Клинически удается разграничить 5 типов кровоточивости

Механизм коагуляционного гемостаза

Данный вид гемостаза играет решающую роль при остановке кровотечения из крупных сосудов. Конечным результатом является образование кровяного сгустка.

В основе формирования кровяного сгустка лежит образование из фибриногена фибрина. Это происходит при участии плазменных и клеточных факторов (эндотелия, тромбоцитов и других клеток крови).

Участвующие в коагуляционном гемостазе факторы можно подразделить на 3 группы:

1. Прокоагулянты – вещества, непосредственно участвующие в образовании фибрина;

2. Естественные антикоагулянты – факторы, подавляющие активность прокоагулянтов;

3. факторы, при участии которых осуществляется лизис кровяного сгустка (фибринолитическая система).

К прокоагулянтам относится 13 плазменных факторов, кроме них в свертывании крови участвуют прокалликреин (ф. Флетчера), Калликреин и макромолекулярный кининоген (ф. Фицджеральда). Взаимодействие плазменных факторов происходит на поверхности фосфолипидных матриц, роль которых выполняют тканевой тромбопластин и 3 тромбоцитарный фактор.

Факторы II, VII, IX, X, XI, XII, XIII являются ферментами, которые активируются в процессе свертывания.

Факторы V, VIII являются кофакторами, во много раз ускоряют действие факторов IX и X.

Как известно, процесс коагуляционного гемостаза подразделяется на три стадии:

1.Образование протромбиназы.

2.Образование тромбина.

3.Образование фибрина.

Первая стадия осуществляется по внешнему и внутреннему пути. Внутренний путь начинается с активации фактора XII при контакте с поврежденной стенкой сосуда, а так же под действием адреналина, калликреина, плазмина без травмы сосуда. Фактор XIIА в комплексе с калликреином и высокомолекулярным кининогеном активирует фактор XI → XIА. Активированный фактор XIА в комплексе с кальцием и 3 тромбоцитарным фактором активирует фактор IX, который, опять таки, в комплексе с фактором VIIIА, кальцием и 3 тромбоцитарным фактором активирует фактор X, превращая его в активный фермент – протромбиназу.

 

Внешний путь свертывания: выходящий из места травмы тканевой тромбопластин взаимодействует с VII фактором в присутствии кальция. Под действием этого комплекса происходит активация фактора Х → ХА.

Фактор VII может активироваться не только тканевым тромбопластином, но и факторами XIIA, XIA, калликреином, а так же может произойти его ретроградная активация факторами XA, IXA и тромбином.

Вместе с тем, фактор VIIA активирует не только фактор Х, но фактор IX, что отчасти объясняет отсутствие кровоточивости при дефиците фактора XII.

В настоящее время известно, что фактор VII, а через него и факторы IX и Х, могут активироваться плазменными липопротеинами. При повышенном содержании липопротеинов в плазме крови может произойти запуск свертывания по внешнему пути без повреждения стенок сосудов, что может быть причиной тромбоза.

Во второй стадии процесса свертывания фактор XA в комплексе с фактором V, кальцием и 3 тромбоцитарным фактором вызывает частичный протеолиз фактора II и переводит его в активную протеазу – тромбин. Последний в 3 стадии свертывания отщепляет от фибриногена два небольших фрагмента и превращает его в фибрин-мономер, который полимеризуется. При этом образуется сначала растворимый, а затем нерастворимый фибрин-полимер. Его образование происходит под действием фактора XIII. Нерастворимый фибрин-полимер выпадает в виде волокон, образующих сетку, в которой задерживаются клетки крови. Все это вместе образует кровяной сгусток, который в дальнейшем подвергается ретракции.

Процесс свертывания в норме ограничивается местом повреждения сосудов. Роль ограничителей выполняют естественные антикоагулянты (антитромбины). Они подразделяются на первичные и вторичные.

Первичные антитромбины постоянно присутствуют в крови, но действуют только на активированные факторы свертывания. Наиболее важными из них являются антитромбин III, гепарин и протеин С. Антитромбин III вместе с гепарином инактивирует все ферментные факторы свертывания (факторы IIa, VIIa, IXa, XIa, Xa, XIIa и XIIIa). Действие кофакторов V и VIII подавляются протеином С, который активизируется при взаимодействии с тромбином и белком S.

Вторичные антикоагулянты образуются в процессе свертывания крови. Их роль выполняют фибрин и продукты фибринолиза, а также частично деградированные факторы V, XIa,XIIa.

Фибринолитическая система.

Фибринолиз – это основной эндогенный фактор, предотвращающий тромбообразование.

Фибринолитическая система состоит из плазминогена (профермента), плазмина (фермента), активаторов плазминогена и соответствующих ингибиторов (антиплазмин и др.). Плазминоген синтезируется печенью, эозинофилами и почками.

Активаторы плазминогена подразделяются на внутренние и внешние. Во внутренней активации принимают участие факторы XIIA, XIA, калликреин, высокомолекулярный кининоген и тромбин. Тромбин обеспечивает активацию фибринолиза посредством превращения протеина С в активное состояние. Активированный протеин С стимулирует фибринолиз. Внешняя активация происходит в результате действия тканевого активатора плазминогена, выделяемого эндотелиальными клетками и некоторыми другими тканями (макрофага, мегакариоциты).

Другой активатор плазминогена фермент урокиназа, образуемая фибробластами, моноцитами/макрофагами и эндотелиальными клетками. Она обнаруживается в моче.

Тромбин обеспечивает активацию фибринолиза посредством превращения протеина С в активное состояние. Активированный протеин С стимулирует фибринолиз.

Нефизиологическими активаторами плазминогена являются стрептокиназа (синтезируется streptococcus Aurum), антистреплаза (комплекс человеческого плазминогена и бактериальной стрептокиназы) и стафилокиназа.

Плазмин разрушает не только фибрин, но и фибриноген, факторы V, VIII, X, IX, фактор Виллебранда и тромбоцитарные гликопротеины.

Действие плазмина ограничивается его ингибиторами: к их числу относятся α₂ – антиплазмин, α₂ - макроглобулин, α₁ – антитрипсин, антитромбин III, ингибиторы активаторов плазминогена. Последние образуются в эндотелии, гладкомышечных клетках, в мегакариоцитах, мезотелиальных клетках, депонируется в тромбоцитах. Продукция стимулируется тромбином, глюкокортикоидами, цитокинами (ИЛ – 1, ФНО), эндотоксином и др.

 

 

Расстройства гемостаза

Занимают важное место в общей патологии человека. Они отличаются большим разнообразием и потенциально очень высокой опасностью, создавая нередко угрозу жизни.

Нарушения гемостаза осложняют хирургические вмешательства, лекарственную и трансфузионную терапию, ограничивают применение экстракорпорального кровообращения и гемодинамика, сопутствуют многим формам акушерской патологии, играют важнейшую роль в патогенезе шока и его исходе, в развитии респираторного дистресс-синдрома взрослых; имеют место при обширных ожогах, злокачественных новообразованиях.

Для оказания помощи больному, необходимо определить какой вид нарушения гемостаза у него имеется.

Механизмы развития кровоточивости, при нарушениях первичного гемостаза. Кровоточивость может иметь место при тромбоцитопатиях и тромбоцитопениях. Тромбоцитопатия характеризуется уменьшением количества тромбоцитов ниже 100 Г/л (норма 150 – 400 Г/л).

Кровоточивость наблюдается при количестве тромбоцитов менее 30 Г/л.

 

Механизм развития тромбоцитопении

Тромбоцитопения может развиться при пониженном образовании тромбоцитов, при повышенном разрушении (потреблении), перераспределении в кровеносном русле или повышенном разведении крови при обильных трансфузиях.

Недостаточное образование (продукционная тромбоцитопения) имеет место при гипопластических и апластических состояниях костного мозга в сочетании с анемией, при острых формах лейкоза, при фиброзе костного мозга, при раковых метастазах в костном мозге, при В₁₂ – дефицитных и фолиево-дефицитных анемиях, лучевой болезни, химиотерапии. Существует врожденная гипоплазия мегакариоцитов.

Тромбоцитопении, обусловленные повышенной убылью тромбоцитов из кровеносного русла, чаще всего имеют место при остром и подостром синдромах ДВС (усиленное включение в многочисленные тромбы). Интенсивное разрушение тромбоцитов наблюдается при гемодиализе и при экстракорпоральном кровообращении.

Повышенное разрушение кровенных пластинок может происходить под действием направленных против них антител.

Иммунные тромбоцитопении подразделяются на:

· Изоиммунные

· Аутоиммунные

· Трансиммунные

· Гетероиммунные

Изоиммунная тромбоцитопения может развиваться, у новорожденных при несовместимости по тромбоцитарным антигенам между матерью и плодом, а у детей и взрослых иногда при повторных переливаниях крови или тромбоцитарной массы.

Аутоиммунная тромбоцитопения (иначе называется идиопатической тромбоцитопенической пурпурой) возникает при образовании в организме антител против собственных тромбоцитов. Причина этого не известна. Болеют чаще женщины в возрасте 10-40 лет. Развивается выраженная кровоточивость. Срок жизни пластинок составляет несколько часов. Селезенка не увеличена. Тромбоцитопоэз, как правило, не нарушен. Болезнь имеет хроническое течение. Может представлять опасность для жизни.

В случае гетероиммунной тромбоцитопении антитела образуются против чужеродных антигенов (вирусы, лекарства), фиксированных на поверхности тромбоцитов. Это вид тромбоцитопении наблюдается преимущественно у детей в возрасте 2-9 лет через 1-3 неделю после перенесения какой-либо вирусной инфекции (корь, краснуха, ветреная оспа и др.) возникает остро. Заканчивается через 2 месяца спонтанно, но иногда осложняется кровоизлиянием в мозг.

Лекарственная форма тромбоцитопении может развиваться при лечении, гепарином, хинином, хинидином, препаратами золота, сульфамидами и др.

Существует также пострансфузиозная тромбоцитопения. Развивается через неделю после гемотрансфузии. Разрушение тромбоцитов усиливается в связи с образованием антител против аллогенных тромбоцитов. Развивается у людей, тромбоциты которых не содержат антигена Р1^А1.

Повышенное разрушение тромбоцитов не иммунного характера наблюдается при алкогольной интоксикации.

При гиперспленизме резко усиливается депонирование тромбоцитов селезенке и происходит повышенное разрушение их в данном органе.

Существует не иммунная тромбоцитопения потребления. К ней относятся синдром-ДВС, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитический уремический синдром. Эти нарушения имеют неясное происхождение и грозят летальным исходом. Характерны отложения гиалиновых тромбоцитарных тромбов в терминальных артериолах и капиллярах. Такие тромбы образуются в результате спонтанной агрегации тромбоцитов; ее причины неизвестны. Образование тромбоцитарных тромбов имеет системный характер.

 

Проявления: тромбоцитопения, микроангиопатическая гемолитическая анемия, лихорадка, острая почечная недостаточность, состояние ишемии различных органов. Это заболевание развивается преимущественно у взрослых. При гемолитическом уремическом синдроме, который развивается преимущественно у детей, тромбоцитарные тромбы образуются, главным образом, в почках. Предполагается, что агрегация тромбоцитов обусловлена выбросом в кровь больших количеств фактора Виллебранда. Система коагуляции не активируется.

 

Другой причиной нарушения первичного гемостаза является тромбоцитопатия. Этим термином обозначается качественная неполноценность тромбоцитов, причем количество их может быть нормальным. В результате нарушается адгезия и агрегация.

По этиологии тромбоцитопатии подразделяются на наследственные и приобретенные. К наследственным тромбоцитопатиям относятся болезнь Виллебранда, синдром Бернара Сулье, синдром Тланцмана и др.

Наиболее частой разновидностью наследственной тромбоцитопатии является болезнь Виллебранда, обусловленная нарушением синтеза этого фактора. В результате нарушается процесс адгезии. Поскольку фактор Виллебранда выполняет еще одну роль. Он является переносчиком фактора VIII (антигемофильного глобулина), то при его дефиците может снижаться функция фактора VIII и это сопровождается нарушением и коагуляционного гемостаза.

Болезнь Виллибранда наследуется аутосомно-доминантно, частота ее развития составляет 1 % от общей популяции. Существует несколько вариантов этого заболевания, один из них может наследоваться аутосомно-рецессивно.

Существуют приобретенные формы болезни Виллебранда. Развитие болезни Виллебранда может быть связано с наличием целого ряда заболеваний, таких как гипертиреоз, аутоиммунные заболевания, например системная красная волчанка, миело- и лимфопролиферативные заболевания, множественная миелома, аденокарценома и другие заболевания.

Синдром Бернара-Сулье возникает в результате отсутствия рецепторов для фактора Виллебранда на мембране тромбоцитов.

Приобретенные симптоматические формы тромбоцитопатий могут развиваться при лейкозах и других опухолевых процессах, при острой лучевой болезни, при уремии, болезнях печени, при приеме ряда лекарственных препаратов – аспирина, индомитоцина, курантила, трентала, антагонистов кальция, β-блокаторов и т.д. При приеме больших количеств алкоголя.

 

Для нарушений тромбоцитарно-сосудистого гемостаза характерны следующие особенности:

• Кровотечение развивается сразу после травмы, местом кровотечения является преимущественно поверхностные ткани – кожа, слизистые оболочки, полость носа, желудочно-кишечный тракт, мочеполовые пути, коньюктива глаза, иногда бывает кровоизлияние в мозг.
• Кровоизлияния проявляются, главным образом, в виде петехий и экхимозов (кровоподтеков из поврежденных артериол и капилляров).
• Если заболевание имеет семейный характер, то чаще наблюдается аутосомно доминантный тип наследования.
• Реакция на лечение чаще всего немедленная; может быть эффективным местное воздействие.
• Удлиняется время кровотечения при порезах, экстракции зубов, что можно заранее выявить с помощью проб Дьюка или Айви.
• Замедляется ретракция сгустка.

 

Нарушение коагуляционного гемостаза. Эти нарушения сопровождаются развитием кровоточивости или образованием тромбов. Состояние кровоточивости, обусловленные нарушением свертывания крови, называется коагулопатией.

В механизме развития коагулопатии могут играть роль:

• Дефицит прокоагулянтов, т.е. плазменных факторов свертывания.
• Усиление процессов фибринолиза.
• Повышение активности антикоагулянтов.

 

Причиной развития коагулопатий может быть дефицит любого фактора свертывания, кроме фактора XII, прекалликреаина и высокомолекулярного кининогена. Дефицит прокоагулянтов может быть наследственным и приобретенным.

Дефицит факторов I, II, V, VII, X, XI (гемофилия С) наследуется как аутосомно-рецессивные заболевания; гемофилия А (дефицит фактора VIII) и гемофилия В (дефицит фактора IX) относятся к рецессивным сцепленным с полом заболеваниям.

Дисфибриногенемия – синтез структурно неполноценного фибриногена наследуется аутосомно-доминантному типу.

Наиболее частыми видами наследственной коагулопатии является гемофилия А и В. При них в основе кровоточивости лежит нарушение внутреннего нарушение механизма свертывания; свертывание по внешнему механизму не нарушается.

Степень выраженности кровоточивости при гемофилии может быть различной.

При очень низкой активности факторов VIII, IX наблюдаются кровоизлияния в суставы и мышцы без какой-либо травмы; при средней степени активности (1-5% нормы) кровотечения могут быть после незначительной травмы или спонтанные; при активности VIII, IX факторов = 5-20% нормы, кровотечение возникает только после травмы или хирургических вмешательств.

Характерно, что кровотечения возникают не сразу, а спустя 1-5 часов после травмы.

При гемофилии В частота образования гемартрозов и гематом в 5 раз ниже, чем при гемофилии А.

Для лечения гемофилии используется криоконцентраты факторов VIII или IX и ремонтантные препараты этих факторов.

Дефицит фактора XI наследуется аутосомно-рецессивно. У гетерозигот кровоточивость выражена незначительно; у гомозигот кровоточивость также мала, но при травме и хирургическом вмешательстве возможны сильные кровотечения. Лечение гемофилии С производят вливанием свежезамороженной плазмы или рекомбинантного фактора XI.

Наследственный дефицит других факторов свертывания встречается редко (менее чем 1 на млн. человек). Дефицит фактора XII, прекалликреина и высокомолекулярного кининогена кровоточивостью не сопровождается.

 

 

Приобретенный дефицит прокоагулянтов наблюдается:

• При заболеваниях печени (циррозах, гепатитах), т.к. в печени образуется большинство факторов свертывания (факторы II, V, VII, IX, X, XI).
• При гиповитаминозе К образуются функционально неполноценные факторы II, VII, IX, X. Это имеет место при хронических энтеритах, кишечном дисбактериозе, при желтухах, геморрагической болезни новорожденных, введении антикоагулянтов непрямого действия (кумарины).
• При системном амилоидозе развивается дефицит фактора X.
• При образовании антител против факторов свертывания II, VII, VIII, XI, XIII, чаще всего против фактора VIII; это может произойти при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, при беременности, после родов, спонтанно у пожилых людей и др.
• При синдроме ДВС (коагулопатия потребления).

 

Геморрагическая болезнь новорожденных возникает на 2-4 день жизни. Она связана с пониженным синтезом витамин К-зависимых факторов II, VII, IX, X. Гиповитаминоз К возникает в связи с уменьшением его запасов в организме матери, отсутствием бактериального синтеза в кишечнике.

 

Причиной коагулопатий может быть усиление фибринолиза. Это может наблюдаться при наследственном дефиците антиплазмина, избыточного образования активаторов плазминогена, недостаточного ингибирования активаторов плазминогена, что может быть связано с отсутствием ингибиторов или нарушения их выведения (например, при болезни почек).

Нарушение ингибирование фибринолиза происходит также при синдроме ДВС.

Коагулопатия, связанная с повышением активности антикоагулянтов развивается при введении больших доз гепарина.

Важной частью диагностики вида кровоточивости является определение ее типа.

Клинически удается разграничить 5 типов кровоточивости

1. Первый тип – гематогенный. Для него характерны глубокие, напряженные и болезненные кровотечения в полость суставов, в мышцы, под фасции и апоневрозы в подкожную и забрюшинную клетчатку; реже наблюдаются ЖКТ кровотечения и внутричерепные геморрагии. Наблюдаются запоздалые, возникающие не сразу после операций или травмы, но очень упорные и длительные кровотечения. Больные часто плохо передвигаются из-за гемартрозов и сдавливания нервов. Гематогенный тип кровоточивости присущ почти исключительно гемофилии А или В. Приобретенные формы в большинстве случаев связаны с появлением в крови иммунных ингибиторов фактора VIII и, крайне редко, IX.

2. Второй тип кровоточивости – петехиально-пятнистый или микроциркуляторный. Для него характерно появление на коже точечных кровоизлияний (петехий), безболезненных экхимозов и крупнопятнистых поверхностных кровоизлияний. Характерны также десенные, носовые и маточные кровотечения, которые могут быть умеренными или очень обильными, сопровождающиеся анемией. Серьезную опасность представляют кровотечения при ЛОР-операциях и кровоизлияния в мозг. Существуют клинические пробы, позволяющие выявить микроциркуляторный тип кровоточивости – это пробы жгут, щипка и др. Чаще используется проба Кончаловского. Она проводится следующим образом: на ладонной поверхности предплечья очерчивается круг, диаметром 5 см. На плечо накладывается манжета от тонометра, соединяется с манометром и в ней создается давление до 100 мм рт. Ст. Такое давление поддерживается в течение 5 мин. Затем манжетку снимают и через следующие 5 мин подсчитывают число петехий в очерченном круге. В норме оно не превышает 10, при 20-30 петехиях проба считается положительной, а при 39 и более петехиях – резко положительной. Микроциркуляторный тип кровоточивости наблюдается при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях и исключительно редко при наследственном дефиците фибриногена и наследственном при приобретенном дефиците факторов X, II, иногда VII.

3. Третий тип кровоточивости – смешанный, микроциркуляторно-гематомный. Смешанный тип кровоточивости наблюдается при тяжелой форме болезни Виллебранда и резко выраженном дефиците факторов VII и XIII, при комплексном дефиците факторов II, V, VII, X. При легких формах этих расстройств наблюдается микроциркуляторный тип кровоточивости. Из приобретенных форм патологии гемостаза смешанный тип чаще всего наблюдается при ДВС-синдроме в стадию гипокоагуляции, при передозировке антикоагулянтов непрямого действия и активаторов фибринолиза, при тяжелом поражении печени и гиповитаминозе К.

4. Четвертый тип кровоточивости – это васкулярно-пурпурный. Он наблюдается при васкулитах, воспалительных процессах в микрососудах кожи и внутренних органов. Наиболее распространенная форма такого поражения – это геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха, связанный с повреждением капилляров и венул иммунными комплексами и комплементом. При этом заболевании геморрагическая сыпь обнаруживается главным образом в области ягодиц и конечностей, а также на туловище и лице. Кроме кровоизлияния в коже могут быть десенные, носовые, легочные, ЖКТ тракта. По явлению кровоизлияний предшествует фаза эритемы, крапивницы и зуда. Могут происходить кишечные кровотечения, развитие нефрита.

Повышается температура тела, ускоряется СОЭ. Этот вид кровоточивости также имеет место при отравлении змеиным ядом, мышъяком, пищевой и лекарственной аллергии, различных инфекциях (сыпной тиф, корь, скарлатина и др.), при гиповитаминозах Р и С.

5. Пятый тип кровоточивости – микроангиоматозный. Он наблюдается при различных вариантах телеангиоэктазии (болезнь Рандю-Ослера). Заболевание характеризуется очаговым истончением стенок, расширением просвета микрососудов и слабой сосудистой активацией адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов. Нередко имеется сочетание с болезнью Виллебранда. Телеангиоэктазии могут располагаться в области губ, десен, слизистых рта, кожи, а иногда на слизистых бронхов, ЖКТ, мочевых путей. При этом типе кровоточивости все пробы дадут нормальные показания.

 

Основными диагностическими критериями при установлении типа кровоточивости являются:

· Место кровоизлияний.

· Данные клинического осмотра, выявляющие характер кровоточивости.

· Семейный анамнез, позволяющий выявить наследственные формы кровоточивости.

· Реакция на лечение.

· Следует выявить произошло ли кровотечение спонтанно или после травмы; если кровотечение связано с травмой, то нужно уточнить через какой срок после ее нанесения возникло кровотечение.

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: