 |
Основные положения реабилитационного процесса
|
|
|
|
Историческая справка о реабилитации наркозависимых и опыт работы отделения медико-социальной реабилитации для лиц с наркологическими заболеваниями в пенитенциарной системе Архангельской области
Врач-психотерапевт, нарколог,
к.м.н. Боярская Е.С.,
Клинический психолог
Боговая О.П.
Основные положения реабилитационного процесса
Зависимость – аддикция. Зависимый – аддикт. «Аддикция – это процесс отрицания реальности и отрицание своего я» - Ц.П. Короленко. Отрицание – защитный механизм психики, позволяющий «убежать» (не увидеть) от реальности и реального «я». Цель, которую преследует любой зависимый (алкоголик, наркоман, трудоголик, игроман, шопоголик, созависимый и т.д.) – уйти от реальности, не жить свою жизнь.
Модели лечения зависимости:
(тот арсенал средств, которыми располагает человечество, при лечении наркозависимости)
1. Медицинская модель.
- химзащита – «подшивание», прием таблеток препарата, содержащего налтрексон и его аналоги – блокатор опиоидных рецепторов;
- кодировка – основа – внушение, основано на формировании страха, также прием препаратов, вызывающих парадоксальную реакцию на алкоголь, по типу онтабуса (повышение ЧД, ЧСС);
- транслокация – сочетание химзащиты и кодировки;
- заместительная терапия (метадоновые программы).
Детоксикация, инфузионная терапия («Детокс») – не лечение зависимости, это снятие симптомов, как премедикация перед операцией.
Ответственность на враче, не на наркомане (пассивная модель) Эффективность – 5-7% (при условии, что это доктор, а не шарлатан + высокая мотивация прекратить употреблять).
2. Социальная модель. Наркомания – вредная привычка. Во главе угла – отсутствие силы воли. Почему «социальный» - человек пытается решить проблему вне себя – в основном, путем изоляции, смены обстановки (родители отправляют в деревню, на море, заграницу учиться и т.д.). Другой вариант – все проблемы ребенка от избытка свободного времени. Отсюда – кружки, секции, учеба, работа, женитьба и др. Смена окружения сюда же (плохая компания, нужно разобщить). На уровне государства – наркозоны (собрали в кучу и изолировали + трудотерапия). В условиях реабилитационного центра – мне не нужна реабилитация, освобожусь, женюсь, пойду работать, а еще лучше учиться, и все будет замечательно. Ответственность на ком? На социуме, не на наркомане – пассивная модель. Эффективность данной модели – 0,0001% (1 из 10000).
|
|
|
3. Коммуны и терапевтические сообщества (по типу MONAR). Основа лечения – трудотерапия, преимущественно примитивный труд (отказ от использования технического прогресса) и система наставничества и роста по иерархической лестнице привелегий. Эффективность до 15%, однако отмечается ухудшение психопатологических состояний, практически, у 50%. Требует периодического возврата в реабилитационный центр (не реже 1 раза в год) для сохранения трезвости. В Польше в настоящее время MONAR является государственной системой реабилитации и последние 5 лет реорганизуется в сторону усиления образовательного и терапевтического компонента.
4. Религиозная модель. Употребление – грех. Выход через обращение в веру. Наркозависимый: не реальное обращение в веру, а ожидание чуда. Чуда не происходит – Бог про меня забыл – я совсем пропащий – что делать – употреблять. Эффективен при условии изоляции и десоциализации, подходит больше лицам с шизоидной акцентуацией. Ответственность на Боге или священнослужителе, не на наркомане (пассивная модель). Возможен отказ от употребления в исключительных, одиночных случаях. Конкретных цифр эффективности нет, т.к., чтобы перестать употреблять, нужно уйти в веру, стать священнослужителем, монахом, послушником – они об этом не говорят.
|
|
|
5. Компенсаторная модель. (основа работы в ОМСР) Воспринимает наркоманию как болезнь тела, разума и души (именно души – наркоман переступает некие свои моральные и духовные принципы, чтобы добывать вещество). Т.о. наркомания – био-психо-социо-духовное заболевание, которое затрагивает всего человека целиком, не остается ни одной сферы жизни, не затронутой заболеванием. Понимать это очень важно. С точки зрения компенсаторного подхода первопричина заболевания – генетическая предрасположенность (биохимический аспект) – некий сбой на клеточном уровне ГМ. Он не может быть устранен. Компенсация происходит за счет ставки на духовное развитие человека.
Итак, что же произошло в 1936 году? 80 лет назад, в США, алкоголик Билл Уилсон в неоднократных попытках справиться с зависимостью разработал 12-шаговую программу. Так возникла программа АА. А в 1953 году наркоманы заимствовали программу АА и возникло сообщество и программа АН. Т.е. 12-шаговая программа – инструмент компенсации. Затем психолог и врач создали профессиональную модель реабилитации с использованием психотерапевтических техник, в настоящее время имеющую название «Миннесотская модель реабилитации». Компенсаторная модель не пассивна, она предполагает ответственность зависимого за свое выздоровление (выполнение определенных действий, работы по шагам, даже приход на группу и т.д.). Эффективность реабилитации по программе Миннесота, в основе которой лежат 12 шагов АА – от 35% до 70%. Разброс так велик, т.к. очень много зависит от личного опыта работы конкретного реабилитационного центра. Эффективность работы ОМСР МСЧ – 29 ФСИН России на декабрь 2016гю составляет порядка 30%, т.е примерно треть выпускников сохраняет трезвость 6 мес. и более, а так же посещает собрания АН и АА, учитывая, что работаем мы всего 2 года. Программа духовна (т.к. именно на духовное развитие делается ставка, но ни в коем случае не религиозна). Речь идет о Высшей Силе, Боге, как мы его понимаем. В среднем пребывание в реабилитации на воле составляет 28-42 дня. У нас 6 – 9 месяцев.
12 шагов являются основополагающими для:
|
|
|
- сообществ АА, АН и др.;
-реабилитационных центров, работающих по модели Миннесота. В 1949 году, опять же в США, в штате Миннесота, появляется община Хазельден – гостевой дом для мужчин-алкоголиков, который впоследствии превращается в первый реабилитационный центр. Сейчас это является основным методом лечения зависимостей – Миннесотская модель. Она пришла на смену изолированным психиатрическим боксам для алкоголиков, где те просто погибали в беспамятстве под воздействием сильнейших препаратов. Начало общины Хазельден было весьма скромным – 7 пациентов и 3 человека – персонала. Пациентам необходимо было следовать следующим правилам: вести себя ответственно, посещать лекции по программе 12 шагов, говорить с другими пациентами, следить за собой и оставаться трезвыми. Эти правила могут показаться смешными и примитивными, но за ними стоит определенная клиническая мудрость. Правила сфокусированы на преодолении общей черты алкоголиков, на том самом, что основатели АА назвали «бунт своеволия». Зависимые замкнуты, эгоцентричны, полны обид и претензий. В ответ основатели Хазельден настаивали на том, чтобы пациенты рассказывали свои истории, слушали друг друга. Основная цель – переключиться с жизни в изоляции на жизнь в диалоге. Все это привело к открытию, что только алкоголики и наркоманы могут помочь друг другу. Если взять отдельного наркомана и приставить к нему лучших специалистов мира, он не сможет выздоравливать, если рядом не будет других выздоравливающих наркоманов. Эти открытия, эти принципы дали старт терапевтическому подходу, распространенному сейчас во всем мире и объединившему специалистов разных дисциплин: консультантов по зависимостям, врачей, психологов, социальных работников, священнослужителей и др. Самый эффективный вариант – сначала реабилитация, потом группы АА, АН.
В 1956г. наркозависимый, прошедший реабилитацию по Миннесотской модели, вернулся на родину в Техас и попытался создать свой реабилитационный центр. Идея провалилась в связи с финансовыми трудностями. Поэтому он обратился в тюрьму, где ранее отбывал срок с предложением попробовать организовать реабилитационный процесс там. Ему разрешили. Т.к. Миннесота является брендом, он назвал программу Атлантис – программа реабилитации для наркозависимых, адаптированная к условиям пенитенциарной системы. С 1972г. Атлантис появилась в пенитенциарной системе Польши. В Варшаве при участии равного консультанта был создан реабилитационный блок при СИЗО на 30 коек для алкоголиков.
|
|
|
Современная миннесотская модель – «абстинентная» модель – предполагается полный отказ от употребления ПАВ (не пропагандируется контролируемое употребление – это невозможно). В основе современной Миннесотской модели 4 принципа:
1. Выздоровление. Сам пациент является одновременно субъектом личностных изменений и движущей силой этих изменений. Профессиональную помощь можно сравнить с расстановкой указателей на дороге.
2. Подключение к терапии членов семей зависимых.
3. Терапевтическая группа. Основные характеристики – непрерывность и открытость. Группа не начинает и не заканчивает свою работу в определенное время, но в рамках группы начинают и заканчивают терапию по очереди все пациенты. Поочередно уходят и приходят новые участники.
4. Индивидуализация терапевтических задач и динамическое планирование терапии по мере ее прохождения. Все работают в группе, но каждый над проблемами, которые непосредственно его касаются. Другие активно участвуют посредством ОС.
Еще существенный момент – группа (какая бы она ни была) является как бы слепком социума. Каждый участник группы проявляет в ней те особенности поведения, которые он проявит и в обществе. Т.о. все ситуации, отработанные в группе, перенесутся на жизнь вне ее.
Программа делает акцент на образовательный аспект, не предполагает проведения отдельных терапевтических групп, терапия встраивается в образовательный процесс по мере необходимости, предполагается постреабилитационная терапия в динамических группах при вольных центрах.
У нас в ОМСР комбинированный подход, а именно:
- в основе – программа Атлантис и терапевтическое сообщество (милиотерапия). ОМСР работает по принципу милиотерапии – создание терапевтической среды. Учитываются и используются в лечении физический, психологический и социальный компоненты окружающей среды. Суть в том, чтобы создать среду, которая станет лечебным фактором, т.е. будет оказывать благоприятное влияние на ход реабилитационного процесса. Создаются условия, максимально приближенные к домашним, что позволяет удовлетворять потребность в безопасности, благодаря чему происходит максимальное погружение в реабилитационный процесс. Центр разобщен с зоной, контакты минимизированы.
|
|
|
- групповая психотерапия;
- работа по шагам на основе работ Богдана Вороновича (польский психиатр, первый в Европе начал заниматься и описал 12-шаговую программу) и Теренса Горски (чешский психиатр), а также рабочего журнала «Школы независимости В.В. Новиковой».
- разработки и лекционный материал ДНГ. (СПб), Атлантис, РЦ «Сенс», Хазельден и др.
В ОМСР весьма насыщенный распорядок дня. Реабилитация продолжается с 9.00 до 21.00, несмотря на то, что сотрудники отсутствуют после 16.00. Все дни четко структурированы, наиболее значим здесь аспект ответственности (наркозависимый ответственен за выполнение заданий и соблюдение распорядка дня).
7.00 – подъем;
9.00-10.00 – лекция;
10.15-12.00 – работа в группе;
12.00-13.00 – обед;
13.30-15.00 – работа в группе;
15.00-16.00 – подведение итогов дня;
16.00-18.00 – спортзал, ужин;
18.00-20.00 – программный фильм;
20.00-21.30 – собрание АН;
22.00 – отбой.
Групповая работа имеет следующие направления:
Ø Терапевтические группы
Ø Группа по обсуждению письменных заданий
Ø Тренинги:
ü Формирование эмоционально-волевой сферы
ü Сплочение
ü «Ассертивный отказ»
ü «Профилактика срыва»
ü Построение партнерских отношений
Ø Морально-нравственные беседы со священнослужителем
В отделении работает принцип наставничества. Вновь поступившему реабилитанту помогает наставник – реабилитант, находящийся в ОМСР некоторое время и имеющий достаточный опыт. Также система наставничества имеет значение для установления доверительных отношений в группе. С другой стороны впереди идущий приобретает опыт передачи опыта, дарения, ответственности. Для многих это первый опыт когда их слышат, прислушиваются и советуются, они становятся самоценными.
В ОМСР действует официально зарегистрированная в Международном Сообществе «Анонимные Наркоманы» группа. Собрания проходят ежедневно. Один раз в месяц на собраниях присутствуют члены АН из Архангельска и Северодвинска. Часть из них проходила реабилитацию в ОМСР. Данное мероприятие имеет огромное значение для повышения мотивации реабилитантов, они получают наглядное подтверждение возможности возвращения к полноценной жизни после освобождения из МЛС. Также посредством сотрудничества с АН отслеживается эффективность работы ОМСР, на данный момент трезвость сохраняют более 30% выпускников ОМСР.
|
|
|
