Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Атрезия пищевода, нижний трахеопищеводный свищ

Задача №72.

Ребенок 2-х лет переносит ОРВИ. Для снижения температуры тела мама применяла уксусные примочки. Будучи оставленным без присмотра, ребенок случайно сделал глоток уксусной эссенции. Обнаружив это, мама самостоятельно доставила ребенка в приемное отделение хирургического стационара. При поступлении состояние ребенка тяжелое. Возбужден, испуган, плачет, отмечается осиплость голоса, от питья отказывается. Кожные покровы бледные, рот приоткрыт, Отмечается обильная саливация. Температура тела 39 градусов. Носовое дыхание затруднено. При осмотре выявлена гиперемия слизистой полости рта, зева. В легких жесткое дыхание выслушивается во всех отделах, хрипов нет. ЧСС 140 в минуту. Сердечные тоны ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Дежурный хирург в грубой форме отчитал мать за то, что она плохо следит за своим ребенком.

Эталон ответа к задаче № 72.

1. Химический ожог пищевода уксусной эссенцией. ОРВИ.

2. Введение обезболивающих, спазмолитических, седативных препаратов,

промывание желудка большим количеством воды комнатной температуры

путем постановки желудочного зонда, соответствующего по размерам

возрасту ребенка.

3. Клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ

мочи, определение группы крови и резус фактора, выполнение диагностической ЭГДС в первые сутки после получения химического ожога пищевода.

4. Основной метод определения степени химического ожога пищевода – это фиброэзофагогастроскопия.

5. Госпитализация ребенка в палату интенсивной терапии, проведение инфузионной терапии, назначение антибактериальной терапии, введение обезболивающих препаратов, спазмолитиков. Гормональная терапия. Симптоматическое лечение ОРВИ. При выявлении третьей степени ожога пищевода – бужирование пищевода.

6. Стеноз гортани, пневмония, рубцовый стеноз пищевода.

7. Бужирование показано при III степени химического ожога пищевода. Для бужирования используются термопластичные бужи, соответствующие возрасту ребенка.

8. Недопустимо проявлять грубость в отношении родителей больных.

Задаче № 91.

У новорождённого 7 суток, перенесшего хроническую внутриутробную гипоксию, родившегося в асфиксии с массой 2600 г. отмечается ухудшение состояния. Ребёнок плохо сосёт, срыгивает с примесью желчи, нарастает вздутие живота. Стул скудный с примесью слизи и зелени. При пальпации живота отмечается болезненность в правой подвздошной области. Перистальтика резко ослаблена. На обзорной рентгенограмме брюшной полости неравномерное газонаполнение кишечных петель, тени кишечной стенки утолщены, контуры их выпрямлены. Обнаруживаются участки субмукозного кистозного пневматоза стенки кишки в правой подвздошной области. Не информировав мать, ребенка перевели в отделение интенсивной терапии, на вопросы матери к лечащему врачу о предстоящем обследовании и состоянии ребенка, четких ответов не последовало

Эталон ответа к задаче № 91.

  1. Некротизирующий энтероколит новорождённого, 2 стадия клинических проявлений.
  2. Обзорная рентгенография брюшной полости каждые 6-8 часов, УЗИ брюшной полости, регулярное проведение клинического анализа крови, биохимических исследований, определение КЩС. Посев крови на флору, копрограмма, бак. посев.
  3. Отмена кормления через рот. Декомпрессия ЖКТ.
  4. Ребенок должен находиться в соматическом отделении. При вздутии живота, задержке стула, упорной рвоте ребёнок должен быть консультирован хирургом и переведён в хирургическое отделение для обследования, наблюдения, лечения.
  5. У ребёнка может возникнуть перфорация кишки (тонкой, толстой) с развитием перитонита.
  6. Врачи допускают деонтологические ошибки, нарушают права больных и родственников об информированном согласии.

Задача № 71.

У новорожденного ребенка появились пенистые выделения изо рта и носа, разнокалиберные хрипы в легких, определяется вздутие живота. Несмотря на это ребенку повторно осуществлялось кормление. У ребенка отмечается цианоз, прогрессирующее ухудшение состояния. Состояние тяжелое, пульс 180 в мин., ЧДД 60 в мин. Неонатологами роддома заподозрена хирургическая патология. Вызван на консультацию детский хирург, который в присутствии родителей обвинил неонатолога в некомпетентности. На обзорном снимке органов грудной клетки определяется газонаполнение желудка и кишечника.

Эталон ответа к задаче № 71.

Атрезия пищевода, нижний трахеопищеводный свищ

Существует 4 основные формы:

1. атрезия пищевода с нижним трахеопищеводным свищом;

2. атрезия пищевода с верхним трахеопищеводным свищом;

3. атрезия пищевода с двумя свищами;

4. изолированная атрезия пищевода (без соустья с трахеей).

2) ТАКТИКА:

1. Госпитализация в отделение реанимации;

2. проведение рентгенографии грудной клетки и брюшной полости с рентгеноконтрастным катетером, введенным в верхний отрезок пищевода;

3. Анализ клинико-лабораторных данных и анамнеза больного с целью определения степени операционного риска и сроков оперативного вмешательства. В период ранней адаптации – 1 сутки жизни – операция не показана. Длительность предоперационной подготовки определяется тяжестью состояния больного и может составить время от 24 час до 72 часов. При тяжелой пневмонии и ателектазах показано предварительное наложение декомпрессивной гастростомии и интенсивное лечение пневмонии в течение 2-4 суток, затем радикальная операция.

3) При подозрении на хирургическую патологию ребенка повторно нельзя было кормить, необходимо было провести зондирование пищевода, желудка. У ребенка развивается аспирационная пневмония, которая может отсрочить оперативное вмешательство.

4) Недопустимо выяснять правильность врачебных действий в присутствии родителей.

5) данные рентгенограммы свидетельствуют о функционирующем нижнем трахеопищеводном свище, что необходимо учитывать при выборе объёма оперативного вмешательства.

6) Рентгенконтрастное исследование орального отрезка пищевода.

 

Задача № 73.

У ребенка в возрасте 4-х недель, отмечается рвота фонтаном после каждого кормления. Количество рвотных масс превышает количество высосанного молока. Рвотные массы имеют кислый запах, примеси желчи нет. Стул жидкий, водянистый. Число мочеиспусканий 5-6 раз в сутки. Кожа сухая, тургор снижен. Живот вздут. В эпигастрии видна перистальтика желудка в виде «песочных часов». При пальпации справа от средней линии в эпигастрии пальпируется эластическое безболезненное уплотнение. Дефицит массы тела составляет 10%.

Копрограмма без воспалительных изменений. В анализе крови увеличение гемоглобина, гематокрита. При контрастном рентгенологическом исследовании отмечается задержка эвакуации бария из желудка.

Хирург, осматривая ребенка, упрекнул участкового педиатра в некомпетентности.

 

Эталон ответа к задаче № 73.

1. Врожденный гипертрофический пилоростеноз.

2. ФЭГДС. УЗИ. Рентгенография желудка с контрастированием.

3. Уменьшение ОЦК, увеличение гемоглобина, гематокрита, гипохлоремия, гипокалиемия, гипопротеинемия, метаболический алкалоз.

4. Диаметр пилоруса менее 14 мм, толщина мышечного слоя более 4 мм, длина пилорического канала более 16 мм диаметром от 2,5 до 3 мм. Косвенный признак – резкое увеличение размеров желудка.

5. Просвет пилорического канала сужен, менее 5 мм в диаметре, при инсуфляции воздухом и при введении атропина расширить его не удается, эндоскоп не проходит в луковицу двенадцатиперстной кишки.

6. Пилороспазм, псевдопилоростеноз, кишечная инфекция, дисбактериоз кишечника.

7. После предоперационной подготовки операция – пилоромиотомия по Фреде-Рамштедту-Веберу-Краснобаеву.

8. Недопустимо критиковать коллег в присутствии родителей.

Задача № 74.

Ребенок 3-х лет, 2-е сутки находится на амбулаторном лечении по поводу ветряной оспы. Самочувствие ребенка удовлетворительное. Внезапно, во время игры с мелкими деталями, у ребенка развился приступ кашля, отмечался цианоз носогубного треугольника. В течение дня у ребенка были приступы кашля, в связи с этим родители вызвали участкового педиатра, который расценил кашель как проявление ларинготрахеита, назначил соответствующее лечение, однако приступы кашля не прекращались. Родители самостоятельно доставили ребенка в приемное отделение хирургического стационара. При поступлении состояние ребенка средней тяжести. Кожные покровы бледные с множественными элементами ветряной оспы. Температура тела нормальная. Частота дыхательных движений до 34 в минуту. Аускультативно в легких отмечается резкое ослабление дыхания в нижних отделах справа, здесь же определяется укорочение перкуторного звука. Частота сердечных сокращений 130 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. В анализе крови Нв 124 г/л, эр. 3,7х10 12, лейк. 4,2х10 9, п.я.- 5%. с.я –60%, эоз.-5%, лимф.-27%, мон.-3%, СОЭ 12 мм/ч. Дежурный хирург в грубой форме отчитал родителей за то, что они доставили инфекционного больного в хирургический стационар.

Эталон ответа к задаче № 74.

1. Инородное тело правого нижнедолевого бронха.

2. Рентгенография легких, клинический анализ крови, определение группы крови и резус фактора, общий анализ мочи, диагностическая бронхоскопия.

3. Ателектаз нижней доли правого легкого, смещение средостения вправо, повышение воздушности левого легкого.

4. Нижнедолевая правосторонняя пневмония, бронхит.

5. Госпитализация ребенка в бокс. Удаление инородного тела при проведении бронхоскопии. Назначение спазмолитиков, отхаркивающих препаратов, проведение ингаляций.

6. Ларингоспазм, бронхоспазм, развитие бронхита, пневмонии.

7. Обрабатывать элементы ветряной оспы раствором бриллиантового зеленого, прием антигаистаминных препаратов, изоляция ребенка в течение 10 дней с начала заболевания.

8. Недопустимо проявлять грубость в отношении родителей ребенка, тем самым нарушая права родителей на получение информированного согласия на состояние и лечение ребёнка.

 

ЗАДАЧА № 75.

Мальчик 8 лет, заболел остро: появилось недомогание, озноб, затем боли в правой половине живота и поясничной области. Через несколько часов температура тела поднялась до 38,5°. Осмотрен бригадой скорой помощи. Поставлен диагноз «ОРВИ», рекомендовано лечение у педиатра, назначены жаропонижающие. Ночью у ребенка сохранялась высокая температура тела, была однократная рвота, болевой симптом несколько усилился. Утром родители доставили ребенка в приемное отделение ЦРБ. Осмотрен педиатром и хирургом. Состояние ребенка тяжелое, выражены симптомы интоксикации. Живот не вздут, при пальпации выражены болезненность и напряжение мышц правой половины живота, особенно в подреберье, слабоположительные симптомы раздражения брюшины. Правую почку пропальпировать не удается из-за активного мышечного напряжения. Госпитализирован в педиатрическое отделение с диагнозом: «Инфекция мочевых путей. ОРВИ?». На протяжении 15 дней ребенок получал последовательно: ампициллин, гентамицин, цефозалин в\м. Состояние ребенка продолжало оставаться тяжелым, сохранялась интоксикация, болевой симптом, воспалительные изменения в ан. крови и мочи. На 15-е сутки госпитализации проведено ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства. Обнаружено, что желчный пузырь увеличен в размерах, имеется перегиб шейки, содержимое с мелкодисперсной взвесью. Правая почка увеличена в размерах за счет отека паренхимы, в проекции нижнего полюса жидкостное образование размерами 3x3 см., выраженный отек паранефральной клетчатки. С диагнозом «нагноение кисты правой почки» направлен в областную детскую больницу.

Транспортировка медицинским транспортом, в сопровождении мед. сестры, без инфузионной терапии.

Эталон ответа к задаче № 75.

1. Абсцедирующий карбункул нижнего полюса правой почки.

2. Клинический ан. крови, общий ан. мочи, биохимический ан. крови, УЗИ почек и мочевого пузыря, экскреторная урография.

3. Острый аппендицит (подпеченочное расположение отростка), холецисто-холангит, серозный правосторонний пиелонефрит.

4. Операция - вскрытие и дренирования абсцедирующего карбункула почки, инфузионная, дезинтоксикационная терапия, массивная антибактериальная терапия (2-3 антибиотика в\в), симптоматическое, физиотерапевтическое лечение.

5. Имели место недооценка состояния ребенка, ошибочный диагноз, поэтому ребенок не направлен в стационар.

6. Ошибка в диагнозе вызвана отказом от проведения необходимых диагностических исследований. Не проводилась дезинтоксикационная терапия, антибактериальная терапия не соответствовала тяжести состояния больного.

7. Транспортировка ребенка в тяжелом состоянии должна проводиться врачом (желательно - реаниматологом с выполнением инфузии растворов).

 

Задача № 76.

Ребенка 6 лет доставили в приемное отделение хирургического стационара с укушенной раной в области правого бедра.

Из анамнеза известно, что 2 часа назад ребенок был укушен собакой соседей по даче. Мальчик самостоятельно дошел домой. Родители наложили мазевую повязку с левомеколем и доставили ребенка в больницу.

При осмотре состояние ребенка стабильное, удовлетворительное. Беспокоят умеренные боли в области раны. Местно - определяется укушенная рана клиновидной формы размером 1.5 на 2 см без кровотечения по наружной поверхности правого бедра. Пальпаторно имеется отек мягких тканей вокруг раны. Функция нижней конечности не нарушена. Неврологических расстройств нижней конечности нет.

Со слов мамы у ребенка имеется аллергический ринит на цветение тополей.

Эталон ответа к задаче № 76.

  1. Укушенная рана правого бедра.
  2. Анализ крови клинический (время свертывания, кровотечения, тромбоциты), анализ мочи общий, группа крови и резус фактор с лабораторным подтверждением, анализ крови на сахар, анализ кала на я/глист.
  3. Лечение следует начинать в хирургическом стационаре (ПХО раны, вакцинация по бешенству). При отсутствии аллергических реакций на вакцинацию и адекватное заживление раны дальнейшее лечение можно проводить амбулаторно.
  4. В стерильных условиях (в операционной) под местным или общим обезболиванием проводится первичная хирургическая обработка раны - рассечение краев раны, иссечение нежизнеспособных участков тканей, ревизия и обработка антисептиками, гемостаз, послойное ушивание редкими швами с постановкой дренажа. Асептическая повязка, назначение антибиотиков широкого спектра действия. Вводят анатоксин столбнячный (АС)-0,5 мл в/м однократно.
  5. Назначается условный курс вакцинации для предупреждения бешенства вакциной КОКАВ 1.0 в 0, 3, 7,14, 30 и 90 день с момента травмы. Отсылается экстренное извещение в СЭС с указанием обстоятельств травмы, сведений о животном и характере травмы.
  6. Курс вакцинации можно прекратить, если в течение 10 дней с момента травмы собака осмотрена ветеринарным врачом и выдано заключение об отсутствии бешенства у животного.
  7. Все вакцины следует назначать после консультации педиатра; иметь препараты для купирования аллергического шока.

Задача № 77.

У ребенка в возрасте 1 год 2 месяца во время осмотра ортопедом поликлиники найдены симптомы ограничения отведения бедер, наружная ротация нижних конечностей с обеих сторон, признаки нестабильности тазобедренных суставов. Со слов мамы самостоятельно вставать ребенок не может. Роды были затяжными. Имело место головное предлежание, оказывались акушерские пособия. По заключению невролога у ребенка ДЦП. Клинически мышечный тонус снижен. Отмечается гипотрофия мышц спины, крестцовой зоны, ягодичных мышц и мышц бедер. Определяется гипермобильность крупных суставов, наружная ротация стоп.

По данным УЗИ тазобедренных суставов имеется децентрация головок бедренных костей. Незрелость суставов с обеих сторон. В анализах крови и мочи изменений не определяется

Эталон ответа к задаче № 77.

  1. У ребенка имеет место паралитический вывих бедер на фоне ДЦП. Заболевание может иметь вторичный характер или являться сопутствующей патологией.
  2. Необходима прямая рентгенограмма тазобедренных суставов. На ней определяют положение головок бедренных костей по отношению к вертлужной впадине, зрелость лимба, линии Шентона, Омбредана и др.
  3. Паралитическая форма детского церебрального паралича.
  4. Наблюдение и лечение у невропатолога по основному заболеванию. Ортопедическое консервативное лечение включает ЛФК, массаж спины, пояснично-крестцовой зоны, нижних конечностей курсами постоянно. Физиолечение на поясничный отдел. Стимуляция зрелости тазобедренных суставов (медикаментозно- витамины группы В, парафиновые аппликации). Не ставить ребенка на ноги на период ортопедического лечения.
  5. Фиксация правильного положения нижних конечностей гипсовыми повязками.
  6. Оперативное лечение при паралитической форме ДЦП не показано.
  7. Диспансерный контроль результативности лечения каждые 3 месяца.
  8. При соблюдении всех условий лечения прогноз по вывиху бедра благоприятный.

 

Задача № 78.

У ребенка 4-х дней отмечается цианоз и одышка, которые усиливаются при беспокойстве, плаче, кормлении, и уменьшаются при перемещении ребенка в вертикальное положение. Состояние тяжелое, пульс 180 уд. в мин., ЧДД 65 в мин., прогрессирует дыхательная недостаточность с вовлечением в акт дыхания вспомогательной мускулатуры. Нарастают сердечно-сосудистые расстройства. При осмотре обращает на себя внимание втянутый («ладьевидный») живот. Аускультация: декстрокардия; дыхание слева ослаблено, иногда выслушиваются перистальтические шумы; перкуторно — тимпанит над левым легочным полем. На обзорном снимке органов грудной клетки отмечается смещение органов средостения, признаки ателектаза левого легкого, в левой плевральной полости имеется подозрение на наличие участка кишки. Врач роддома сказал родителям, что ребенок не имеет шансов на выживание

Эталон ответа к задаче № 78.

1) Левосторонняя диафрагмальная грыжа

2) В родильном доме: перевод новорожденного в специализированную хирургическую клинику. Принципы транспортировки: постоянная дача кислорода; возвышенное положение ребёнка (строго вертикальное с поворотом на больной бок).

Диагностика:

1. Прямая и боковая рентгенографии грудной и брюшной полостей с зондом, введённым в желудок.

2. УЗИ для выявления сопутствующих пороков развития.

3. Эхо-допплер-КГ для диагностики ВПС и оценки степени лёгочной гипертензии.

4. Определение группы крови и резус-фактора, биохимия крови (К, Nа, глюкоза, креатинин, общий белок).

5. Динамика среднего артериального давления.

6. КЩС при поступлении и в динамике для оценки эффективности вентиляции.

7. Термометрия.

3) Лечение:

1. Взвешивание, согревание, декомпрессия желудка с активной аспирацией (зонд) и толстой кишки (высокая клизма с оставлением газоотводной трубки), катетеризация мочевого пузыря.

2. Катетеризация подключичной вены.

3. Интубация и ИВЛ с момента поступления.

4. Терапия лёгочной гипертензии:

§ индуцированный алкалоз (гипервентиляция + введение буферных растворов) так, чтобы РН = 7,4 – 7,5., рСО2 – 28-30 мм.рт.ст.

§ лёгочные вазодилятаторы (нитропруссид натрия – 0,5 – 2 – 5мкг/кг в 1, АТФ – 20-50 мкг/кг в 1, раствор сернокислой магнезии 25% 20-50 мг/кг, доза магнезии может быть увеличена до 150-200 мг/кг в сутки.

5. Коррекция волемических нарушений – переливание свежезамороженной плазмы, из расчёта 10-15 мл/кг в сутки, глюкоза 10% + допамин 2,5 – 5 мкг/кг в 1’.

6. При сердечной недостаточности допамин из расчёта 10-20 5 мкг/кг в 1’ и возможно добавление сердечных гликозидов, особенно после операции.

7. Антибактериальная терапия антибиотиками резерва.

8. Отсроченная операция (в среднем 2-3 сутки жизни и позднее). Показанием к операции служит стабильное состояние ребёнка при поддержании РаО2 не менее 60 мм.рт.ст при FiO2 не более 50%.

9. Мониторинг АД, Рs, газов крови, веса Эхо-доплер-КГ в динамике.

10. Плановая миоплегия до и после операции (промедол, фентанил, ардуан, реланиум), выбор препарата на усмотрение реаниматолога.

11. В послеоперационном периоде отказ от энтерального питания в течении первых 3-5 дней п/о в связи с парезом ЖКТ и проведение полноценного парентерального питания.

12. ИВЛ до нормализации функции ЖКТ, лёгких, сердца, почек.

4) Осложнения:

1. Интерстициальная эмфизема и пневмоторакс.

2. Пневмомедиастинум.

3. Назокомиальная инфекция дыхательных путей.

4. Сепсис новорождённого.

5. Рецидив диафрагмальной грыжи.

5) На рентгенограмме органов грудной клетки определяется смещение органов грудной клетки, левое легкое спавшееся, в левой плевральной полости визуализируется участок кишки и клиническая картина позволяет заподозрить диафрагмальную грыжу.

6) можно выполнить рентгенкотрастное исследование желудочно-кишечного тракта водорастворимым контрастом, наличие контрастного вещества в левой плевральной полости подтверждает вышеустановленный диагноз.

7) При своевременной диагностике, адекватной предоперационной подготовке любой новорожденный независимо от тяжести порока имеет право на жизнь. Нарушена этика и деонтология и юридическое право родителей на получение информации о диагнозе, лечении и состоянии ребёнка.

8) Для пневмонии не характерно тимпанита над левым легочным полем, участка кишки в плевральной полости.

 

ЗАДАЧА № 79.

У новорождённого 14 суток отмечено ухудшение состояния. Ребёнок стал вялым беспокойным, плохо спит, отказывается от груди, отмечается рвота после каждого кормления. Температура тела повысилась до 38,5, одышка. В поясничной области появилось пятно красного цвета, которое в течение нескольких часов увеличилось в размерах, стало багрового цвета, с цианотичным оттенком. Осмотрен участковым педиатром, выставлен диагноз: ОРВИ, опрелость, на просьбу родителей об осмотре хирургом, педиатр ответил категоричным отказом. Родители самостоятельно обратились в приемное отделение больницы. Состояние ребенка тяжелое, кожные покровы бледные, пульс до 140 уд в мин, ЧДД - 60 в мин. Аускультативно – жесткое дыхание с двух сторон, проводные хрипы. Живот подвздут, перистальтика вялая. В памперсе –зеленый, пенистый, зловонный стул. При осмотре кожи отмечается отёк и уплотнение мягких тканей, гиперемия без четких границ. Пальпация изменённой кожи вызывает беспокойство ребёнка, симптом надавливания положительный. При попытке кормления – рвота «фонтаном». Выполнено УЗС-обследование пилорического отдела 12-п кишки: мышечный слой 2мм, просвет до 6-7 мм., застойного отделяемого в желудке не отмечено.

Эталон ответа к задаче № 79.

1. Некротическая флегмона новорождённого. Пневмония. Гастроэнтероколит? Пилоростеноз?

2. Адипонекроз, рожистое воспаление.

3. Обзорная рентгенография легких, УЗС брюшной полости, исследование кала, посев.

4. УЗС – четких данных за пилоростеноз нет.

5. ФГДС, пассаж бария по ЖКТ.

6. Госпитализация в отделение реанимации (бокс), инфузионная терапия, антибактериальная терапия (клафоран 100мг/кг в сут, гентамицин 4 мг/кг в сут), симптоматическая терапия. Хирургическое лечение - нанесение множественных разрезов - насечек в шахматном порядке в зоне поражения и по границе со здоровыми участками. В дальнейшем перевязки и физиолечение.

7. Педиатр допустил грубую ошибку, не оценил тяжесть состояния ребенка, не осуществил консультацию ребенка хирургом.

 

Задача № 80.

Мальчик 10 лет, болел 3-е суток. Заболел остро на фоне переносимого ОРВИ, когда появились боли в животе. По поводу ОРВИ за медицинской помощью не обращались, принимали жаропонижающие препараты, «ТерраФлю» по 1 пакетику 3 раза в день. На фоне проводимого лечения у ребенка резко заболел живот, отмечалась однократная рвота, подъём температуры до 38,5 С. Боли носили постоянный, ноющий характер. Ребёнок стал вялым, адинамичным, спал плохо из-за болей в животе, постоянно хотел пить. Отмечался многократный жидкий стул со 2-х суток. Родители вызвали врача на дом. Ребенок был осмотрен, выставлен диагноз: ОРВИ, гастроэнтероколит, предложена госпитализация в инфекционное отделение, от которой родители категорически отказались. По рекомендации врача ребёнку давали антибиотики и обезболивающие препараты. Так как состояние ребёнка не улучшалось, беспокоили постоянные боли в животе, родители доставили его в приёмное отделение хирургического стационара. При поступлении состояние средней тяжести, вялый, Т-38,5 С. Кожные покровы бледные, слизистые сухие. Пульс-120 в минуту. Живот не вздут, при пальпации живота в правой подвздошной области определяется болезненность, умеренное напряжение мышц, пальпируется плотное образование без чётких границ. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. По данным УЗС брюшной полости в малом тазу небольшое количество жидкости, в правой подвздошной области визуализируется эхоразнородное образование 54+62 мм, состоящее из петель кишечника; лимфоузлы до 16 мм, сосудистый рисунок усилен.

Эталон ответа к задаче № 80.

1. Аппендикулярный инфильтрат.

2. Клинический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма, пальцевое ректальное исследование, УЗИ брюшной полости.

3. Дифференциальная диагностика: гастроэнтероколит, копростаз, ОРВИ с абдоминальным синдромом.

4. Заключение УЗС – аппендикулярный инфильтрат, состоящий из петель тонкого кишечника, слепой кишки, имеется выпот в малом тазу.

5. Диагноз поставлен на основании: анамнеза заболевания – боли в животе постоянного характера, рвота, жидкий стул, прием антибиотиков, обезболивающих препаратов; объективного осмотра – болезненное образование в правой подвздошной области, при ректальном исследовании – на высоте пальца болезненное образование; по данным УЗС – эхопозитивное образование.

6. Ребёнку показана госпитализация, постельный режим. Назначение антибиотиков широкого спектра действия. Показана инфузионная терапия для компенсации интоксикации и обезвоживания. Консультация педиатра для исключения другой сопутствующей патологии. Анализ крови в динамике. При стабильном удовлетворительном состоянии (через 3-4 недели)-выписка. Плановое оперативное лечение через 3-6 месяцев.

7. Абсцесс, разлитой гнойный перитонит. Показано оперативное лечение по срочным показаниям. Доступы: косопоперечный, срединная лапаротомия, лапароскопия.

8. Ребенку было показана срочная консультация хирурга, врач не дооценил состояние пациента и не настоял на немедленной госпитализации пациента.

 

Задача № 81.

У ребёнка шести лет, который 2 года назад был оперирован по поводу деструктивного аппендицита, местного перитонита, появились приступообразные, интенсивные боли в животе. Отмечалась рвота съеденной пищей, стула не было, газы не отходят. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, слизистые суховаты, пульс-120 уд. в мин. Живот подвздут в верхних отделах, мягкий, болезненный в области послеоперационного рубца, симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный, перистальтика дискоординированная. Ребенок был осмотрен педиатром - с диагнозом гастродуоденит оставлен дома, однако состояние больного ухудшалось, в последующим доставлен в хирургический стационар. На просьбу матери ребенка о необходимости консультации у детского хирурга педиатр ответил категорическим отказом. При УЗИ брюшной полости определяется расширение петель толстого кишечника, маятникообразная перистальтика.

Эталон ответа к задаче № 81.

1. Поздняя спаечная кишечная непроходимость.

2. Направить больного в хирургический стационар по экстренным показаниям.

3. Обзорная рентгенография, УЗИ брюшной полости, пальцевое ректальное исследование, лабораторное обследование.

4. Промывание желудка с оставлением назогастрального зонда, постановка

клизмы, инфузионная терапия, стимуляция кишечника, введение спазмолитиков. При отсутствии положительной динамики в состоянии больного от консервативной терапии, проводимой в течение 6 часов показано оперативное лечение.

5. По данным УЗИ брюшной полости имеются чаши Клойбера, что свидетельствует о непроходимости кишечника В данном случае причиной поздней спаечной непроходимости является спаечный процесс в брюшной полости. Данные УЗИ брюшной полости свидетельствуют о наличии механического препятствия, выше которого определяется расширение участка кишки, маятникообразная перистальтика кишечника является достоверным признаком спаечной кишечной непроходимости.

6. После очистительной клизмы состояние ребенка с положительной динамикой при отхождении стула, рвоты не отмечается, боли в животе не беспокоят.

7. Поскольку в анамнезе у ребенка имеется операция на органах брюшной полости, врач педиатр обязан был без промедления направить ребенка в хирургический стационар, не дожидаясь ухудшения состояния.

8. После первого оперативного вмешательства проводится курс противоспаечной терапии (физиолечение, купренил, вобэнзим), через 3 месяца – УЗС брюшной полости с целью выявления спаек, при наличии – в плановом порядке лапароскопический адгезиолизис.

Задача № 82.

В центр хирургии новорожденных ДОКБ г. Твери поступил новорожденный от 2-ой беременности, родившийся в 32 недели с весом 2600 г. У матери отмечалось многоводие, хронический пиелонефрит, по поводу которого во время беременности проводилось лечение. У ребенка с первых суток жизни отмечается обильная рвота с зеленью, усиливающаяся после кормления. Меконий не отходит. При осмотре живота отмечается вздутие в эпигастрастральной области, нижние отделы живота запавшие. Пальпаторно живот мягкий, безболезненный. В течение первых суток отмечено отсутствие мочеиспускания. При ультразвуковом исследовании отмечается повышенная эхогенность почечной паренхимы, расширение чашечно-лоханочной системы правой почки и мочеточника, в мочевом пузыре небольшое количество мочи. Ребенка перевели в детский хирургический стационар. Транспортировка осуществлялась медицинской сестрой, обычной машиной скорой помощи. Матери сообщили, что она родила ребенка с пороками развития, который для обследования и лечения переведён в центр хирургии новорожденных детской областной больницы г. Твери.

Эталон ответа к задаче № 82.

1.Высокая врожденная кишечная непроходимость.

2.Порок развития мочевой системы: врожденный правосторонний уретерогидронефроз. Нарушение уродинамики вызванное пороком развития и возможное внутриутробное инфицирование может привести к развитию у ребенка вторичного пиелонефрита.

3. Общеклинические: Клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, определение группы крови и Rh - фактора.

Специальные: обзорная Rg – графия брюшной полости, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства. По показаниям контрастная рентгенограмма брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия.

Дополнительные: УЗИ сердца, головного мозга.

4.Ребенку показано срочное оперативное лечение, целью которого является восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта.

5.Сопутствующая патология должна учитываться при подготовке ребенка к операции и ведения п/о периода. Оперативное вмешательство следует начинать при восстановлении адекватного диуреза.

6.Детский хирург, детский реаниматолог, детский анестезиолог, неонатолог, детский уролог, детский кардиолог, детский невролог.

7.Транспортировка новорожденного с врожденной кишечной непроходимостью должна осуществляться на реанимобиле для новорожденных, врачом реаниматологом. Обязательным условием транспортировки является наличие зонда в желудке.

8.Допущены деонтологическая и юридическая ошибки. Следовало подробно объяснить матери какое заболевание заподозрено у ребенка, какая лечебная тактика при данной патологии. Следовало получить письменное информированное согласие на проведение инвазивных диагностических исследований и оперативное лечение.

 

Задача № 83.

Новорожденный к концу первых суток начал беспокоиться, появились обильные срыгивания и рвота желудочным содержимым, затем желчью и кишечным содержимым. Живот стал сильно вздутым, видны растянутые петли кишечника. Меконий и газы не отходят. При осмотре выявлено, что заднепроходное отверстие отсутствует. На обзорной рентгенограмме брюшной полости множественные уровни в петлях кишечника внизу живота. При ультразвуковом обследовании брюшной полости маятникообразное движение химуса в петлях кишечника, последние растянуты, стенки их истончены. В анализе мочи лейкоцитурия до 70-80 лейкоцитов в поле зрения. В анамнезе у матери полигидрамнион. Матери не сообщили о выявленной патологии, ребёнка перевели в хирургический стационар без уведомления родителей.

Эталон ответа к задаче № 83.

1. Аноректальный порок развития со свищем в мочевую систему.

2. Инвертография по Каховичу – Вангестину. УЗИ для исключения сочетанной патологии.

3. Больному показано хирургическое лечение в условиях специализированного стационара. Вид операции зависит от формы атрезии прямой кишки.

4. Были нарушены права матери на получение информации о состоянии ребёнка, что является деонтологической ошибкой и юридическим нарушением.

  1. Транспортировка новорожденного с атрезией ануса должна осуществляться на реанимобиле для новорожденных, врачом реаниматологом. Обязательным условием транспортировки является наличие зонда в желудке.

Задача № 84.

Мальчик, 6 мес, с рождения имеет левостороннюю пахово-мошоночную

грыжу. За 4 часа до обращения в приемное отделение хирургического стационара ребенок начал беспокоиться, плакать. От еды отказывается. Отмечалась однократная рвота. При осмотре в левой пахово - мошоночной области имеется выпячивание, консистенция плотно – эластическая, пальпация резко болезненна. Образование в брюшную полость не вправляется. Из анамнеза: трижды обращались в приемное отделение к хирургу с подобной клиникой, проводились консервативные мероприятия, было рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке в 2 года. На просьбу родителей об осмотре ребенка заведующим отделением хирург ответил отказом.

Клинический анализ крови.

 

Нв эрит ЦП Лейк. П/я С/я Эоз. Баз. Лимф.   Мон. СОЭ
  4,18 0,9 11,1              

Эталон ответа к задаче № 84.

1. Ущемлённая пахово-мошоночная грыжа слева.

2. Дифференциальную диагностику необходимо провести с остро возникшей водянкой оболочек яичка, синдромом отёчной мошонки.

3. В течение 1-2 часов с момента ущемления показано проведение консервативного лечения (введение атропина, спазмолитиков, аналгетиков, седативных препаратов, тёплая ванна, положение с приподнятым тазовым концом). При отсутствии эффекта от консервативной терапии показана экстренная операция с обязательной ревизией грыжевого

содержимого.

4. При повторном обращении хирург приемного отделения должен был госпитализировать больного в хирургический стационар и осуществить оперативное лечение. Учитывая просьбу родителей, необходимо было консультировать ребенка заведующим отделением.

5. Детей с паховыми грыжами с 6 мес., склонных к ущемлению, следует подвергать грыжесечению по срочным показаниям.

6. При паховом лимфадените характерна температурная реакция, пальпация безболезненная, им<

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...