соску сосет активно, по 90 мл смеси. За сутки прибавка 80 г. Потница в области ягодичных, паховых складок, в подмышеных впадинах. Отделяемое из лавого глаза скудное, легкая отечность век, гиперэмия.. Дыхание пуэрильное, ЧДД- 40 в мин. тоны сердца ритмичные, систолический шум, ЧСС- 144 в мин. Живот мягкий. Мочится адекватно. Стул желтый, кашицеобразный.
Лечение
-Кормление по требованию
Суточный объем питания составляет- 80 *N (где N- число дней жизни), таки образом суточный объем питания должен составлять 880 мл.
-Обработка новорожденного 3 р.в день.
-Цефабол 200 мг 2 р.в день в\м
-Виферон 2 р. В день
-витамин Е 10% 2 к. 1 р. В день
-Туалет глаза фурацилином 1: 5000 6 р. в день
-Гентамицин 0,3 % 4 р.в день
-Сульфацил натрия 20% 4 р. в день
-Фурагин по1\3 таб. 3 р. в день
- Форсаж ампициллином 500 мг
БЦЖ- мед. отвод. Прививка от гепатита В в\м 7.12.08 серия 046 0508 доза 10 мг.
Клинический диагноз и его обоснование
Основной: Острый гнойный конъюнктивит левого глаза
Сопутствующий: Врожденный порок развития почек: тазовая дистопия левой гипоплазированой почки. Инфекция мочевыводящих путей.
Врожденное искривление перегородки носа.
Диагнз выставляется на основании данных объективного осмотра-. Отек век левого глаза, гиперэмия конъюнктивы, обильное гнойное отделяемое. Видима дефрмация носа. Не пальпируема левая почка. По данным клинического обследования- По заключению УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного прострнства - тазовая дистопия гипоплазированной почки. По данным лабораторных методов обследования- высевание S. Aureus из отделяемого глаза. Лейкоцыты в ОАМ. Лейкоцитоз в ОАК.
Заключительный эпикриз
Больная Агинская Елена Леонидовна переведена из род. дома №2 на 3-и сутки жизни для уточнения диагноза и дальнейшего лечения.
|
|
|
