Острый послеродовый мастит

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Тюменская государственная медицинская академии

Минздрав РФ»

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ

 

Грудница стара, как человеческий род; многие миллионы женщин болеют ею, и с незапамятных времен врачи изощрялись в лечении ее, но и в наше время, при блестящем расцвете хирургии, мы не можем похвалиться полным умением лечить мастит. В. Ф. Войно-Ясинецкий (Архиепископ Лука)

Тема: Мастит

Модуль 5. Хирургические заболевания желез

Методические указания для подготовки к экзамену по факультетской хирургии и Итоговой государственной аттестации студентов лечебного и педиатрического факультета

Методические указания подготовил: ДМН, проф. Н. А. Бородиным

Тюмень – 2012 г.

 

Методические рекомендации по теме: «Мастит» посвящена этиологии, патогенезу, клинической картине, а также методам лечения воспалительных заболеваний молочной железе, преимущественно лактационному, послеродовому маститу.

 

Кафедра: Факультетской хирургии с курсом урологии.

Зав. кафедрой проф., д.м.н. Б. К. Гиберт.

 

Методические рекомендации составил: д.м.н. проф. кафедры Н.А.Бородин.

 

Утверждены на заседании ЦКМС ТГМА «____»___________ 2013г.

 

 

Послеродовый мастит занятие № 9: 4 часа.

 

В итоге проведенного занятия студент должен знать:

1. Анатомию молочной железы.

2. Этиопатогенез и эпидемиологию острого лактационного мастита.

3. Методы профилактики мастита

4. Клиническую картину, стадии течения, классификацию мастита

5. Тактику при остром мастите.

6. Консервативную терапию.

7. Показания к операции.

8. Методы хирургического лечения острого гнойного мастита.

9. Ведение послеоперационного периода, осложнения после операции и их лечение.

Студент должен уметь:

1. Собрать анамнез и провести осмотр молочных желез.

2. Дать рекомендации по профилактике острого мастита

3. Назначить необходимое обследование.

4. Назначит консервативное лечение больным с серозным маститом

5. Определить стадии течения мастит и показания к операции.

6. Назначить лечение в до- и послеоперационном периоде.

7. Дать рекомендации по «сцеживанию» молока и по медикаментозному прекращению лактации.

 

Вопросы, которые студент должен знать к экзамену:

Послеродовый мастит. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиническая картина. Показания к оперативному и консервативному лечению.

Инфильтративно-гнойный (апостематозный) мастит. Определение понятия. Патогенез. Клиническая картина. Методы оперативного лечения.

Осложнения гнойного мастита. Мастогенный сепсис, причины развития, клиническая картина, методы лечения, профилактика.

Послеродовый мастит. Классификация. Клиническая картина в зависимости от стадии процесса. Дифференциальная диагностика между серозными и гнойными формами мастита. Методы оперативного и консервативного лечения.

 

 

Острый послеродовый мастит

Острый послеродовый (лактационный) мастит (от греческого μαστός — «сосок», «грудь», старое название на Руси - грудница) - воспалительное заболевание молочной железы бактериального характера, развивающееся после родов и связанное с процессом лактации.

Среди всех бактериальных воспалений молочной железы лактационные маститы составляют 90%. Частота маститов варьирует от 3 до 6% от количества родов.

Анатомия молочной железы: Молочная железа располагается на передней поверхности грудной клетки на уровне 111-У11 ребра в промежутке между грудиной и передней подмышечной линией. Она окружена капсулой, образованной грудной фасцией, которая у верхнего края железы делится на 2 листка, охватываю-щих молочную железу спереди и сзади. Сверху фасция прикрепляется к ключице.

По своему строению молочная железа относится к сложным альвеолярно-трубчатым железам и состоит из 15-18 радиально расположенных долей, изолированными друг соединительнотканными перемычками. Каждая доля является самостоятельной альвеолярно-трубчатой единицей, по строению напоминающей виноградную кисть. В ней имеются альвеолы, секретирующие молоко, соединеные между собой альвеолярными ходами, которые сливаясь между собой, образуют более крупные ходы и в конечном итоге образуют млечный проток. Данный проток идет к соску, перед выходом наружу проток образует расширение, которое называется - млечный синус.

Альвеолы окружены мышечными и эпителиальными клетками, которые во время кормления ребенка сокращаются и изгоняют молоко в млечные протоки. Собирательные млечные протоки пронизывают сосок груди и открываются на его верхушке воронкообразным расширенным млечным отверстием. Число млечных отверстий на соске груди обычно колеблется от 8 до 15, что меньше числа долей и объясняется частичным слиянием перед выходом млечных протоков друг с другом.

Вглубь молочной железы отходят соединительнотканные перегородки между долями. С глубокими слоями кожи молочная железа связана прочными соединительнотканными пластинками-связками. Между фасцией большой грудной мышцы и капсулой задней поверхности молочной железы находится ретромаммарное пространство, в котором при деструктивном поражении молочной железы в отдельных случаях может скапливаться большое количество гноя, так называемый «ретромаммарный мастит».

В центре молочной железы на наиболее возвышенном месте располагается пигментированный сосок груди. Последний имеет мышечные волокна, которые располагаются как продольно, так и циркулярно, что позволяет изменять величину и плотность соска.

Кровоснабжение молочной железы осуществляется несколькими группами артерий. От подключичной артерии идет внутренняя грудная артерия, которая дает 6-7 ветвей, которые через межреберные промежутки недалеко от грудины подходят к молочной железе. Вторая артерия - это верхняя грудная артерия, которая отходит от подключичной артерии; от нее отходит боковая грудная артерия, дающая боковые ветви к молочной железе. Следующая группа артерий, берет свое начало от грудной части аорты в виде межреберных артерий. От 4,5 и 6 межреберных артерий отходят ветви к молочной железе. Все артерии, принимающие участие в кровоснабжении молочной железы, анастомозируют между собой, образуя широкопетлистую поверхностную и глубокую артериальную сеть.

Отток венозной крови из молочной железы осуществляется в основном по глубоким венам, которые сопровождают одноименные артерии и собирают венозную кровь в подмышечную, подключичную и верхнюю полую вену.

Отток лимфы от молочной железы осуществляется в трех направлениях. Первая группа лимфатических сосудов отводит лимфу от латерально-верхней части молочной железы в переднюю группу грудных лимфатических узлов, расположенных по ходу боковой грудной артерии. Вторая группа - в подмышечные лимфатические узлы, расположенные в подмышечных впадинах. Третья группа сосудов собирает лимфу преимущественно от медиальной части 1-V межреберий, заканчивается в грудных и окологрудных лимфатических узлах.

Кожа молочной железы иннервируется ветвями, отходящими от II-V межреберных нервов и ветвями надключичных нервов, берущих начало от шейного сплетения. Иннервация собственно молочной железы, осуществляется теми же II-V-межреберными нервами, содержащими нервные волокна грудной части симпатического ствола. Чувствительные, двигательные и секреторные волокна, достигнув молочной железы, образуют густую сеть нервного сплетения, окружающего молочную железу, наиболее выраженную в области соска и околососкового кружка. Второе нервное сплетение образуется вокруг долек молочной железы, а третье - внутри дольки. От нервных сплетений безмякотные и мякотные нервные волокна отходят к молочным протокам, кровеносным сосудам и сквозь оболочку альвеол к железистым клеткам. Из за мощной иннервации женская молочная железа является исключительно чувствительным органом, поэтому хирург должен помнить, что все манипуляции на молочной железе очень болезненны. Поэтому не только операции (вскрытие гнойника, иссечение инфильтрата), но и первые перевязки после операции должны проводиться под наркозом.

Развитие и функционирование молочной железы осуществляется нейрогуморальной системой, включающей: гипофиз, яичники, надпочечники и щитовидную железу и другие эндокринные органы. Гормоны аденогипофиза - пролактин, соматотропный гормон (СТГ), адренокортикотропный гормон (АКТГ) и тиреотропный гормон (ТТГ) участвуют в регуляции секреции молока.

В ответ на сосание из задней доли гипофиза выделяется окситоцин, который, достигнув молочной железы, вызывает сокращение мышечно-эпителиальных клеток, окружающих альвеолы, и молоко поступает в молочные протки, синусы и грудь становится доступной для сосания.

 

Статистика. В 80-х и начале 90-х годов в г. Тюмени регистрировалось рекордно большое количество маститов (600 и более случаев в год), отмечались крайне тяжелые случаи маститов с развитием флегмонозных и гангренозных форм. Наконец, в течение одного года было зарегистрировано 2 случая смерти молодых женщин от септических осложнений мастита. До 90% больных с маститом подвергались оперативному лечению, вплоть до выполнения мастэктомии. За последние 15 лет в г. Тюмени количество маститов сократилось в 10 раз, уменьшилось и количество гнойных форм. Практически исчезли флегмонозные и гангренозные формы послеродового мастита, вынуждающие хирурга выполнять большие по объему и даже калечащие операции. Улучшение обстановки с этим заболеванием связано с проведением активных мероприятий направленными на борьбу с внутрибольничной инфекцией в родильных домах, а также с ранней госпитализацией больных женщин в специализированные стационары. Между тем мастит по-прежнему остается крайне опасным заболеванием с высокой угрозой развития сепсиса и смерти больных.

70% маститов возникает у первородящих женщин, 25% - после вторых родов.Правосторонний мастит встречается в 47.1%, левосторонний - 40,7%, двухсторонний - в 12,2%.

Послеродовый мастит ведет к значительному экономическому ущербу; больше половины детей у женщин с маститом в итоге переводится на искусственное питание.

Этиология и патогенез. В настоящее время вопрос об этиологии послеродового мастита окончательно решен. Это заболевание в значительной степени является инфекционным и связано с инфекционным заражением женщин в послеродовом периоде. Любой случай послеродового мастита подлежит регистрации, как случай инфекционного заболевания (как например случай Дизентерии) с оформлением Экстренного эпидемиологического извещения, который направляется на Сан.эпидем.станцию.

 

 

Основным возбудителем послеродового мастита является золотистый стафилококк, который высевается из молока и раневого экссудата у 96-100% больных послеродовым маститом. Гораздо реже встречаются другие возбудители: эпидермальный стафилококк, кишечная палочка. Надо отметить, что несколько десятилетий назад основным возбудителем мастита был стрептококк, это определяло особенности возникновения заболевания и его течение. Так, например, для проникновения стрептококка в железу нужны были трещины соска, а вот проникновение стафилококка происходит через обычные и неповрежденные млечные ходы, т.е. галактогенным путем и трещины сосков не являются необходимым условием. Достаточно, чтобы стафилококк просто попал на сосок.

В практической деятельности врача приходиться сталкиваться с непониманием причин мастита не только со стороны больных, но и медицинского персонала. Причину мастита видят в простуде, в плохом сцеживании, снижении иммунитета и т.д. Будущему врачу важно запомнить, что все эти факторы могут иметь только предрасполагающее значение, а заболевание маститом является прямым следствием заражения золотистым стафилококком в родильных домах и его проникновением через молочные ходы в ткани молочной железы.

Как отмечено выше основной путь проникновения стафилококка в железу является лактогенный или галактогенный. Через неповрежденные млечные ходы стафилококк проникает во все более мелкие ходы и альвеолы. Поражены, могут быть одна, несколько или все доли молочной железы, это зависит только от того, в какие млечные протоки проник стафилококк.

Источником стафилококка (внутрибольничной инфекции) в родильных домах является его персонал, резервуаром – нос и зев. В наибольшей степени это относиться к персоналу пала новорожденных.

Так при проведении проверки родильных домов в г. Самаре (1990) было установлено, что в палатах новорожденных носителями золотистого стафилококка являются 55 - 65% мед.сестер и 90% младшего медперсонала. От мед. персонала инфекция попадает в нос и зев новорожденных, а затем во время кормления на кожу молочной железы матери. По результатам бак.исследования было установлено, что до родов на сосках у женщин золотистый стафилококк высевался в 2% случаев, а у кормящих матерей - в 87%. У новорожденных после рождения зев являлся стерильным, а через несколько суток стафилококк высевался из зева в 86%. Была полностью доказана идентичность этих штаммов по всей цепочке (персонал-младенец-молочная железа), а также подтвержден гноеродный характер этих штамов, способность вызывать ею не только мастит, но и пиодермию.

Имеет также значение и предрасполагающие факторы, к ним относятся:

1. Лактостаз

2. Осложнения в родах: кровопотеря, массивные разрывы и пр.

3. Осложнения во время беременности: анемию и пр.

4. Гнойные заболевания, перенесенные во время беременности, пиодермию, фурункулы и пр.

5. Перенесенные ранее маститы

6. Сопутствующие заболевания, приводящие к иммунодефициту: сахарный диабет, прием препаратов, снижающих резистентность: преднизолон и пр.

Помимо галактогенного существует гематогенный путь проникновение инфекции в молочную железу, что является по сути дела редким проявлением сепсиса (септикопиемия), а также лимфогенный путь. В последнем случае инфекция проникает из какого-то гнойного очага на коже молочной железы: пиодермия, инфицированные ранки кожи и пр. Такой вариант встречается реже, а возбудитель может быть другой: кишечная палочка, стрептококк и пр. Но если инфекция двигается по лимфатическим путям, то она не распространяется далеко и не попадает в млечные и альвеолярные протоки железы. Обычно инфекция через лимфатические пути приводит к возникновению гнойников в подкожной клетчатке, а так же к субареолярным маститам (гнойник под кожей соска), которые похожи на все поверхностные гнойники на других участках человеческого тела.

Механизм развития. При проникновении инфекции в млечные ходы происходит ее быстрое распространение в глубину молочной железы и поражение всей доли, или нескольких долей железы в зависимости от того сколько молочных ходов на соске стали входными воротами инфекции. Наиболее сильные воспалительные процессы также происходит внутри или на уровне протоков, и лишь потом воспаление распространяется на интерстициалную (т.е окружающую протоки) ткань.

Вначале под воздействием инфекции возникаетствораживание молока, с последующим развитием молочнокислого брожения, продукты которого разрыхляют и разрушают эпителий молочных ходов, что ведет к проникновению микроорганизмов в окружающую ткань. В дальнейшем решающая роль в развитии гнойного процесса принадлежит иммунологической реактивности организма, нарушениям со стороны белкового и электролитного обмена.

В серозной стадии молочная железа пропитывается экссудатом, что приводит к формированию плотного воспалительного инфильтрата. В период с 3 до 5 суток серозная фаза переходит в гнойную, появляются очаги гнойного расплавления железистой ткани.

Интересно, что гнойный процесс в первую очередь также происходит по ходу молочных протоков, это приводит к тому, что гнойники начинают формироваться по ходу млечных протоков, наступает фаза – гнойно инфильтративной формы мастита.

Инфильтративно-гнойная форма мастита (сотоподобный мастит, апостематозный мастит): как было отмечено выше к этой форме относится мастит в котором формируется большое количество гнойников в виде гнойных каналов вдоль всех молочных ходов железы. Процесс захватывает одну или несколько долей молочной железы. Клинически он выглядит также как и серозный инфильтрат, но если этот инфильтрат иссечь, взять его в руки и сдавить пальцами - из ткани инфильтрата будут выдавливаться десятки или сотни маленьких «колбасок» гноя. Такая форма мастита не излечивается консервативно, а требует оперативного лечения.

Такая форма мастита может сохраняться достаточно долго, постепенно ткани молочной железы расплавляются, образуются крупные гнойники, которые сливаются между собой в один или несколько крупных абсцессов – возникает абсцедирующая форма мастита.

Запущенный и не леченный мастит может трансформироваться в самые тяжелые формы. Прорыв гнойного процесса через фасции, распространение на подкожную клетчатку и окружающие ткани - называется флегмонозный мастит. Некротическое поражение всей молочной железы, включая кожу – называется гангренозный мастит.

Классификация мастита

 

ПО ФОРМАМ ТЕЧЕНИЯ.

I. Серозный.

II. Серозно-инфильтративный.

III. Гнойный.

1. Инфильтративно-гнойный (сотоподобный, апостематозный).

2. Абсцедирующий.

3. Флегмонозный.

4. Гангренозный.

 

 

ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ ОЧАГОВ

1. Субареолярный.

2. Подкожный

3. Интрамаммарный.

4. Ретромаммарный.

 

Самой частой формой мастита является Интрамаммарная форма, когда гнойник расположен в глубине молочной железы.

При расположении гнойника непосредственно под кожей или под кожей ареолы соска возникает соответственно подкожный и субареолярный мастит. Эти маститы не связаны с железистой тканью молочной железы и протекаю легче, чем интрамаммарный мастит. Обычно они возникают при наличии мелких гнойников, инфицированных ранок и трещин на соске и коже молочной железы.

К редким формам мастита относиться ретромаммарный мастит, который возникает при прорыве гнойника в ретромаммарное пространство - между фасцией большой грудной мышцы и капсулой задней поверхности молочной железы.

 

Клиническая картина: заболевание послеродовым маститом происходит в сроки от 5 до 30 дней после родов. Пик заболевания приходиться на период от 7 до 15 дней после родов. Мастит в сроки более 30 суток встречается редко и обычно не связан с родами и внутрибольничной инфекцией.

Часто маститу предшествует лактостаз, но не всегда. Заболевание связано в первую очередь с проникновением в железу инфекции (золотистый стафилококк) и воспалительной инфильтрацией ее тканей, при этом в самой железе начинает пальпироваться болезненный инфильтрат, занимающий часть или всю молочную железу. Иногда больные, да и сами врачи расценивают наличие такого плотного инфильтрата, как наличие лактостаза, т.е. зоны переполненной молоком. Возникает иллюзия, что достаточно сцедить или «раздавить» этот комок и все пройдет. Невзирая на боль и лихорадку процесс сцеживания затягивается на несколько суток и заканчивается оперативным лечением. Поэтому к диагнозу «лактостаз» надо относиться очень взвешено, - если в течение 2-3-4 часов не удается «расцедить» инфильтрат, если сохраняется высокая Т, распирающие боли в молочной железе и пальпируется болезненное образование, это состояние надо расценивать, как серозную форму мастита и начать соответствующее лечение.

Серозные и серозно-инфильтративные формы мастита продолжаются в течение 3 суток, иногда несколько дольше, затем они превращаются в гнойные.

Заболевание, как правило, начинается остро и бурно. Температура тела при серозном мастите повышается до 38–39⁰ С с ознобом, имеются другие признаки интоксикации. Ухудшается общее состояние (головная боль, слабость), появляются боли в молочной железе, особенно при кормлении ребенка.

 

Больная грудь несколько увеличивается в объеме. Кожа в области поражения может быть умеренно гиперемирована, но так бывает только если очаг расположен близко к поверхности или если имеется запущенный гнойный процесс, но чаще кожа остается обычного цвета. При пальпации в толще железы могут определяться болезненные округлые образования, плотно-эластической консистенции. Образование может быть одно или несколько, а иногда образование захватывает всю молочную железу.

Несмотря на серозный характер воспаления, лабораторные показатели реагируют на него довольно резко: в крови лейкоцитоз до 15-20 тыс., сдвиг Л-формулы влево. Увеличивается СОЭ.

При переходе серозной формы в серозно-инфильтративную интоксикация нарастает, с начало заболевания проходит 2-3 суток, инфильтрация в молочной железе окончательно определяется в плотный болезненный инфильтрат с четкими границами, удается даже прощупать его бугристую поверхность. Возникают проблемы с дифференциальной диагностикой между серозно-инфильтративной формой мастита и инфильтративно-гнойной.

Гнойно-инфильтративный (апостематозный, сотоподобный) мастит. При переходе серозной формы в гнойно-инфильтративную форму резких изменений в клинической картине не происходит. Сохраняется высокая температура до 38–39⁰С, озноб и другие признаки интоксикации. Молочная железа несколько увеличена, в глубине железы пальпируется плотный болезненный инфильтрат. Кожа молочной железы бывает гиперемирована, но не всегда – даже при гнойных процессах кожа может оставаться обычного цвета. Так как гнойники имеют маленький размер, то ни каких признаков размягчения тканей инфильтрата и, тем более, признаков флюктуации не возникает. Могут появиться увеличенные, болезненные подмышечные лимфоузлы. В крови лейкоцитоз достигает 15-20 тыс., сдвиг лейкоформулы влево, СОЭ – 50-60 мм/час.

Дифференциальная диагностика между серозно-инфильтративной и гнойно-инфильтративной формами. Так как, переход мастита в гнойно-инфильтративную форму требует изменение тактики и выполнение оперативного вмешательства, то правильное распознавание этой формы имеет большое значение. Но, как было отмечено выше, клиническая картина при появлении множества мелких гнойников радикально не меняется, поэтому для установления инфильтративно-гнойной формы мастита используют несколько простых принципов.

1. Срок заболевания должен быть более 3 суток.

2. При назначении адекватной антибактериальной терапии при серозном мастите обычно удается быстро получить хороший клинический эффект. Но если вы активно лечите больного, но в течение суток ему не становиться лучше, то по всей видимости вы имеете дело с инфильтративно-гнойным маститом.

3. Выполнение УЗИ молочной железы опытным специалистом обычно позволяет различить даже небольшие гнойники по ходу протоков.

4. Выполнение пункции молочной железы толстой иглой под местной анестезией. Посылая в ткань инфильтрата порции раствора Новокаина и подтягивая его назад (и так несколько раз), в ряде случаев в шприце можно увидеть появление небольшого количества гной. Это является достаточным аргументом, что бы поставить диагноз гнойно-инфильтративного мастита и предложить больному выполнение оперативного вмешательства.

Абсцедирующая форма мастита. Происходит тотальное расплавление тканей молочной железы и слияние мелких гнойников в один или два-три крупных гнойника. Сроки заболевания превышают 5 и более суток. За этот период у больной сохранялась температура, боли в молочной железе и все другие признаки интоксикации. При осмотре одна железа отечна, увеличена в размерах, кожа обычно гиперемирована. При пальпации определяется инфильтрация с зоной размягчения, либо флюктуирующий гнойник. Интересно, что очень часто сформировавшийся гнойник в молочной железе носит настолько напряженный характер, без всяких признаков размягчения или флюктуации. Хирург, начиная операцию, предполагает наличие крупного инфильтрата, но сделав скальпелем небольшой разрез, сразу же получает струю жидкого гноя под давлением. После опорожнения такого гнойника молочная железа может уменьшиться практически в 2 раза.

Осложненные формы мастита: Флегмонозная и гангренозная форма, знаменует собой переход воспаления из паренхимы молочной железы на окружающие ткани: подкожную клетчатку и саму кожу, вовлечение в процесс региональных лимфатические узлы, обширную деструкцию тканей с крайней степенью интоксикации, истощение защитных сил организма. Увеличивается вероятность развития сепсиса, поражения внутренних органов и систем с развитием полиорганной недостаточности. В крови сохраняется лейкоцитоз (возможно и развитие лейкопении), резкий сдвиг лейкоформулы влево с появлением юных форм и миелоцитов, нарастающие признаки анемии со снижением гемоглобина до 40-45 г/%. В моче протеинурия.

В результате застоя в сосудах молочной железы и их тромбоза возникает некроз всей молочной железы или ее части с выходом деструктивного процесса на кожу, что знаменует развитие конечной формы мастита – гангренозной. Состояние становиться крайне тяжелым, полиорганная недостаточность. Молочная железа отечная, покрыта пузырями, на некоторых участках зоны некроза. Такая форма мастита для спасения жизни больного часто требует принятия крайних мер в виде выполнения мастэктомии – экстренного удаления всей молочной железы.

 

Ретромаммарная форма мастита возникает при прорыве гнойника из молочной железы в ретромаммарное пространство и может быть отнесена к редким формам мастита, но при этом очень опасным. Последнее связано с трудностями диагностики и высокой угрозой развития сепсиса. Автору за длительный период работы в специализированном отделении гнойной хирургии приходилось видеть только двух больных с этой формой мастита, при этом стало известно, по крайней мере, об одном случае смерти молодой женщины от ретромаммарной формы мастита в одном из северных городов ТО. Трагедия возникла как раз вследствие трудностей диагностики заболевания и не оказании надлежащей помощи, мастит привел к развитию сепсиса, бактериального шока и очень быстрой гибели больной.

Основные жалобы этих больных – это выраженные признаки интоксикации: высокая температура, озноб, плохой сон, сниженный аппетит, тахикардия. Боли в самой молочной железе могут отсутствовать. При пальпации молочная железа безболезненная, инфильтративные образования в ней также отсутствуют. С другой стороны имеются распирающие боли в области передней стенки грудной клетки. Такая клиника может заставить задуматься о пневмонии, но Р-исследования это не подтвердят. Если у женщины недавно перенесла роды, то должны быть выполнены настоятельные попытки обнаружения гнойника в ретромаммарном пространстве включая УЗИ, компьютерную томографию и диагностическую пункцию.

 

ЛЕЧЕНИЕ.

Больные с любой формой острого лактационного мастита подлежат 100% госпитализации в хирургическое отделение в первые дни заболевания. Решение это не простое, так как у больной женщины имеется дома маленький ребенок (2 недели). Врачом должна быть проявлена настойчивость, ребенок остается с одним из членов семьи, которому на период болезни матери положен лист нетрудоспособности (больничный лист). При отсутствии родственников на время болезни ребенок помещается в детское учреждение: дом малютки, детское отделение. Лучше пролечить больную 3 дня в стационаре с серозным маститом, чем потом выполнить операцию и лечить гнойную рану 3 недели.

Кормление ребенка в период заболевания маститом, независимо от клинической формы - запрещается, это относиться, как к больной, так и к здоровой груди. Молоко, зараженное патогенным стафилококком, может привести к тяжелому заболеванию у ребенка. Кроме того большие дозы антибиотиков, которыми лечится мать, попадают в молоко и могут приводить к тяжелому дисбактериозу у детей.

Прекращение лактации. Вопрос о прекращении лактации решается индивидуально. Во время заболевания кормить ребенка не разрешается. Кормление можно начать только после полного купирования явлений мастита, а также через 24 часа после отмены антибиотиков. До этого срока женщина должна сцеживать молоко (используя молокоотсос или просто руками) либо лактация должна быть прекращена фармокологическими средствами.

При решении вопроса о прекращении лактации учитывается мнение самой женщины: она может настаивать на ее прекращении или наоборот быть категорически против этого. Иногда, когда лечение мастита затягивается на продолжительный срок, но женщине удалось сохранить молоко, все усилия пропадают зря, так как ребенок «привыкает к соске» и «отказывается от груди». С другой стороны, если женщина больна серозным маститом и пребывание ее на больничной койке составляет 3-4 дня, то через сутки после выписки она вполне способна продолжить кормление ребенка.

В основном прекращение лактации показано больным, перенесшим объемную операцию на молочной железе. Обычно пребывание этих больных в стационаре затягивается, во вторых само сцеживание из молочной железы, покрытой операционными ранами очень мучительно, в третьих у таких больных часть молока может выделяться в саму рану, что препятствует её заживлению.

Чем раньше после родов, вы начали подавление лактации, тем быстрее это удается сделать.

Чем сильнее вы сцеживаете молочную железу, тем сильнее вы стимулируете лактацию. Поэтому при прекращении лактации не нужно сцеживать молоко полностью.

Прекращение лактации в настоящее время осуществляется фармакологическими средствами относящихся к гормональным препаратам:

Препараты Парлодел, Бромлактин (Группа Bromocriptine mesylate) - лекарство, подавляющее выработку пролактина. Нуждаются в постоянном приеме по 1 таблетке 2 раза в день. Могут вызывать снижение давления головокружение, тошноту.

Препарат Достинекс, Берголак (Группа Cabergoline) Для подавления лактации назначают по 0.25 мг (1/2 таб.) 2 раза/сут в течение 2 дней (общая доза равна 1 мг, 2 таб. по 0,5 мг). Обычно этого бывает достаточно для прекращения лактации.

Норколу т (норэтистерон) по схеме.

 

Консервативное лечение показано при серозной и серозно-инфильтративной форме мастита:

1. Покой и возвышенное положение молочной железе.

2. Сцеживание молока.

3. Назначение антибиотиков является основным методом лечения маститов. С учетом того, что превращение серозного мастита в гнойный происходит за 3 суток, должны быть назначены максимально эффективные антибиотики - второго шанса не будет. Заражение маститом происходит в родильных домах и золотистый стафилококк может быть отнесен к антибиотикорезистентной назокоминальной инфекции. Поэтому целесообразно назначать защищенные бета-лактамные антибиотики, эффективные в отношении больничной инфекции.

Амоксиклав, Амоксицилин/клавуланат: Внутрь, В/М, В/В

Цефалоспорины 3 поколения: Цефоперазон/сульбактам (Сульперазон); Цефуроксим, Цефазолин, Цефиксим

Аминогликозиды: Гентамицин

Линкозамиды: Линкомицин

Гликопептиды: Ванкомицин, Эдицин

 

4. Дезинтоксикационная терапия (В/В инфузия растворов кристаллоидов, белковые препараты)

5. Физиолечение – наиболее эффективные из физиовоздействий – это облучение патологических очагов через кожу красным лазером; ультрофиолетовое облучение крови; холод на очаг в начальной фазе заболевания, а затем рассасывающая терапия: ультразвук, УВЧ, ДДТ.

6. Общая и поддерживающая терапия, витамины, антигистаминные препараты, анаболические стероиды, борьба с анемией, иммуннокоррекция и пр.

 

Хирургическое лечение показано при различных гнойных формах мастита. Принципиальное значение имеет выбор объема операции, выбор хирургического доступа (разрез по отношению к молочной железе) и способ завершения операции. Операцию практически всегда проводят под В/В наркозом, исключение могут составлять поверхностные субареолярные гнойники, которые можно вскрыть под местной анестезией.

При гнойно-инфильтративной форме мастита производиться иссечение инфильтрата, выполнение гемостаза, операция заканчивается широким дренирование раны. Периодически выполняются попытки ушивание раны сразу же после иссечения инфильтрата единым блоком в пределах здоровых тканей, но обычно это заканчивается нагноением раны, снятием швов и ведение раны, как открытой. Иногда рану сразу же после иссечения инфильтрата облучают красным лазером, или выполняют ультразвуковую кавитацию (обработка ультразвуком вместе с пульсирующей струей раствора хлоргексидина), что улучшает течение раневого процесса и сокращает сроки заживления.

При абсцедирующих формах мастита выполняется широкое вскрытие абсцесса, пальцами разрываются все внутренние перемычки, операция заканчивается дренированием полости абсцесса.

Значение имеет выбор разреза, наиболее часто используются радиальные разрезы по Ангереру (см. рисунок, позиция 1), как наименее травматичные в отношении протоков молочной железы. При расположении инфильтрата в нижних отделах молочной железы возможно выполнение нижнего дугообразного разреза по Барденгейеру (см. рисунок, позиция 2).

Радиальных разрезов может быть несколько, в наиболее тяжелых случаях через 4 (в форме креста) радиальных разреза может быть удалена вся ткань молочной железы, остается только кожа и сосок (субкутанная мастэктомия).

При расположении гнойника в области ареолы, может быть выполнен полуовальный разрез вокруг ареолы (см. рисунок, позиция 3).

Но надо помнить, что при выполнении любых разрезов, они никогда не должны распространяться на ареолу и сосок.

В случае развития гангренозной формы мастита, выполняется некроэктомия на коже молочной железы. При возникновении непосредственной угрозы жизни больной в связи с развитием сепсиса и септического шока выполняется радикальная операция – мастэктомия, при этом стараются сохранить кожу молочной железы и сосок, для будущей пластики железы. Такая операция называется субкутанная мастэктомия.

Послеоперационный период ведется по общим принципам лечения гнойных ран и системной воспалительной реакции (SIRS): Проведение массивной антибактериальной терапии под контролем чувствительности микрофлоы, дезинтоксикационной терапии и пр.

Профилактика мастита.

Имеет большое значение и складывается из нескольких моментов:

1. Соблюдение санитарно-эпидемического режима в родильных домах. Систематическая санация носителей патогенного стафилококка среди медицинского персонала акушерских стационаров и рожениц.

2. Предупреждение гнойных и инфекционных заболеваний в период беременности.

3. Предупреждение: осложнений в течении беременности, осложнений во время родов (кровопотеря, сильные разрывы промежностей и пр.) и послеродовом периоде.

4. Подготовка молочной железы и соска к лактации на этапе беременности. Уход за кожей молочной железы: жирная кожа моется с детским мылом, сухая кожа смазывается увлажняющим к

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: