 |
Перечень видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при получении первичной медико-санитарной помощи
|
|
|
|
ДОГОВОР № б/н
на оказание услуг по организации отдыха
в профильной смене историко-патриотической направленности «Тайна эпохи»
в период с 25 по 30 июля 2017 года.
г. Ярославль _____ июля 2017 г.
Муниципальное учреждение социального обслуживания подростков и молодежи «Ярославский городской молодежный центр»,в лице директора Брядовой Елены Викторовны, действующего на основании Устава, именуемое в дальнейшем – Исполнитель, с одной стороны и _____________
_____________________________________________________________________________________, именуемый (-ая) в дальнейшем – Законный представитель, заключили настоящий договор о нижеследующем:
Предмет договора
Исполнитель предоставляет Законному представителю услуги по организации отдыха и оздоровления в профильной смене историко-патриотической направленности «Тайна эпохи», расположенной на оборудованной поляне по адресу: Ярославская область, Борисоглебский район, деревня Степаново, близ ДОЛ «Дружба» (далее именуемой – смена), в отношении его несовершеннолетнего ребенка:
(ФИО) ________________________________________________________________________________
дата рождения ______________________________________________________________________________________,
(свидетельство о рождении /паспорт)___________ выдан ______________________________________
_______________________________________________________________________________________
(адрес регистрации)______________________________________________________________________
Законный представитель оплачивает оказанные услуги на условиях, определенных настоящим договором.
1.2. Продолжительность смены с 25.07.2017 по 30.07.2017
Права и обязанности сторон
2.1. Исполнитель обязуется:
2.1.1. Предоставить Законному представителю полную и достоверную информацию о правилах пребывания на территории лагеря.
2.1.2. Обеспечить проезд ребенка от места сбора и, после окончания смены, обратно к месту сбора. По предварительному согласованию с исполнителем возможно самостоятельное прибытие к месту проведения профильной смены.
|
|
|
Место сбора: г. Ярославль, площадь у Легкоатлетического манежа ул. Чкалова 20 а.
2.1.3. В период смены:
− организовать отдых ребенка в соответствии с программой лагеря;
− организовать проживание ребенка в палатке;
− обеспечить питание;
− обеспечить охрану его жизни и здоровья;
− уважать честь и достоинство ребенка, его право на свободное выражение собственных взглядов и убеждений.
2.2. Исполнитель имеет право:
2.2.1. Требовать соблюдения ребенком инструкции по технике безопасности для участников профильной смены историко-патриотической направленности «Тайна эпохи» и других локальных нормативно-правовых актов.
2.2.2. Отчислить участника по следующим основаниям:
- грубое нарушение мер собственной безопасности, самовольный уход с территории проведения смены;
- вымогательство, угрозы, кражи, нанесение грубого морального или физического воздействия по отношению к другим отдыхающим, нанесения материального ущерба, грубое невыполнение распорядка дня;
- употребление спиртных напитков, наркотиков, курение;
- умышленное причинение ущерба имуществу организаторов и участников;
- обнаружение у участника медицинских противопоказаний,
- за неоднократное нарушение либо однократное грубое нарушение участниками инструкции по технике безопасности для участников профильной смены историко-патриотической направленности «Тайна эпохи».
2.2.3. Потребовать от Законного представителя возмещение ущерба, причиненного ребенком в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
2.3. Законный представитель обязан:
2.3.1. Организовать прибытие Ребенка в назначенное место и время сбора либо непосредственно в место проведения смены (по предварительной договоренности).
|
|
|
2.3.2. В день окончания смены организовать отъезд Ребенка из места сбора либо непосредственно из места проведения смены (по предварительной договоренности).
2.3.3. Обеспечить Ребенка необходимой по сезону одеждой.
2.3.4. Предоставить:
- копию паспорта, страхового пенсионного свидетельства (СНИЛС) и страхового медицинского полиса Ребенка.
- справку, подтверждающую прохождение Ребенком предварительного медицинского осмотра (форма 079-У);
- справку об отсутствие контактов с инфекционными больными. Срок давности такой справки не может превышать трех дней;
- справку о прививках/копию сертификата профилактических прививок.
2.3.5. При наличии медицинских показаний к постоянному приему Ребенком лекарственных средств передать указанные средства медицинскому работнику смены с приложением необходимых документов, регламентирующих их прием.
2.3.6. При досрочном расторжении настоящего договора самостоятельно (по заявлению) забрать Ребенка из места проведения профильной смены.
2.4. Законный представитель имеет право:
2.4.1. На ознакомление с условиями пребывания Ребенка в смене.
2.4.2. На посещение Ребенка в период смены по необходимости (по предварительной договоренности)
Стоимость оказания услуг и порядок расчетов
3.1. Стоимость оказанных услуг составляет 1300,00 рублей за весь период.
3.2. Стоимость услуг оплачивается при получении путевки.
Ответственность сторон
4.1. Стороны несут ответственность за неисполнение, или ненадлежащее исполнение, обязательств по настоящему договору в соответствии с действующим законодательством.
4.2. Возникшие споры и разногласия между сторонами при исполнении настоящего договора будут разрешаться путем переговоров. При не урегулировании в процессе переговоров спорных вопросов споры разрешаются в суде по месту нахождения Исполнителя.
Иные условия договора
5.1. Настоящий договор действует с момента подписания договора по 30.07.2017.
5.2. При отсутствии документов, указанных в п. 2.5.4. настоящего договора на момент начала смены, участие Ребенка в смене не допускается. Стоимость путевки не возвращается.
У ребенка имеются /не имеются (нужное подчеркнуть) противопоказания к приему следующих лекарственных препаратов ________________________________________________________________.
|
|
|
Подписи сторон
| Исполнитель: МУ СОПиМ «ЯГМЦ» 150047, г. Ярославль, ул. Чкалова, 13а Тел. 73-87-21 ИНН 7606035886 КПП 760601001 Директор МУ СОПиМ «ЯГМЦ» ________________________Е.В. Брядовая (подпись) | Законный представитель: Конт.телефон___________________________________ Паспортные данные: Серия____________ Номер_______________________ Кем выдан_____________________________________ _______________________________________________ Дата выдачи____________________________________ __________ / __________________________________ (подпись) (расшифровка) |
Заполняется участником лагеря
Директору МУ СОПиМ «ЯГМЦ»,
расположенного по адресу: г. Ярославль,
ул. Чкалова, д. 13а
Е.В.Брядовой
(Ф.И.О.)_______________________
_______________________
согласие
Я (ФИО ребенкака),______________________________________________________________
Дата, месяц, год рождения: _______________________________________________________________
зарегистрированный (ая) по адресу_________________________________________________________
паспорт (серия, номер)/свид-во о рождении:_________________________________________________
выданный (наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи):
_______________________________________________________________________________________
в соответствии с требованиями статьи 9 ФЗ от 27.07.2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю своё согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение своих персональных данных МУ СОПиМ «ЯГМЦ» (далее – Оператор), включающих:
- фамилия, имя, отчество;
- адрес регистрации и адрес фактического проживания;
- контактный телефон;
- год, месяц, дата рождения;
- номер, серия и дата выдачи паспорта;
- номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;
- копия страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан;
- справка о результатах медицинского осмотра;
- место учебы;
- материалы фото- и видеосъемки с моим изображением.
Даю согласие на передачу моих персональных данных в страховую компанию для оформления медицинской страховки. Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего дополнительного письменного согласия.
|
|
|
Цель обработки персональных данных - организация и проведение профильной смены «Тайна эпохи».
Оператор обязуется соблюдать меры, обеспечивающие защиту персональных данных от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять конфиденциальную информацию.
Срок хранения персональных данных осуществляется в соответствие с законодательством Российской Федерации и составляет максимально 5 (пять) лет.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного заявления, которое может быть вручено лично под расписку Оператору.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с Положением о защите персональных данных, права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
________________ ________________ ____________________
дата подпись расшифровка
Заполняется родителем (законным представителем)
Директору МУ СОПиМ «ЯГМЦ», расположенного по адресу:
г. Ярославль, ул. Чкалова, д. 13а
Е.В.Брядовой
(Ф.И.О.)_______________________
________________________
согласие
Я (ФИО),______________________________________________________________________________
Дата, месяц, год рождения: _______________________________________________________________
зарегистрированный (ая) по адресу_________________________________________________________
паспорт (серия, номер)/свид-во о рождении:_________________________________________________
выданный (наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи):
_______________________________________________________________________________________
в соответствии с требованиями статьи 9 ФЗ от 27.07.2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю своё согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и уничтожение своих персональных данных МУ СОПиМ «ЯГМЦ» (далее – Оператор), включающих:
- фамилия, имя, отчество;
- адрес регистрации;
- контактный телефон;
- год, месяц, дата рождения;
Цель обработки персональных данных - организация и проведение лагеря «Тайна эпохи».
Оператор обязуется соблюдать меры, обеспечивающие защиту персональных данных от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять конфиденциальную информацию.
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего дополнительного письменного согласия.
Срок хранения персональных данных осуществляется в соответствие с законодательством Российской Федерации и составляет максимально 5 (пять) лет.
|
|
|
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного заявления, которое может быть вручено лично под расписку Оператору.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с Положением о защите персональных данных, права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
________________________________ ____________________
дата подпись расшифровка
Рекомендуемое информированное добровольное согласие на медицинские вмешательства для получения первичной медико-санитарной, неотложной и скорой медицинской помощи в период пребывания в оздоровительной организации
Я, _______________________________________________________________________,
Ф.И.О. одного из родителей, опекуна, попечителя, иного законного представителя
_______________ г. рождения, проживающий(-ая) по адресу: _________________________________
______________________________________________________________________________________
адрес одного из родителей, опекуна, попечителя, иного законного представителя
Контактный телефон____________________________________________________________________.
Даю добровольное информированное согласие на проведение медицинских вмешательств моему ребенку _________________________________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка, от имени которого выступает законный представитель
___________г. рождения, чьим законным представителем я являюсь, проживающему по адресу:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
фактический адрес проживания ребенка
при оказании первичной медико-санитарной, неотложной и скорой медицинской помощи в оздоровительной и медицинской организации.
Я ознакомлен с перечнем видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие для получения первичной медико-санитарной помощи, в доступной для меня форме, а также уведомлен в том, что при оказании неотложной и скорой медицинской помощи я буду информирован по указанному выше телефону. В случае невозможности связаться со мной и при возникновении угрозы жизни моему ребенку решение об объеме и виде медицинского вмешательства определяют врачи медицинской организации.
В случае моего отсутствия уполномочиваю присутствовать при оказании медицинской помощи моему ребенку, чьим законным представителем я являюсь, медицинскому работнику оздоровительной организации и ответственному педагогическому работнику оздоровительной организации.
Информированное добровольное согласие действительно на срок пребывания ребенка в оздоровительной организации с "____" __________ 20______ г. до "____" ____________20______ г. _____________________________________________________________________________________
Подпись Ф.И.О. одного из родителей, опекуна, попечителя, иного законного представителя
"____" ____________________ 20___ г.
Дата оформления добровольного информированного согласия
Перечень видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при получении первичной медико-санитарной помощи
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия.
3. Антропометрические исследования, спирометрия, динамометрия.
4. Термометрия, Тонометрия.
5. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
6. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
7. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
8. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
9. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография.
10. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
11. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
12. Медицинский массаж, Лечебная физкультура.
Директору МУ СОПиМ «ЯГМЦ»,
расположенного по адресу:
г. Ярославль,
ул. Чкалова, д. 13 а
Е.В.Брядовой
Заявка на участие (от муниципальных районов Ярославской области)
в профильной смене историко-патриотической направленности
«Тайна эпохи»
с 25 по 30 июля 2017 года
Муниципальный район _____________________________________________________________
| ФИО участника | Дата рождения | Телефон участника | Адрес проживания | ФИО и контактный телефон родителей (домашний, рабочий, мобильный) | Паспортные данные, номер страхового пенсионного св-ва (СНИЛС) |
|
|
|
