Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции:

Задача № 1

Больная К., 34 лет, поступила в клинику с жалобами на общую слабость, одышку, кожный зуд, отсутствие аппетита, ноющие боли в верхней половине живота, желтушное окрашивание кожи, похудание, увеличение живота в объёме, отёки ног, кашицеобразный, временами обесцвеченный стул, нередко с примесью алой крови, тёмную окраску мочи. Работает продавцом в магазине. Курит с 19 лет по 1 пачке в день. Алкоголь употребляет по праздникам (не чаще одного раза в месяц и не более 200 мл сухого вина). Года 1,5-2 назад стала замечать увеличение живота, затем стали появляться отёки на ногах. За 2-3 месяца до поступления в клинику усилилась общая слабость, появился озноб, желтушное окрашивание кожных покровов и видимых слизистых оболочек, кожный зуд. Обратилась к врачу по месту жительства и была госпитализирована в инфекционную больницу с подозрением на болезнь Боткина. Этот диагноз был снят, и больная была переведена в гастроэнтерологическую клинику.

При поступлении состояние тяжёлое. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки интенсивно желтушны, в области лопаток и бёдер имеются расчёсы, а также мелкие геморрагии и множественные сосудистые звездочки. Скудное оволосение в подмышечных впадинах и на лобке. Отмечается кровоточивость дёсен. На коже живота, особенно по боковым поверхностям, выраженная венозная сеть. Периферические лимфоузлы не увеличены. В лёгких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 80 в минуту. АД 115/80 мм рт. ст. Язык влажный, у корня обложен бело-жёлтым налётом. Живот значительно увеличен в объёме. Пальпируется край селезёнки. Стул кашицеобразный обесцвеченный или светло-жёлтый. Моча тёмной окраски, пенистая; мочеиспускание свободное, безболезненное.

Клинический анализ крови: гемоглобин 56 г/л; эритроциты 1,9х10¹²/л; цветовой показатель 0,8; ретикулоциты 4‰; тромбоциты 122х10⁹/л; лейкоциты 5,4х10⁹/л; СОЭ 57 мм/час.

Биохимический анализ крови: билирубин общий 393 мкмоль/л; прямой 222 мкмоль/л; непрямой 171 мкмоль/л; АЛТ 144 ед/л; АСТ 116 ед/л; калий 4,2 ммоль/л; кальций 2,2 ммоль/л; общий белок 49 г/л; альбумины 27 г/л; γ-глобулины 29%.

Анализ крови на маркёры вирусов гепатитов В, С: отрицательный.

Общий анализ мочи: мутная, цвет насыщенно жёлтый, относительная плотность 1018, реакция кислая, следы белка, сахара нет, реакция на желчные пигменты резко положительная, на уробилин – отрицательная. Лейкоциты 50-60 в поле зрения, много солей уратов и эпителиальных клеток.

Копрологическое исследование: кал неоформленный, консистенция мягкая, цвет бледно-жёлтый, запах обычный. Реакция на кровь отрицательная. Слизи, соединительной ткани нет. Обнаружены – нейтральный жир, жирные кислоты и мыла. Лейкоциты 8-10 в поле зрения, эритроцитов нет.

ЭГДС: варикозное расширение вен пищевода. Хронический атрофический гастрит.

УЗИ органов брюшной полости, почек и щитовидной железы: выявлена гепатоспленомегалия, расширение портальной вены, асцит, диффузные изменения паренхимы обеих почек, диффузные изменения щитовидной железы.

 

1. Выделите основные синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Назначьте дополнительные исследования
4. Определите тактику ведения больного

 

Задача № 2.

Больной П., 57 лет, обратился с жалобами на общую слабость, бессоницу, снижение памяти, тяжесть в правом подреберье, изжогу, отрыжку кислым или воздухом, потерю аппетита, похудание (за последний год похудел на 17 кг). 15 лет назад перенёс острый вирусный гепатит В. Капитан 1 ранга в отставке, раньше служил на северном флоте. Наследственность: у матери был рак желудка. Не курит, алкоголь употребляет 1 раз в неделю, но не более 200 мл водки.

При осмотре обращает на себя внимание гипотрофия мышц плечевого пояса, непропорционально большой живот. Кожные покровы чистые, бледные, сухие, видимые слизистые и склеры субиктеричны. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 90 в минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Язык малинового цвета с атрофичным сосочковым слоем, чистый. Живот при пальпации мягкий, незначительное притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. В правом подреберье пальпируется увеличенная, выступающая на 7-8 см из-под рёберной дуги, печень. Край её закруглён, плотный, поверхность неровная. Пальпация живота безболезненная. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул один раз в сутки оформленный, коричневого цвета.

Клинический анализ крови: гемоглобин 114 г/л; эритроциты 3,9х10¹²/л; цветовой показатель 0,85; ретикулоциты 9‰; тромбоциты 122х10⁹/л; лейкоциты 9,4х10⁹/л; СОЭ 77 мм/час.

Биохимический анализ крови: билирубин общий 31,7 мкмоль/л; прямой 22,2 мкмоль/л; АЛТ 44 ед/л; АСТ 36 ед/л; калий 3,7 ммоль/л; кальций 2,0 ммоль/л; общий белок 49 г/л; альбумины 27 г/л; ЩФ 347 ед./л; ГГТП 57 ед./л; ПТИ 77%; фибриноген 4,7 г/л; α-фетопротеин 34 ед. (N 0-10 ед).

Анализы мочи и кала без особенностей.

УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, неоднородность печёночной паренхимы, портальная вена– 13 мм, селезёночная вена – 7 мм. ЖКБ, утолщение стенки желчного пузыря. Небольшое количество свободной жидкости.

ЭГДС: в нижней трети пищевода контурируются вены, не выступающие в просвет пищевода.

ИФА: HBsАg положительный, HbeАg положительный, АТ к HBs отрицательные, АТ к Hbe отрицательные.

ПЦР: HCV RNA положительная (3х10⁴ копий/мл).

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

Задача № 3

Больная Б., 30 лет, заболела 4 года назад, когда впервые появился субфебрилитет, частый жидкий стул. При амбулаторном обследовании ин­фекционная природа заболевания была исключена, поставлен диагноз "хроничес­кий энтерит". В последующие годы изредка возникали ноющие боли в животе, вздутие, жидкий стул. Два месяца назад состояние боль­ной значительно ухудшилось: появился жидкий стул до 10 раз в сутки, фебрилитет, приступообразные боли в правой половине живота, похудела на 10 кг.

Состояние больной средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие. Питание снижено (рост 160 см, масса тела 45 кг). Со стороны легких па­тологии нет. Тоны сердца приглушены, тахикардия. АД 100/60 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот умеренно вздут, болезненный в правой подвздошной области. При наружном осмотре заднего прохода - язва-трещина с отеком кожи в виде валика в перианальной области.

В анализах крови: гемоглобин 100 г/л; цветовой показатель 0,73; лейкоциты 8,6х10⁹/л; общий белок 55 г/л.

Кал водянистый, с примесью слизи.

Ирригоскопия: в терминальном отделе подвздошной кишки установлено неравномерное сужение просвета кишки, трансформация слизистой по типу "булыжной мостовой". Во время пассажа бария по тонкой кишке выявлены изменения дистальных петель тонкой кишки на большом протяжении - яче­истый рисунок слизистой, "симптом шнура", внутренний свищ, располагаю­щийся между петлями кишки. В области язвы анального отверстия произве­дена биопсия. В биоптате выявлена гранулема саркоидного типа с наличи­ем гигантских клеток Лангханса.

 

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

 

 

Задача № 4

Больной П., 50 лет, поступил с жалобами на дискомфорт и боли ною­щего характера в эпигастральной области без четкой связи с приемом пи­щи, отрыжку воздухом, изжогу, снижение аппетита, похудание. Из анамне­за известно, что в течение многих лет страдал хроническим гастритом. 3 года назад в связи с появлением "голодных" болей в подложечной области был госпитализирован. Выявлен антральный эрозивный гастрит. Методом ИФА выявлены антитела к хеликобактериям. PH-метрия - нормальное кисло­тообразование (после пробного завтрака PH снизилась до 1,8). Была про­ведена антихеликобактерная терапия на фоне диеты и лечения антисекре­торными препаратами. Болевой синдром быстро купировался, эрозии заруб­цевались. В течение последующего времени самочувствие было удовлетво­рительным, боли не возникали.

При поступлении состояние удовлетворительное. Индекс массы тела 18 кг/м². Кожные пок­ровы обычной окраски, видимые слизистые бледные. Пальпируется лимфатический узел в надключичной области слева. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены, ритм правильный. АД 120/80 мм рт. ст. Живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, чувствительный в подложечной области. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, оформленный, коричневого цвета.

Клинический анализ крови: гемоглобин 110 г/л; эритроциты 3.8х10¹²/л; цветовой показатель 0,85; лейкоциты 7.8х10⁹/л; эозинофилы 2%; палочкоядерные 3%; сегменто­ядерные 65%; лимфоциты 24%; моноциты 6%; СОЭ 25 мм/час.

Реакция кала на скрытую кровь положительная.

PH-метрия: после пробного завтрака PH 4,0.

ЭГДС: пищевод свободно проходим. Розетка кардии смыкается не пол­ностью. На малой кривизне выявлена язва диаметром 2 см, с выраженным воспали­тельным валом. Взята биопсия из края язвы.

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

 

Задача № 5.

Больная К., 45 лет, инвалид I группы. 30 лет страдает инсулинзависимым сахарным диабетом. Поступила с жалобами на постоянную головную боль, сердцебиение, тошноту, периодически рвоту съеденной пищей, постоянно высокие цифры АД (до 200/130 мм рт. ст.), плохо корригируемые гипотензивной терапией (получает фозиноприл, индапамид). В анамнезе многократные лазерокоагуляции сетчатки, в настоящее время потеря зрения на обоих глазах до светоощущения. Находится на инсулинотерапии, вводит фиксированные дозы инсулина короткой и средней продолжительности действия 2 раза в день.

Объективно: отеки в области лодыжек. В легких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте, ритмичные. АД 180/120 мм рт. ст., ЧСС 75 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены.

Клинический анализ крови: гемоглобин 120 г/л; эритроциты 4.2х10¹²/л; лейкоциты 8,0х10⁹/л; лейкоцитарная формула не изменена; СОЭ 32 мм/час.

Биохимический анализ крови: глюкоза 18 ммоль/л; креатинин 490 мкмоль/л; мочевина 22 ммоль/л; общий белок 62 г/л; альбумин 30 г/л; калий 5,6 ммоль/л; натрий 129 ммоль/л; хлориды 96 ммоль/л; бикарбонат 20 ммоль/л; холестерин 8,9 ммоль/л; триглицериды 3,0 ммоль/л.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1015, эритроциты 0-1 в поле зрения, лейкоциты 4-6 в поле зрения, протеинурия (в суточной моче 8 г белка), глюкоза мочи 10 ммоль/л, ацетона в моче нет.

Гликированный гемоглобин 10,5%.

ЭКГ: Признаки гипертрофии левого желудочка.

 

1. Выделите основные синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

 

 

Задача № 6.

Больной М., 62 лет, обратился в поликлинику с жалобами на острые боли в I плюснефаланговом суставе слева. Полгода назад был аналогичный приступ болей, возникший на следующий день после участия в банкете и сопровождавшийся отеком и синюшной гиперемией кожи в области плюснефалангового сустава I пальца правой стопы. Лечился мазями с НПВП. Около 5 лет назад была почечная колика, далее не обследовался. Употребляет алкоголь – до 500 мл крепких спиртных напитков 1-2 раза в неделю

При осмотре: отек левой стопы, синюшно-багрового цвета, резкая болезненность при пальпации. Повышенного питания (рост 180 см, масса тела 121 кг), отношение окружность талии/окружность бедра 1,1. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. ЧСС 85 в минуту, АД 160/105 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой, шумов не выслушивается, единичные экстрасистолы. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень +3 см из-под края реберной дуги, край закруглен, безболезненный, плотный. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет.

Клинический анализ крови: без патологии.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1010, рН мочи 5,0, белок 0,3 г/л, эритроциты 0-1 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения.

ЭКГ: Синусовый ритм, суправентракулярные экстрасистолы, признаки гипертрофии левого желудочка.

УЗИ органов брюшной полости и почек: В паренхиме почек обнаружены мелкие эхопозитивные депозиты без эхотеней, другой патологии не выявлено.

 

1. Выделите основные синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

 

 

Задача № 7.

Больная О., 52 лет, поступила с жалобами на слабость, головные боли, сонливость, отеки нижних конечностей и лица, одышку при минимальной физической нагрузке, уменьшение количества отделяемой мочи, анорексию, тошноту, снижение аппетита, кожный зуд, боли в суставах кистей рук, стоп, коленных суставах и шейном отделе позвоночника, сопровождающиеся утренней скованностью длительность около 2 часов. Около 7 лет назад обратилась к врачу в связи с болями и припуханием во II-IV пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей, левом лучезапястном суставе, появлением скованности по утрам в данных суставах. С этого времени нерегулярно лечилась вольтареном. В дальнейшем была терапия метотрексатом, внутрисуставно вводились глюкокортикоиды. Самочувствие на этом фоне улучшилось, боли и скованность в суставах уменьшились. Амбулаторно постоянно принимала нимесулид в дозе от 100 до 200 мг в сутки. Около 1,5 лет назад отметила появление отеков лодыжек в утренние часы, никтурию, затем отеки наросли, стали постоянными на фоне уменьшения количества отделяемой мочи, около 3 месяцев назад появились выраженная слабость, утомляемость, анорексия, кожный зуд, одышка при небольших физических нагрузках, последнюю неделю – частый жидкий стул обычного цвета без патологических примесей, дважды были носовые кровотечения.

Объективно: сонлива, несколько заторможена. Рост больной 150 см, масса тела 58 кг. Кожные покровы сухие, желтушно-сероватого цвета, на коже следы расчесов, синячки. Отеки до нижней трети бедер. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Ульнарная девиация, атрофия мышц тыла обеих кистей, деформация и ограничение движений в коленных суставах. В легких дыхание ослаблено в нижних отделах справа. Тоны сердца глухие, ритм правильный, систолический шум во всех точках аускультации, ЧСС 80 в минуту, АД 140/100 мм рт. ст. При перкуссии живота притупление перкуторного звука во фланках, исчезающее при повороте больной на бок. Печень перкуторно + 2 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Клинический анализ крови: гемоглобин 80 г/л; эритроциты 3,0х10¹²/л; лейкоциты 15х10⁹/л; тромбоциты 480х10⁶/л; палочкоядерные 7%; сегментоядерные 70%; лимфоциты 15%; моноциты 8%; СОЭ 32 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1010, pH мочи 6,0, эритроциты 2-4 в поле зрения, лейкоциты 10-12 в поле зрения, протеинурия (в суточной моче 6 г белка), бактерий нет.

Биохимический анализ крови: глюкоза 4,8 ммоль/л; креатинин 850 мкмоль/л; мочевина 32 ммоль/л; общий белок 54 г/л; альбумин 40%; γ-глобулины 40%; калий 6,0 ммоль/л; натрий 128 ммоль/л; хлориды 90 ммоль/л; бикарбонаты 21 ммоль/л; холестерин 8,2 ммоль/л; триглицериды 4,5 ммоль/л; кальций 2,0 ммоль/л; фибриноген 8 г/л; С-реактивный белок 20 ед/л; ревматоидный фактор 1:160.

Рентгенограмма легких: Определяется жидкость до уровня 5 ребра в правом плевральном синусе, расширение корней легких.

УЗИ органов брюшной полости и почек: Выявлена свободная жидкость в брюшной полости, почки обычных размеров, эхогенность паренхимы повышенная.

 

1. Выделите основные синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

 

Задача № 8.

Больной А., 70 лет. Год назад перенёс левостороннюю очаговую пневмонию. Лечился в стационаре, однако, по семейным обстоятельствам был выписан досрочно, в то время как еще сохранялся субфебрилитет и ускоренное СОЭ до 55 мм/час. После выписки прекратил следить за температурой. Чувствовал себя относительно благополучно и частое недомогание относил за счёт «возраста». Через 3-4 месяца после выписки стали возникать приступы затрудненного свистящего дыхания, переходящего в удушье. От повторной госпитализации отказывался, принимал теофедрин. Настоящее ухудшение началось две недели назад. После небольшого охлаждения повысилась температура до 38ºС, появились ознобы, ночью обильная потливость, появилась гнойная мокрота, кровохарканье, усилился кашель, наросла одышка, участились приступы удушья, развилась анорексия.

Объективно: состояние средней тяжести, положение в постели вынужденное — сидит, одышка в покое. Кожные покровы бледноваты, повышенной влажности, небольшая пастозность голеней и стоп. Умеренный цианоз, акроцианоз. Слева в подмышечной области пальпируются увеличенные лимфоузлы, безболезненные, не спаянные с клетчаткой. ЧДД 28 в минуту. Над легкими при перкуссии коробочный тон. Слева, книзу от IV межреберья, притупление перкуторного тона. При аускультации дыхание ослабленное с удлиненным выдохом. Выслушиваются сухие свистящие хрипы, больше слева, а в области притупления перкуторного тона дыхание не проводится. Тоны сердца достаточной звучности, на верхушке негрубый, короткий систолический шум, ЧСС 102 в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена, край ее выступает из-под реберной дуги на 4 см, плотная, бугристая, безболезненная. Селезенка не увеличена.

Клинический анализ крови: гемоглобин 113 г/л; эритроциты 3,9*10¹²/л; цветовой показатель 0,87; лейкоциты 12,7х10⁹/л, эозинофилы 2%; палочкоядерные 1%; сегментоядерные 63%; лимфоциты 19%; моноциты 6%; СОЭ 48 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок 57 г/л; ЛДГ общ. 1088 ед/л; ЛДГ₁ 205 ед/л; АЛТ 44 ед/л; АСТ 89 ед/л; СРБ 40 ед.; фибриноген – 7 г/л.

Анализы крови на RW, ВИЧ, HBs Ag, HCV: отрицательные.

Анализ на малярийный плазмодий: отрицательный.

ЭКГ: Синусовая тахикардия. Отклонение электрической оси сердца вправо. Диффузные изменения миокарда. Единичные суправентрикулярные экстрасистолы.

Анализ мокроты: Мокрота кровянистая с гнилостным запахом, при микроскопии эритроциты покрывают все поле зрения, атипичные клетки и ВК не идентифицированы. При окраске по Граму выявляется полиморфная грамположительная и грамотрицательная микрофлора (кокки, палочки).

Рентгенограммы грудной клетки в двух проекциях: На первичных (год назад) рентгенограммах в сегменте В₆ левого легкого определяется округлое образование размером 2,5хЗ см с неровными контурами с небольшим участком просветления в центре, дополнительных образований в правом корне не определяется, сердечно-сосудистая тень в пределах возрастной нормы. На рентгенограммах грудной клетки, выполненных в настоящее время, выявляется значительное увеличение имевшегося образования до размеров 8х8 см с большой полостью распада (6х6 см) и широким горизонтальным уровнем содержимого, контуры образования неровные, бугристые. Через неделю после опорожнения полости содержимого в ней не определяется, внутренний контур ее неровный, бугристый, левый корень резко расширен. Там же имеются неровные полициклические контуры. В левой плевральной полости перикостально определяется выпот до 5 ребра.

 

1. Выделите основные синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

 

 

Задача № 9.

Больная М., 25 лет, поступила в клинику с жалобами на кашель, слабость, похудание, боли в мелких суставах кистей рук. 4 месяца назад роды здоровым доношенным ребенком. Через месяц после родов отметила появление кашля, болей в грудной клетке, повышение температуры тела до 38.5⁰ С. Была госпитализирована с диагнозом правосторонняя нижнедолевая плевропневмония, проводилась антибиотикотерапия. Через 10 дней выписана с улучшением. Однако сохранялся субфебрилитет, слабость, одышка, присоединились умеренные боли в суставах кистей. За 2 недели до госпитализации вновь усилился кашель, температура повысилась до 38⁰С. В связи с выявленными при рентгенографии изменениями амбулаторно начато лечение амоксиклавом, отхаркивающими средствами. На этом фоне появились кожные высыпания на лице и туловище. Госпитализирована с направительным диагнозом: пневмония в нижней доле справа, аллергическая реакция.

При осмотре состояние средней тяжести, температура 38,8⁰С. Больная пониженного питания, на коже щек, переносицы, шеи, груди множественные изолированные и сливные эритематозные очаги четко отграниченные от здоровой кожи. Губы сухие, с эрозиями и сероватыми корочками. Волосы тусклые, редкие. Суставы кистей визуально не изменены, при сжимании пальцев в кулак отмечает умеренную болезненность в проксимальных межфаланговых суставах. ЧДД 28 в минуту, в легких ниже уровня V ребра справа определяется притупление перкуторного звука, дыхание в этой зоне резко ослаблено, ниже VII ребра не проводится. ЧСС 105 в минуту, ритм правильный, тоны приглушены, шумы не выслушиваются. АД 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень, селезенка не пальпируются. Поколачивание в поясничной области безболезненное с обеих сторон. Неврологической симптоматики не выявлено.

Клинический анализ крови: гемоглобин 108 г/л; гематокрит 36%; тромбоциты 320х10⁹/л; лейкоциты 2.9х10⁹/л; палочкоядерные 4%; сегментоядерные 60%; лимфоциты 28%; моноциты 5%; эозинофилы 3%; СОЭ 48 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1022, белок 2,5 г/л, глюкоза отр., лейкоциты 2-4, эритроциты 8-10, цилиндры гиалиновые 2-3 в поле зрения.

Биохимический и иммунологический анализы крови: билирубин 14 мкмоль/л; АСТ 12 ед/л; АЛТ 21 ед/л; креатинин 95 мкмоль/л; мочевина 24 ммоль/л; общий белок 72 г/л; белковые фракции: альбумины 52%; альфа1 4,1%, альфа2 12,9%, бета 12,3%, γ-глобулины 28,7%. СРБ 20 ед; ревматоидный фактор 1:160.

Рентгенологическое исследование грудной клетки: легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Корни легких не расширены, структурны. В правой плевральной полости определяется свободная жидкость до V ребра. Слева небольшое количество жидкости в плевральном синусе. Тень сердца умеренно расширена, больше влево, пульсация ритмичная, малой амплитуды.

ЭХОКГ: На передней створке митрального клапана имеются округлые наложения (вегетации?) размерами до 3-4 мм, умеренной эхоплотности, с четкими контурами, створки несколько уплотнены, движение их в диастолу разнонаправленное. При допплерографии выявлена митральная регургитация I-II ст. Другие клапаны сердца без особенностей. Полости сердца не расширены. Показатели сократимости в пределах нормы. В передних и задних отделах полости перикарда определяется умеренное количество свободной жидкости без признаков тампонады сердца.

1. Выделите основные синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

Задача № 10.

Больная Т., 54 лет, по профессии кондитер, обратилась с жалобами на боли и ограничение подвижности в правом коленном суставе. Данные жалобы появились около недели назад после перенесенного ОРВИ. В течение последних 10 лет отмечает умеренные боли в обоих коленных суставах, преимущественно к концу рабочего дня (работа связана с длительным пребыванием в положении стоя), а также боли и периодическое припухание и покраснение дистальных межфаланговых суставов.

При осмотре: больная повышенного питания (рост 163 см, вес 98 кг), левый коленный сустав незначительно дефигурирован за счет утолщения капсулы, движения в нем в полном объеме, при движениях определяется грубый интраартикулярный хруст. Правый коленный сустав значительно увеличен в объеме, горячий на ощупь. Пассивные и активные движения в нем значительно ограничены, резко болезненны, положительный симптом баллотирования надколенника, жидкость в нижнем завороте сустава. В правой подколенной ямке пальпируется округлое безболезненное образование плотноэластической консистенции. Проксимальные и дистальные межфаланговые суставы выглядят утолщенными, в области их боковых отделов пальпируются плотные безболезненные узелки, объем движений сохранен. Дыхание везикулярное. Сердце перкуторно не увеличено, ритм правильный, тоны сердца приглушены. АД 140/90 мм рт. ст. Поколачивание в поясничной области безболезненно с обеих сторон.

Клинический анализ крови: гемоглобин 126 г/л; эритроциты 4.2х10¹²/л; лейкоциты 5.2х10⁹/л; СОЭ 20 мм/час.

Биохимический анализ крови: СРБ +, остальные лабораторные показатели в пределах нормы.

Рентгенография коленных суставов: суставная щель сужена, субхондральный остеосклероз, краевые остеофиты в области латеральных и медиальных поверхностей обоих коленных суставов.

Больная в связи с суставными болями дома самостоятельно принимала индометацин 100 мг/сутки в течение 2 недель, после чего отметила появление болей в эпигастральной области и обратилась к врачу.

Была назначена ЭГДС, при которой выявлена язва антрального отдела желудка размерами 8 мм.

1. Выделите основные синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

Задача № 11

Больная М., 19 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту, неоднократную рвоту коричневым содержимым, напоминающим кофейную гущу. В течение последних суток дважды отмечался жидкий черный стул. В течение двух недель беспокоили боли в коленных и голеностопных суставах. Страдает хроническим тонзиллитом.

Осмотрена дежурным хирургом. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы несколько бледноваты. На коже передней поверхности голеней, бедер – мелкоточечная геморрагическая сыпь, сгущающаяся в области коленных суставов, а также мелкие уртикарные и эритематозные элементы. Правый коленный сустав увеличен в объеме, горячий на ощупь, движения в нем ограничены из-за боли. В легких хрипы не выслушиваются. Ритм сердца правильный, тоны звучные, ЧСС 95 в минуту. АД 110\70 мм рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, немного болезненный при пальпации в эпигастральной области и в проекции луковицы двенадцатиперстной кишки, где определяются слабо положительные перитонеальные симптомы. Поколачивание в поясничной области безболезненно с обеих сторон.

Клинический анализ крови: гемоглобин 108 г/л; гематокрит 36%; ретикулоциты 6‰; тромбоциты 320х10⁹/л; лейкоциты 11,3х10⁹/л; палочкоядерные 6%; сегментоядерные 60%; лимфоциты 26%; моноциты 5%; эозинофилы 3%; СОЭ 38мм/час.

ЭГДС экстренно: На слизистой желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки выявлены множественные эрозии и мелкие кровоизлияния. Признаков продолжающегося кровотечения не выявлено

Больная осмотрена терапевтом. Согласовано лечение больной. Через двое суток абдоминальный синдром был полностью купирован и больная переведена в терапевтическое отделение. В день перевода отметила появление макрогематурии.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1022, белок 0,1 г/л, глюкоза отр., лейкоциты 2-4 в поле зрения, эритроциты покрывают поле зрения.

Биохимический и иммунологический анализы крови: билирубин общий 14 мкмоль/л; АСТ 12ед/л; АЛТ 21 ед/л; креатинин 65 мкмоль/л; мочевина 21 ммоль/л; общий белок 72 г/л; белковые фракции: альбумины 52%, альфа1 4,1%, альфа2 15,9%, бета 14,3%, γ-глобулины 23,7%. СРБ 20 ед.; ревматоидный фактор отрицательный; АСЛ-О 0,350.

 

1. Выделите основные синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

 

Задача № 12.

Больной Д., 32 года, поступил в клинику с диагнозом: пояснично-крестцовый радикулит. Жалобы на боли и тугоподвижность поясницы, в основном в утреннее время, боли иррадиируют в паховую область справа, правое бедро, боли в правом коленном суставе. В анамнезе иридоциклит в 25 летнем возрасте. Неоднократно отмечались «межреберные невралгии», боли в ягодицах.

При осмотре: сглаженность поясничного лордоза («доскообразная спина»), напряжение прямых мышц спины, при пальпации болезненность в пояснично-крестцовом и грудном отделе позвоночника, грудино-реберных и грудино-ключичных сочленениях, в области надколенника, ограничение экскурсии грудной клетки. Положительные симптомы Шобера, Томайера, Отта. Периферические суставы, в том числе коленный, не изменены, объем их движений не ограничен. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧДД 19 в минуту. Тоны сердца сохранены, ритм правильный, шумов нет. АД 130/80 мм рт. ст., пульс 68 в минуту, удовлетворительного наполнения. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно.

Клинический анализ крови: гемоглобин 126 г/л; эритроциты 4,2х10¹²/л; гематокрит 45%; лейкоциты 6,1х10⁹/л; палочкоядерные 1%; сегментоядерные 60%; лимфоциты 29%; моноциты 8%; эозинофилы 2%; СОЭ 18 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок 82 г/л; альбумин 52,1 г/л; КФК 24 ед/л; ЛДГ 101 ед/л; билирубин общий 6,4 мкмоль/л; АЛТ 17 ед/л; АЛТ 32 ед/л; ЩФ 41 ед/л; креатинин 69 мкмоль/л; мочевина 5,8 ммоль/л; мочевая кислота 281 мкмоль/л; холестерин 4,6 ммоль/л; СРБ ++.

ЭКГ: Ритм синусовый, отклонение электрической оси сердца вправо, признаки гипертрофии правого предсердия.

 

1. Выделите основные синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

 

 

Задача № 13.

Больная Ч., 37 лет, поступила в клинику с жалобами на скованность, боли и ограничение движений в суставах, снижение аппетита, затруднение глотания, небольшой сухой кашель. Считает себя больной с 29-летнего возраста, когда на фоне обострения хронического тонзиллита появилась тугоподвижность пальцев рук. В последующем присоединилась тугоподвижность во всех суставах и позвоночнике. Затем появились уплотнение и атрофия кожи, по поводу чего получала физиотерапевтическое лечение. Затем возникла зябкость рук, стойкая деформация и анкилозы мелких суставов кистей.

При поступлении состояние удовлетворительное, питание понижено, вес 40 кг при росте 158 см. Все движения затруднены из-за резкой тугоподвижности суставов. Кожа бледная, в области предплечий и кистей рук уплотнена, местами атрофична, со следами нагноений. Лицо маскообразное, с истонченным носом и губами. Рот открывается не полностью. Кожа пальцев рук атрофична, пальцы находятся в состоянии резко выраженной сгибательной контрактуры: ногти искривлены, имеют вид «птичьих лап». Атрофия мышц (в верхней трети) и интеркостальных мышц. Суставы конечностей деформированы, движения в них резко ограничены, особенно в лучезапястных, пястнофаланговых и голеностопных суставах. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Границы сердца в пределах нормы, тоны умеренно приглушены, короткий систолический шум на верхушке, АД 130/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются.

Клинический анализ крови: гемоглобин 110 г/л; эритроциты 3,4х10¹²/л; лейкоциты 4х10⁹/л; палочкоядерные 2%; сегментоядерные 52%; эозинофилы 2%; лимфоциты 42%; моноциты 2%; тромбоциты 158х10⁹/л; СОЭ 20 мм/час.

Общий анализ мочи: реакция кислая, относительная плотность 1009, белок 1,4 г/л, глюкоза отр., лейкоциты 7-12 в поле зрения, эритроциты единичные в поле зрения.

Биохимический анализ крови: мочевина 8,5 ммоль/л; креатинин 180 мкмоль/л; триглицериды 2,78 ммоль/л; холестерин 7,8 ммоль/л; калий 5,4 ммоль/л; натрий 145 ммоль/л; хлориды 109 ммоль/л; СРБ +; ревматоидный фактор 1:60.

Рентгенограмма кистей: Остеопороз, некоторое сужение суставных щелей в лучезапястных, пястнофаланговых и голеностопных суставах, множественные подвывихи в межфаланговых суставах, частичное рассасывание ногтевых фаланг.

 

1. Выделите основные синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

 

 

 

 

Задача № 14.

Больная В., 70 лет, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на давящие интенсивные, загрудинные боли, возникшие за 4 дня до госпитализации, сопровождавшиеся холодным потом. В течение 3-х лет больную беспокоят сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, возникающие в основном при ходьбе. В последнее время стали беспокоить головокружения и слабость.

При осмотре кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке. ЧСС 90 в минуту, единичные экстрасистолы. АД 110/70 мм рт. ст. Печень выступает из-под реберного края на 3 см, плотная. В левом подреберье пальпируется плотная, больших размеров селезенка, выступающая из-под реберного края на 7 см.

ЭКГ: Зубец Q в отведениях II, III, aVF, в тех же отведениях небольшой подъем сегмента ST и инверсия зубца T.

Клинический анализ крови: гемоглобин 90 г/л; эритроциты 2,5х10¹²/л; лейкоциты 12х10⁹/л; миелоциты 2%; метамиелоциты 4%; палочкоядерные 7%; сегментоядерные 60%; лимфоциты 15%; моноциты 6%; тромбоциты 700х10⁹/л; СОЭ 27 мм/час.

 

1. Выделите основные синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Назначьте дополнительные исследования

4. Определите тактику ведения больного

 

Задача № 15.

Больной П., 29 лет, около 1 месяца назад перенес острое лихорадочное заболевание, сопровождавшееся повышением температуры тела до 38°С, ознобом, насморком, сухим кашлем на протяжении 3 – 4 дней. За неделю до поступления появились жалобы на сердцебиения, перебои в работе сердца, нарастающую одышку при физических нагрузках. Через несколько дней одышка стала отмечаться и в покое, усиливалась в горизонтальном положении, появились отеки на стопах.

При осмотре: кожные покровы сухие, отмечается акроцианоз. ЧД 24 в минуту, положение ортопноэ. В нижних отделах легких дыхание ослаблено, выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, выслушиваются III тон и убывающий систолический шум на верхушке. ЧСС 120 в минуту, до 20 экстрасистол в минуту. АД 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, край печени выступает на 5 см из-под реберной дуги, болезненный при пальпации. Селезенка не пальпируется. Мягкие отеки нижних конечностей до уровня середины бедер.

Клинический анализ крови: гемоглобин 151 г/л; лейкоцит

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: