 |
Глава 2 методы физической реабилитации при подагре
|
|
|
|
Кафедра общей и клинической медицины
Курсовая работа
На тему: Особенности физической реабилитации при последствиях подагры
Студентки 3 курса, группы 15ФРЭ-1з
________ Будзинской Виктории Александровны
Руководитель: ассистент кафедры
_________Максимук Ольга Валерьевна
Пинск,2017
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ.......................................................................................................3
Глава 1 ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОДАГРЫ....................................................4
1.1 Этиология..............................................................................................4
1.2 Патогенез...............................................................................................5
1.3 Клиническая картина.............................................................................6
1.4 Диагностика...........................................................................................10
1.5 Лечение..................................................................................................15
Глава 2 МЕТОДЫ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ПОДАГРЕ............................................................................................................19
2.1 Электрофорез........................................................................................19
2.2 Ультразвук............................................................................................19
2.3 Магнитотерапия....................................................................................20
2.4 Бальнеотерапия.....................................................................................20
2.5 Лечебная физкультура..........................................................................20
2.6 Массаж..................................................................................................21
Глава 3 МЕТОДИКА ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ПОДАГРЕ...........................................................................................................22
3.1 Методика электрофореза......................................................................22
3.2 Методика ультразвуковой терапии.....................................................22
3.3 Методика магнитотерапии...................................................................23
|
|
|
3.4 Методика бальнеотерапии...................................................................23
3.5 Методика лечебной физкультуры.......................................................24
3.6 Методика проведения массажа...........................................................26
ЗАКЛЮЧЕНИЕ........................................................................................27
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ..............................28
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы курсовой работы заключается в изучении методов физической реабилитации при лечении подагры, а так же изучению и применению методики физической реабилитации при лечении подагры.
Подагра – это системное заболевание, которое характеризуется нарушением метаболизма (обмена веществ) в организме. Прежде всего, речь идет о накоплении мочевой кислоты в тканях и ее отложении в виде кристаллов в мягких тканях. Часто подагру считают заболеванием суставов, так как именно они страдают первыми. Тем не менее, патологический процесс может затрагивать целый ряд органов и тканей, нанося серьезный вред здоровью пациента.
Подагра является весьма распространенным заболеванием и встречается приблизительно у 0,1% населения земного шара. Из числа пациентов почти 95% - мужчины. Это объясняется тем, что некоторые генетические дефекты, приводящие к развитию подагры, могут встречаться только у мужчин. Однако в последние десятилетия отмечается относительно быстрое увеличение количества женщин с данной патологией. Кроме того, отмечают возрастной промежуток, в котором обычно наблюдается первый приступ подагры. У мужчин это 35 – 45 лет, а у женщин – 45 – 50 лет. Тем не менее, некоторые формы подагры могут встречаться и в более молодом возрасте.[11]
Цель курсовой работы: изучить методы и методику физической реабилитации при последствиях подагры.
ГЛАВА 1 ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОДАГРЫ
Этиология
Существует целый ряд факторов риска, способствующих возникновению и развитию подагры у определённых лиц. К факторам риска развития подагры относят артериальную гипертонию, гиперлипидемию, а также:
|
|
|
1. повышенное поступление в организм пуриновых оснований, например, при употреблении большого количества красного мяса (особенно субпродуктов), некоторых сортов рыбы, кофе, какао, чая, шоколада, гороха, чечевицы, алкоголя (особенно пива, содержащего много гуанозина и ксантина— предшественников мочевой кислоты);
2. увеличение количества пуриновых нуклеотидов при общем катаболизме (например, при противоопухолевой терапии; массивном апоптозе у людей с аутоиммунными болезнями);
3. торможение выведения мочевой кислоты с мочой (например, при почечной недостаточности);
4. повышенный синтез мочевой кислоты при одновременном снижении выведения её из организма (например, при злоупотреблении алкоголем, шоковых состояниях, гликогенозе с недостаточностью глюкозо-6-фосфатазы);
5. наследственная предрасположенность (характер наследования всё ещё окончательно не выяснен).
Причины развития:
1) причины, обуславливающие снижение экскреции мочевой кислоты (90%):
— генетически обусловленная гипофункция ферментных систем почек, регулирующих экскрецию мочевой кислоты
— дегидратация, склонность к кетоацидозу
— хроническая почечная недостаточность
— некоторые ЛС (салуретики, цитостатики)
— гипотиреоидизм и др.
2) причины, обуславливающие гиперпродукцию мочевой кислоты (10%):
— генетически обусловленное снижение активности гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы и аденинфосфорибозил-пирофосфат-синтетазы, повышение активности 5-фосфорибозил-1-синтетазы
— миелопролиферативные заболевания (полицитемия, лейкозы)
— псориаз
— избыточное питание с преобладанием однообразной мясной пищи
— употребление определенных алкогольных напитков (особенно пива, сухих вин).
Патогенез
В развитии заболевания выделяют 3 основные фазы:
1. гиперурикемию и накопление уратов в организме;
2. отложение уратов в тканях;
3. острое подагрическое воспаление.
Отложение игольчатых кристаллов уратов натрия происходит главным образом в бессосудистых тканях, в первую очередь в хряще и относительно слабо васкуляризованных сухожилиях и связках, дистальных периферических суставах и местах, подвергающихся наибольшему охлаждению (ушная раковина) и трению (область локтевых суставов и седалищные бугры). Кристаллы в случае продолжительной тяжелой болезни могут откладываться и в крупных суставах, а также в паренхиме внутренних органов, например в почках. Описаны случаи отложения кристаллов в костной ткани позвонков с симптомом сдавления спинного мозга и развитием соответствующей неврологической симптоматики [4]. При кислых значениях pH мочи мочевая кислота легко выпадает в осадок, образуя мелкие пластинчатые кристаллы, способные объединяться в мелкие конкременты и камни. Это может приводить к обструкции мочевыводящих путей. Стойкая гиперурикемия практически в 90% случаев обусловлена пониженной почечной экскрецией уратов, особенно у больных, длительно принимающих мочегонные средства, а также у страдающих почечными заболеваниями, приводящими к снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
|
|
|
Повышенный синтез пуринов, как правило, вызывает гиперурикемию; иногда он бывает первичной аномалией, а иногда - следствием ускоренного обновления нуклеопротеинов при таких гематологических заболеваниях, как лимфома, лейкозы или гемолитическая анемия, а также при других болезнях, например при псориазе, связанных с ускоренной пролиферацией и гибелью клеток. В некоторых случаях накопление уратов обусловлено дефицитом фермента гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы (ГГФТ) или повышенной активностью фермента фосфорибозилпирофосфат-синтетазы. Дефицит ГГФТ приводит к образованию камней в почках, нефропатии и выраженной ранней подагре, а его полное отсутствие - к неврологическим аномалиям (хореоатетоз, спастичность, замедление умственного развития и навязчивое стремление к самоповреждениям) - синдром Леша - Нихе. Заметно влияют на уровень мочевой кислоты пурины пищевого происхождения (пиво, мясо, икра, бобовые, кофе, какао, шоколад, крепкий чай). Этиловый спирт вызывает распад нуклеотидов в печени и повышенное образование молочной кислоты, которая, как и другие органические кислоты, блокирует секрецию уратов в почечных канальцах. С этим же связано усугубление гиперурикемии при всех видах ацидоза. Лекарственные средства, в частности никотиновая кислота, тиазидные и петлевые диуретики, этамбутол, низкие дозы салицилатов, также могут приводить к повышению содержания мочевой кислоты [5].
|
|
|
Клиническая картина.
Подагра может проявляться большим количеством различных симптомов. В основном это зависит от стадии развития заболевания и места отложения уратов в тканях.
1. Первая стадия подагры называется преморбидной. В этом случае имеет место лишь гиперурикемия без симптомов поражения суставов или почек.
На преморбидной стадии заболевания могут отмечаться следующие неспецифические симптомы, вызванные гиперурикемией:
· общая слабость;
· зуд кожи;
· запоры;
· предрасположенность к болезням ЖКТ (желудочно-кишечного тракта);
· потливость;
· склонность к полноте.
Однако чаще всего (почти в 80% случаев) преморбидная стадия никак не проявляется, и распознать ее удается лишь при сдаче биохимического анализа крови.
2. Вторая стадия подагры называется интермиттирующей, или «интервальной» подагрой. В ней уже происходит постепенное отложение уратов в области суставов и в канальцах почек. Болезнь протекает в форме обострений (острых подагрических атак) и периодов ремиссии. Во время обострения обычно наблюдаются симптомы со стороны суставов, которые будут подробно представлены ниже. Образование камней в почках при интермиттирующем течении подагры происходит редко.
Обострения и острые симптомы со стороны суставов обычно бывают вызваны следующими причинами:
· травма;
· избыточное употребление алкоголя (даже одноразовое в большом количестве);
· хирургическое вмешательство;
· переохлаждение;
· острое инфекционное заболевания (обычно ОРЗ – острое респираторное заболевание, или ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция).
Приступ длится 3 – 7 дней, после чего наступает полная ремиссия, и больные не испытывают ни боли, ни какого-либо дискомфорта даже при нагрузке на пораженный сустав.
3. Третья стадия подагры называется хронической. Она наступает, когда у пациента образуются собственно тофусы с кристаллами мочевой кислоты. Внешне они выглядят как твердые на ощупь шишки, которые могут достигать больших размеров и сильно деформировать сустав. Следует отметить, что тофусы внешне определяются лишь у 50 – 60% пациентов, и они не являются основным критерием наступления третьей стадии. Для ориентировки при диагностике берут частоту острых подагрических атак и их длительность по сравнению с периодами ремиссии. Также на третьей стадии развивается мочекаменная болезнь с соответствующей клинической картиной.
|
|
|
Основными симптомами при подагре со стороны суставов являются:
· боль;
· покраснение сустава;
· формирование тофусов;
· воспаление околосуставных тканей;
· ограничение подвижности в суставе;
· локальное повышение температуры.
Боль
Боль при подагре вызывается отложениями уратов в мягких тканях и присутствием кристаллов в суставной жидкости. Твердые частицы напрямую травмируют ткани и хрящевые поверхности внутри сустава, приводя к жесточайшим болям. В меньшей степени боль обусловлена воспалительным отеком.
Покраснение сустава
Покраснение сустава развивается быстро, параллельно с нарастанием боли. Оно более характерно в период обострения, в то время как во время ремиссии может исчезать. Покраснение объясняется приливом крови к пораженной области. Вследствие микротравм мягких тканей к очагу мигрируют клеточные элементы крови (в основном нейтрофилы). Эти клетки способны выделять биологически активные вещества, повышающие проницаемость стенок сосудов и расширение капилляров. Под действием этих веществ кровоснабжение пораженной области усиливается, из-за чего наблюдается покраснение и отек.
Формирование тофусов
Тофусы - симптом, специфический именно для подагры. Как уже упоминалось выше, они представляют собой скопление солей мочевой кислоты, расположенное подкожно или внутрикожно. Обычно от первых симптомов болезни (первого приступа) до образования тофусов проходит не менее 3 – 5 лет (в редких случаях 1 – 1,5 года). Данные образования увеличиваются медленно, но в запущенных случаях подагры могут достигать нескольких сантиметров в диаметре. Из-за нарушения кровоснабжения кожи над тофусами могут появляться трофические язвы. Из них выделяется белая пастообразная масса, или даже просто ураты в форме белого порошка.
Воспаление околосуставных тканей
Воспалительный процесс может затрагивать не только область сустава, но и другие анатомические структуры, расположенные поблизости. На фоне подагры нередко наблюдают такие заболевания как тендиниты (воспаление сухожилия), тендовагиниты (воспаление сухожильного влагалища), бурситы (воспаление суставной сумки, характерное в основном для крупных суставов).
Ограничение подвижности в суставе
Основной причиной ограниченной подвижности сустава, пораженного подагрой, является резкая боль. Она появляется преимущественно в острый период заболевания и не дает совершать какие-либо движения, или даже давать незначительную нагрузку на всю конечность.
В период ремиссии, когда боль стихает, скованность суставов все равно может наблюдаться. Отчасти она объясняется воспалительным отеком, отчасти – сопутствующими воспалительными процессами в сухожилиях и других околосуставных анатомических структурах.
Локальное повышение температуры
Локальное повышение температуры объясняется усиленным кровоснабжением пораженного сустава и острым воспалительным процессов. На ощупь пациент может без труда определить, что покрасневший участок кожи намного горячее, нежели окружающие его поверхностные ткани. Над тофусами температура кожи также почти всегда на 1 – 2 градуса выше, независимо от их расположения.
В настоящее время различают следующие клинические формы подагры:
· типичный острый приступ;
· подострая форма;
· ревматоидноподобная форма;
· псевдофлегмонозная форма;
· инфекционно-аллергический полиартрит;
· малосимптомная форма.
Типичный острый приступ
Данная клиническая форма встречается у 60 – 80% пациентов с подагрой. По сути, она включает симптомы, которые наблюдаются не постоянно, а на протяжении фазы обострения. При интермитентном течении подагры обострения наблюдаются достаточно редко. В хронической же стадии большинство симптомов наблюдается постоянно. Длительность приступов в зависимости от тяжести болезни и характера лечения варьирует от нескольких дней до нескольких недель.
Основными симптомами во время острого приступа являются:
· острые боли в суставах;
· общая слабость;
· головные боли;
· резкий подъем температуры от субфебрильного уровня (37 – 38 градусов) до 38,5 – 39 градусов;
· кожа над пораженным суставом быстро краснеет, а затем приобретает синюшный оттенок.
Во время острого приступа в данных лабораторных анализах наблюдаются характерные изменения, о которых будет подробно рассказано ниже (повышение СОЭ – скорости оседания эритроцитов, повышение уровня сиаловых кислот в крови, фибрина, серомукоида, и появление С-реактивного белка).
Подострая форма
Подострая форма отличается от приступа менее интенсивными симптомами. В частности, воспалительный процесс, как правило, ограничивается одним суставом (моноартрит), боли умеренные, а отек не такой сильный. Подострое поражение нескольких суставов может встречаться на первых этапах у молодых людей. Постепенно подострая форма переходит к более тяжелым вариантам течения с частыми острыми приступами.
Ревматоидноподобная форма
Ревматоидноподобная форма называется так, потому что подагру при таком течении тяжело отличить от некоторых ревматических заболеваний. Особенностями этой формы является поражение мелких суставов (суставы пальцев рук и ног, лучезапястный сустав) в начале заболевания, а также затяжные приступы умеренной интенсивности. Длительность приступов при ревматоидноподобной форме может быть до нескольких месяцев. Это создает серьезные проблемы у врачей с постановкой правильного диагноза.
Псевдофлегмонозная форма
Псевдофлегмонозная форма характеризуется острым воспалительным процессом вокруг сустава, в то время как типичные для подагры симптомы отходят на второй план. Ведущим симптомом при таком течении болезни будет температура 39 – 39,5 градусов, озноб, повышение уровня лейкоцитов в крови до 12 – 15 млн/мл, повышение СОЭ. Все эти симптомы напоминают скорее флегмону – острое разлитое гнойное воспаление мягких тканей. Тем не менее, некроза тканей и образования гноя при такой форме подагры, как правило, не происходит.
Инфекционно-аллергический полиартрит
Инфекционно-аллергический полиартрит – это самостоятельное заболевание, при котором поочередно воспаляются один или несколько суставов. В редких случаях (до 5%) подагра может имитировать такую клиническую картину. При этом поражение новых суставов появляется быстро (в течение суток), однако воспалительный процесс при этом не такой интенсивный, как при типичном обострении подагры.
Малосимптомная форма
Малосимптомная форма подагры также представляет серьезные трудности для постановки диагноза. При ней больные жалуются на умеренную боль, как правило, в одном суставе. При осмотре может не наблюдаться таких признаков воспаления как отек или покраснение кожи.
Следует помнить, что данные шести клинических форм подагры характерны в основном для начальных стадий заболевания. Постепенно болезнь прогрессирует с образованием тофусов и учащением типичных приступов. Тем не менее, вышеуказанные формы могут наблюдаться в течение нескольких лет, пока болезнь не примет более характерное для нее течение.
Диагностика подагры
В диагностике подагры можно выделить следующие этапы:
4. анамнез (опрос пациента);
5. оценка клинической картины течения болезни;
6. инструментальные исследования;
7. лабораторные исследования.
Анамнез
Сбор анамнеза играет важную роль в постановке диагноза, так как позволяет сразу исключить несколько болезней суставов со схожими симптомами. Во время опроса пациента врач обязательно уточняет, какие были первые симптомы заболевания и в каком порядке они появлялись. Большинству пациентов удается припомнить суставные боли в прошлом. Обычно это острые болезненные ощущения в области мелких суставов стоп и кистей рук. Крупные суставы (коленный, локтевой, тазобедренный) и позвоночник редко поражаются первыми.
Другим важным моментом при сборе анамнеза являются случаи подагры в семье. Как уже говорилось выше, наследственные факторы играют важную роль в патогенезе данного заболевания, поэтому подобные случаи облегчают диагностику.
Непременным вопросом, который попытается уточнить врач при обследовании, является питание пациента и некоторые вредные привычки. В частности, обилие мясной пищи, злоупотребление алкоголем, курение и значительные физические нагрузки дают основания предполагать подагру. Другой особенностью питания, которая играет роль в появлении подагры, является недостаточное потребление жидкости в течение дня.
Нередко врач спрашивает также о болезнях, которые имели место в прошлом. При подагре наибольшее значение имеют серьезные хирургические вмешательства, заболевания почек со снижением фильтрации и длительный прием некоторых лекарственных средств (цитостатики, тиазидные мочегонные препараты).
Оценка клинической картины течения болезни
Клиническая картина течения болезни – это совокупность симптомов какого-либо заболевания и изменение состояния пациента со временем. Опытный врач, тщательно наблюдая пациента, может с высокой степенью вероятности поставить правильный диагноз даже без параклинических исследований.
Главным критерием при оценке изменений состояния во времени является стадийность подагры. Практически у любого из пациентов, которые проходят регулярно медицинские обследования и сдают анализы, удается выявить следующие три этапа развития болезни:
Гиперурикемия и накопление уратов в организме. Данная стадия может длиться годами, не причиняя серьезных неудобств пациенту. Тем не менее, именно она рано или поздно приводит ко второй стадии. Изредка в медицинской практике отмечаются и случаи, когда подагра появляется и без предварительного повышения уровня мочевой кислоты.
Отложение уратов в тканях. Ураты, как уже упоминалось выше, представляют собой небольшие кристаллы, которые начинают давать о себе знать, как только первые из них откладываются в мягких тканях. Именно на этой стадии появляются первые явные симптомы подагры, которые обычно приводят пациента к врачу.
Острое подагрическое воспаление. Данная стадия имеет место только при накоплении значительного количества уратов. Помимо множественных микротравм, наносимых кристаллами в мягких тканях, имеет место и ответная реакция организма на чужеродные вещества. Основную роль при этом играют нейтрофилы и тканевые фагоциты, которые захватывают (фагоцитируют) кристаллы.
Поражение почек, как уже отмечалось выше, имеет место после нескольких лет течения болезни.
Инструментальные исследования
Инструментальные исследования назначаются почти всем пациентам, обратившимся по поводу болей в суставах. При подагре большинство инструментальных методов являются малоинформативными на ранних стадиях, так как морфологических (структурных) изменений в тканях практически не наблюдается. Тем не менее, данный тип диагностики позволяет исключить ряд других ревматологических патологий. Назначение того или иного метода инструментальной диагностики делает лечащий врач по необходимости. При выраженной клинической картине с типичными проявлениями подагры инструментальная диагностика может не понадобиться.
В диагностике подагры применяются следующие инструментальные методы исследования:
1. УЗИ (ультразвуковое исследование суставов);
2. сцинтиграфия с пирофосфатом технеция;
3. компьютерная томография;
4. рентгенография пораженных суставов.
УЗИ
При интермиттирующем течении подагры изменения при УЗИ будут заметны только в период обострения заболевания. В первые 3 – 4 дня острого приступа наблюдается расширение суставной щели, отек и уплотнение мягких тканей вокруг пораженного сустава. Уже через 5 – 7 дней после острого приступа вышеуказанные изменения малозаметны, а через 10 – 12 дней УЗИ сустава может не выявить каких-либо отклонений.
Сцинтиграфия с пирофосфатом технеция
Данное исследование назначается в основном пациентам со смазанной клинической картиной заболевания, когда врач испытывает проблемы с точной постановкой диагноза. Сцинтиграфия подразумевает введение в кровь специфического вещества (пирофосфата технеция), которое избирательно накапливается в местах отложения уратов. Последующее сканирование организма позволяет с высокой точностью определить локализацию патологического процесса. Сцинтиграфия может указать на подагру даже на ранних стадиях, когда тофусы еще не начали образовываться. Кроме того, с ее помощью можно быстро определить скопления уратов в нетипичных местах (позвоночник, грудино-ключичная область). К минусам данного исследования относится его высокая стоимость.
Компьютерная томография
Компьютерная томография предоставляет собой серию рентгенологических снимков высокой точности. С ее помощью можно определить степень деформации суставов на поздних стадиях болезни и точную локализацию тофусов. На ранних стадиях снимки покажут лишь уплотнение мягких тканей вокруг сустава в период обострения.
Рентгенография пораженных суставов
Одиночные рентгенологические снимки на ранней стадии болезни назначаются в целях дифференциальной диагностики с другими артропатиями (болезнями суставов). При подагре они не выявляют существенных изменений. Лишь при хроническом течении болезни по рентгенологическому снимку можно предположить диагноз.
Рентгенологические признаки при подагре
Кости и суставы. Отчетливо видна суставная поверхность кости, признаков остеопороза не наблюдаются, при хроническом течении подагры наблюдаются признаки эрозии.
Затемненные участки на фоне светлого изображения кости могут говорить о внутрикостном скоплении уратов (внутрикостные тофусы). В рентгенологии данный признак также именуется «пробойником». Симптом «свешивающейся кромки» сустава.
Лабораторные исследования
Лабораторные исследования пери подагре весьма информативны, так как позволяют проследить процесс образования и выведения мочевой кислоты на различных уровнях. Изменения в анализе крови и мочи ценны также с точки зрения дифференциальной диагностики, так как позволяют отличить подагру от других воспалительных заболеваний суставов с похожими симптомами.
Лабораторные исследования при подагре включают следующие анализы:
· общий анализ крови;
· биохимический анализ крови;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ мочи;
· исследование синовиальной жидкости суставов;
· исследование содержимого тофусов.
Общий анализ крови
В общем анализе крови на первых порах может не наблюдаться никаких изменений. В периоды обострения на фоне воспалительного процесса появляется лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов в крови) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Это означает, что в процентном отношении незрелых палочкоядерных форм становится больше. Взрослые сегментоядерные лейкоциты мигрируют в очаг воспаления и разрушаются там. Помимо лейкоцитоза интенсивный воспалительный процесс ведет к повышению СОЭ (скорости оседания эритроцитов). Другие изменения в общем анализе крови наблюдаются только при сопутствующем тяжелом поражении почек либо когда у пациента наблюдается вторичная форма подагры на фоне тяжелых заболеваний кроветворной системы.
Биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови является наиболее важным лабораторным исследованием при подагре. Именно в рамках этого исследования определяется уровень мочевой кислоты в крови и обнаруживается гиперурикемия.
Возможными изменениями в биохимическом анализе крови при подагре являются:
· повышение уровня С-реактивного белка;
· гипергликемия (повышение уровня сахара) встречается у 15-25 % пациентов с гиперурикемией и нередко обусловлена наследственными ферментопатиями;
· повышение уровня креатинина и мочевины наблюдается в основном при поражении почек;
· количество липидов и липопротеинов в крови, как правило, увеличено;
· повышенный уровень кальция.
Кроме того, при биохимическом анализе крови рекомендуют проверять уровень протромбина, фибриногена, печеночных ферментов (АлАТ и АсАТ) и билирубина. Эти вещества указывают на работу других внутренних органов и могут помочь поставить правильный диагноз в случае вторичной подагры.
Общий анализ мочи
В общем анализе мочи патологические изменения появляются после поражения почек. Характерно определение кристаллов уратов в мочевом осадке. Возможны альбуминурия (выделение с мочой альбуминовой фракции белков крови), умеренная гематурия (обнаружение крови в моче), цилиндрурия (обнаружение клеток цилиндрического эпителия в моче). Причиной появления этих изменений является прямое повреждение эпителия почечной лоханки конкрементами.
Биохимический анализ мочи
В первую очередь данный анализ необходим для определения уровня мочевой кислоты в моче. Обычно определяют клиренс мочевой кислоты – количество выделенного вещества в течение суток. В норме оно составляет 250 – 750 мг. В зависимости от причин, которые привели к появлению подагры, этот показатель меняется. Если почки не затронуты патологическим процессом, то фильтрация происходит нормально, и уровень мочевой кислоты в моче будет расти параллельно с уровнем мочевой кислоты в крови. При повышенном употреблении пуринов с пищей количество мочевой кислоты увеличивается. Если же подагра у пациента развилась вторично, на фоне хронических почечных заболеваний, то в течение суток с мочой будет выделяться менее 250 мг мочевой кислоты из-за недостаточно эффективной фильтрации.
Исследование синовиальной жидкости суставов
В синовиальной жидкости, полученной при пункции сустава, обнаруживается повышенное содержание лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов (10 - 16*109/л). Проводится поляризационная микроскопия, которая выявляет осадок из игольчатых кристаллов солей мочевой кислоты (размером 3 - 30 мкм), которые обладают свойством отрицательного двойного лучепреломления. Также видны отдельные нейтрофилы, содержащие в цитоплазме кристаллы урата натрия. Данный анализ является наиболее достоверным для подтверждения диагноза подагрического артрита.
Исследование содержимого тофусов
При пункции или вскрытии тофусов обнаруживается белая пастообразная масса или даже белый кристаллический порошок. Данный симптом также характерен только для подагры, но выявить его можно лишь на поздних стадиях болезни.
Помимо классических этапов диагностики подагры существует ряд критериев, рекомендованных ВОЗ (всемирной организацией здравоохранения). Согласно ВОЗ существует 12 ключевых пунктов, на которые должен обратить внимание врач при осмотре. Если как минимум 6 из 12 пунктов подтверждаются, врач может аргументировано поставить предварительный диагноз подагры без проведения дополнительных исследований. Плюсом диагностики по критериям ВОЗ является быстрота и высокая точность постановки диагноза, минусом – возможность спутать малосимптомную форму подагры с некоторыми ревматическими заболеваниями.
Лечение подагры
Основными направлениями в лечении подагры являются:
1. соблюдение диеты;
2. противовоспалительные препараты;
3. противоподагрические препараты;
4. местное лечение;
5. народные средства.
Соблюдение диеты
В профилактике подагры главная роль отводится диетическому питанию. Основная цель диеты – снижение содержания мочекислых соединений в организме. При соблюдении диеты в организм практически не попадают пуриновые основания извне. Таким образом, облегчается и процесс диагностики. Если на 5 – 7 день диетического питания уровень мочевой кислоты в крови не снижается, то речь идет, скорее всего, о вторичной подагре, вызванной сильным снижением фильтрации в почках или массивным распадом собственных тканей организма.
Диета при подагре подразумевает несколько правил:
Исключение или ограничение количества продуктов, богатых пуриновыми основаниями. Именно эти продукты в большинстве случаев ответственны за повышение уровня мочевой кислоты в крови. При их ограниченном потреблении обострения болезни наблюдаются значительно реже и протекают легче.
Введение продуктов, не содержащих пуриновые основания или с низким их содержанием. Данные продукты также необходимо подбирать диетологу. Именно на них делается основной упор в диете, и они должны полностью покрывать потребности организма в калориях и питательных веществах (белки, жиры, углеводы).
Введение достаточного количества жидкости. При потреблении большого количества жидкости (не менее 2 л воды в день, не считая жидких блюд) увеличивается количество циркулирующей крови и ускоряется фильтрация в почках. Благодаря увеличившемуся объему крови концентрация мочевой кислоты падает, и не происходит ее отложение в виде солей в мягких тканях. Интенсивная же фильтрация в почках промывает мочеиспускательную систему, не дает застаиваться моче. Это препятствует отложению уратов в почечной лоханке и мочевом пузыре. При наличии хронических заболеваний почек нужно уточнить необходимость обильного питья у лечащего врача, так как в этом случае оно может привести к резкому подъему артериального давления.
Снижение массы тела. В большинстве случаев избавление от лишнего веса улучшает работу внутренних органов, благодаря чему мочевая кислота лучше выводится из организма. Кроме того, снижается количество липидов и липопротеинов, циркулирующих в крови и способствующих накоплению мочевой кислоты. Наиболее эффективный метод похудения для больных с подагрой подбирается индивидуально лечащим врачом.
Мясо молодых животных содержит больше пуриновых оснований, чем мясо взрослых животных, поэтому необходимо избегать или хотя бы ограничивать его употребление. Также рекомендуется ограничить употребление насыщенных жиров (подсолнечное масло, сливочное масло), так как в условиях гиперлипидемии становится затруднительной экскреция (выделение) мочевой кислоты почками.
Противовоспалительные препараты при подагре
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Бутадион. 0,2 – 0,4 г 3 – 4 раза в сутки после еды. Через несколько дней после ослабления симптомов можно уменьшить дозу до 0,15 – 0,2 г трижды в сутки. Курс лечения составляет от 2 до 5 недель. Препарат ослабляет воспалительные процессы, уменьшает боли в суставах, понижает температуру тела и улучшает выделение мочевой кислоты с мочой.
Реопирин. В острой фазе заболевания рекомендуется внутримышечное введение препарата. Доза – 5 мл ежедневно или через день. Укол делается глубоко в ягодичную мышцу. Препарат вводят медленно (1 – 2 минуты). Выраженное противовоспалительное, жаропонижающее и обезболивающее действие.
Глюкокортикостероидные (гормональные) препараты
Преднизолон. В первые дни лечения назначают 20 – 30 мг/сут. После этого поддерживающая доза 5 – 10 мг/сут. При отсутствии эффекта лечащий врач может назначить и более высокие дозы препарата. Мощный противовоспалительный, противоаллергический и противошоковый эффект. Кроме того, наблюдается иммуносупрессивное действие (подавление иммунной системы), что повышает риск инфекционных заболеваний во время курса лечения.
Противоподагрические препараты
По терапевтическому эффекту противоподагрические препараты подразделяют на:
Урикодепрессивные препараты. Данные медикаменты воздействуют на ферменты, участвующие в синтезе мочевой кислоты. Блокирование этих ферментов приводит к снижению образования данного вещества. Концентрация мочевой кислоты падает как в крови, так и в моче.
Урикозурические средства. Данные препараты воздействуют на механизмы обратного всасывания в почечных канальцах. При их использовании усиливается выделение уратов с мочой. При этом наблюдается хороший терапевтический эффект в отношении подагрического артрита, но повышается риск образования камней в почках.
Препараты смешанного действия.
Специфические препараты против подагры
Аллопуринол. В начале лечения доза составляет 50 – 100 мг в сутки. Постепенно ее увеличивают до 200 – 300 мг при легких формах подагры или 400 – 500 мг – при тяжелых формах. Урикодепрессивное средство. Препарат применяют при непереносимости урикозурических средств или при наличии признаков поражения почек. Лечение обычно не начинают в острый период болезни. Снижение уровня мочевой кислоты наблюдается через 24 – 48 часов после первого приема препарата.
Уродан. 1 чайную ложку препарата разбавляют в 100 мл кипяченой воды и принимают 3 – 4 раза в день до еды. Курс лечения длится 30 – 40 дней. Препарат смешанного действия. Препарат с успехом применяют как для лечения подагрического артрита, так и для лечения подагрической почки. Возможна передозировка.
Колхикум-дисперт. Вначале 1 мг (2 таблетки) не разжевывая, затем по 0,5 – 1,5 мг каждые несколько часов до видимого ослабления боли.
|
|
|
