 |
Основные лекарственные препараты
|
|
|
|
Инфекционный эндокардит
Цели лечения инфекционного эндокардита:
1. Эффективная эрадикационная терапия антибактериальными препаратами.
2. Профилактика и коррекция осложнений ИЭ с использованием симптоматической и патогенетической терапии.
Тактика лечения инфекционного эндокардита
Немедикаментозное лечение:
Диета – стол № 10.
Режим- 1,2.
Медикаментозное лечение
Антибактериальная (этиотропная) терапия (АБТ) является основой медикаментозного лечения ИЭ. Для проведения эффективной АБТ необходимыми условиями являются [6]:
1. Раннее начало лечения (промедление с назначением АБ от 2-х до 8 недель от начала заболевания снижает выживаемость в два раза).
2. Использование максимальных суточных доз 2-х или 3-х бактерицидных антибиотиков (АБ) с парентеральным методом введения.
3. Проведение АБТ не менее 4-6 недель при своевременно начатом лечении и 8-10 недель при поздно начатом лечении.
4. Использование АБ с учетом чувствительности к ним микроорганизмов.
5. Определение in vitro чувствительности патогенных микроорганизмов к АБ, выявление их минимальной подавляющей концентрации (МПК).
6. Коррекция дозы и интервалов введения АБ в зависимости от состояния выделительной функции почек.
7. Замена АБ при возникновении резистентности микроорганизмов в течение 3-4 дней.
8. Средняя продолжительность лечения при стрептококковом ИЭ должна составлять 4 недели, при стафилококковом и грамотрицательном ИЭ – 6-8 недель.
Режимы антибактериальной терапии, согласно рекомендациям ЕОК 2009 г. [1] представлены в таблицах 4-8.
Таблица 4. Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита, вызванного оральными стрептококками и стрептококки группы Da
|
|
|
| Антибиотик | Дозы и способ введения | Продолжительность (недели) | Уровень достоверности |
| Штаммы, абсолютно чувствительные к пенициллину (МИК < 0,125 мг/л) | |||
| Стандартное лечение | |||
| Пенициллин G b или | 12 – 18 млн. ЕД/день в/в в 4-6 приемов. Детские дозы: f Пенициллин G 200 000 | 4с | I B |
| Ампициллин d | ЕД/кг/день в/в в 4-6 раздельных Детские дозы: f 300 мг/кг/день в/в в 4 – 6 равно разделанных дозах. | 4с | I B |
| Цефтриаксон e | 2 г/день в/в или в/м в 1 дозе Детские дозы: f 100 мг/кг/день в/в или в/м в 1 | 4с | I B |
| Двухнедельная терапия (g) | |||
| Пенициллин G или | 12 – 18 млн. ЕД/день в/в в 6 дозах Детские дозы: f Как описано выше. | I B | |
| Ампициллин d | 200 мг/кг/день в/в в 4 – 6 дозах Детские дозы: f 300 мг/кг/день в/в в 4 – 6 равно разделанных дозах. | I B | |
| Цефтриаксон e c | 2 г/день в/в или в/м в 1 дозе Детские дозы: f Как описано выше. | I B | |
| Гентамицин h или | 3 мг/кг/день в/в или в/м в 1 дозе Детские дозы: f 3 мг/кг/день в/в или в/м в 1 дозе или 3 равно разделенных дозах. | I B | |
| У пациентов с аллергией на β – лактамы | |||
| Ванкомицин i | 30 мг/кг/день в/в в 2 дозах Детские дозы: f 40 мг/кг/день в/в в 2-3 равно разделенных дозах. | 4с | I С |
| Штаммы относительно резистентные к пенициллину (МИК 0, 125 – 2 мг/л) | |||
| Стандартное лечение | |||
| Пенициллин G или | 24 млн. ЕД/день в/в в 6 дозах Детские дозы: f 200 000 ЕД/кг/день в/в в 4-6 раздельных дозах. | 4с | I B |
| Ампициллин d c | 200 мг/кг/день в/в в 4 – 6 дозах Детские дозы: f 300 мг/кг/день в/в в 4 – 6 равно разделанных дозах. | 4с | I B |
| Гентамицин h или | 3 мг/кг/день в/в или в/м в 1 дозе Детские дозы: f Как описано выше. | ||
| У пациентов с аллергией на β - лактамы | |||
| Ванкомицин i с | 30 мг/кг/день в/в в 2 дозах Детские дозы: f Как описано выше. | 4с | I С |
| Гентамицин h | 3 мг/кг/день в/в или в/м в 1 дозе Детские дозы: f Как описано выше. | ||
| b- Предпочтительно у пациентов старше 65 лет или с нарушенной функцией почек. с - 6-недельная терапия ЭПК. d- или амоксициллин в тех же дозах, что и ампициллин. e -предпочтительно для амбулаторного лечения. f -Детские дозы не должны превышать взрослые дозировки. h -Почечная функция и сывороточные концентрации гентамицина должны контролироваться раз в неделю. Когда дается однократная доза раз в день, предварительная доза (минимальная концентрация препарата) должна быть меньше 1 мг/л, а максимальная доза сывороточной концентрации (пиковая, через 1 час после инъекции) должна быть ≈ 10-12 мг/л. i- Сывороточная концентрация ванкомицина должна достигать 10-15 мг/л в минимальной концентрации и 30-45 мг/л в максимальной дозе (пиковой концентрации через 1 час как завершится инфузия). |
|
|
|
Таблица 5. Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита, вызванного Staphylococcus spp.
| Антибиотик | Дозы и способ введения | Продолжительность (недели) | Уровень достоверности |
| Нативные клапаны | |||
| Метициллин - чувствительные стафилококки: | |||
| Оксациллин или | 12 г/день в/в в 4 - 6 дозах Детские дозы: b 200 мг/кг/день в/в в 4-6 равно раздельных дозах. | 4-6 | I B |
| Оксациллин с | Как описано выше | ||
| Гентамицином a | 3 мг/кг/день в/в или в/м в 2 или 3 дозах Детские дозы: b Гентамицин 3 мг/кг/день в/в или в/м в 3 равно разделенных дозах. | 3-5 дней | |
| Пациенты с аллергией на пенициллин или метициллин – резистентные стафилококки: | |||
| Ванкомицин с с | 30 мг/кг/день в/в в 2 дозах Детские дозы: b 40 мг/кг/день в/в в 2-3 равно разделенных дозах. | 4-6 | I B |
| Гентамицином a | 3 мг/кг/день в/в или в/м в 2 или 3 дозах Детские дозы: b Как описано выше | 3-5 дней | |
| Протезированные клапаны | |||
| Метициллин – чувствительные стафилококки: | |||
| Оксациллин или | 12 г/день в/в в 4 - 6 дозах Детские дозы: b Оксациллин 200 мг/кг/день в/в в 4-6 равно разделенных дозах. | ≥ 6 | I B |
| Оксациллин с | Как описано выше | ≥ 6 | |
| Рифампицином d и | 900 мг/день в/в или перорально в 3 дозах Детские дозы: b 20 мг/кг/день в/в или перорально в 3 равно разделенных дозах. | ||
| Гентамицином е | мг/кг/день в/в или в/м в 2 или 3 дозах Детские дозы: b Как описано выше | ||
| Пациенты с аллергией на пенициллин и метициллин – резистентные | |||
| Ванкомицин с с | 30 мг/кг/день в/в в 2 дозах Детские дозы: b Как описано выше | ≥ 6 | I В |
| Рифампицином d и | 900 мг/день в/в или перорально в 3 дозах Детские дозы: b Как описано выше | ≥ 6 | |
| Гентамицином е | 3 мг/кг/день в/в или в/м в 1 введение 2 или 3 дозах Детские дозы: b Как описано выше | ||
| a - Дополнительное назначение гентамицина официально продемонстрировано не было. Его использование связано с повышенной токсичностью и, поэтому необязательно. b - Детские дозы не должны превышать взрослые. с - минимальные сывороточные концентрации ванкомицина должны достичь 25-30 мг/л. d - Рифампицин увеличивает печеночный метаболизм варфарина и других препаратов. Предполагается, что рифампицин играет особую роль при инфицировании протезных устройств, поскольку способствует эрадикации бактерий при мплантированных инородных материалах. Рифампицин должен быть всегда использован в сочетании с другими эффективными противостафилококковыми препаратами, чтобы минимизировать риск развития резистентных мутаций. е- Хотя клинический эффект гентамицина не доказан, его использование, по-прежнему, рекомендуется при ЭПК. Функцию почек и сывороточные концентрации гентамицина следует контролировать раз в неделю (два раза в неделю у больных с почечной недостаточностью). Когда препарат назначается в три приема, минимальная концентрация должна быть <1 мг/л, а максимальная (пиковая, через 1 час после инъекции)- 3-4 мг/л. |
|
|
|
Таблица 6. Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита, вызванного Enterococcus spp.
| Антибиотик | Дозы и способ введения | Продолжительность (недели) | Уровень достоверности |
| β-лактам и гентамицин чувствительные штаммы (для резистентных отдельно | |||
| Ампициллин с | 200 мг/кг/день в/в в 4 – 6 дозах Детские дозы: f 300 мг/кг/день в/в в 4 – 6 равно разделанных дозах. | 4-6 d | I B |
| Гентамицином e | 3 мг/кг/день в/в или в/м в 2 или 3 дозах Детские дозы: f 3 мг/кг/день в/в или в/м в 3 | 4-6 d | |
| Или | |||
| Ванкомицин g с | 30 мг/кг/день в/в в 2 дозах Детские дозы: f 40 мг/кг/день в/в в 2-3 равно разделенных дозах. | I B | |
| Гентамицином е | 3 мг/кг/день в/в или в/м в 2 или 3 дозах Детские дозы: f Как описано выше. | ||
| c-Мультирезистентность к аминогликозидам, β-лактамам и ванкомицину: предложенные альтернативы плюс линезолид 2 × 600 мг/день в/в или перорально в течение 8 недель (IIa, C) (мониторирование гематологической токсичности), квинопристин – дафопристин 3× 7.5 мг/кг/день в течение 8 недель (IIa, C),) β-лактамная комбинация, включающая имипинем плюс ампициллин или цефриаксон плюс ампициллин в течение ≥ 8 недель (IIb, C). e -Контроль сывороточного уровня аминогликозидов и почечной функции как показано в Таблице 5. f -Детские дозы не должны превышать взрослые. g -У пациентов с аллергией на β-лактамы. Контроль сывороточной концентрации ванкомицина как показано в Таблице 5. |
|
|
|
Таблица 7. Антибактериальная терапия культуро-негативного инфекционного эндокардита
| Возбудитель | Предложенная терапия | Исходы лечения |
| Brucella spp. | Доксициклин (200 мг/24 часа) плюс Ко-тримоксазол (960 мг/12 часов) плюс Рифампицин (300 – 600 мг/24 часа) в течение > 3 месяцев b перорально | Лечение является успешным при титре антител < 1:60 |
| Coxiella burnetti (возбудитель Ку-лихорадки) | Доксициклин (200 мг/24 часа) плюс Гидроксихлорохин (200 – 600 мг/24 часа) с перорально или Доксициклин (200 мг/24 часа) плюс Фторхинолон (Левофлоксацин, 400 мг/24 часа) перорально (курс лечения > 18 месяцев) | Лечение является успешным при титре IgG I противофазы < 1:200, а титр IgA и IgM < 1:50 |
| Bartonella spp. | Цефтриаксон (2 г/24 часа) или Ампициллин (или Амоксициллин) (12 г/24 часа) в/в или Доксициклин (200 мг/24 часа) перорально в течение 6 недель плюс Гентамицин (3 мг/24 часа) | Ожидаемый успех лечения составляет ≥ 90% |
| Legionella spp. | Эритромицин (3 г/24 часа) в/в в течение 2 недель, затем перорально в течение 2 недель, плюс Рифампицин (300 – 1200 мг/24 часа) или Ципрофлоксацин (1,5 г/24 часа) перорально в течение 6 недель | Квинолоны из-за высокой чувствительности вероятно должны быть включены. |
| Micoplasma spp. | Последние фторхинолоны е (лечение > 6 месяцев) | Оптимальное лечение не известно. |
| Tropheryma whipplei f (возбудитель болезни Уиппла) | Ко-тримоксазол Пенициллин G (1,2 млн/24 часа) и Стрептомицин (1г/24 часа) в/в в течение 2 недель, затем Ко-тримоксазол перорально в течение 1 года или Доксициклин (200 мг/24 часа) плюс Гидроксихлорохин (200 – 600 мг/24 часа) перорально в течение ≥ 18 месяцев | Длительная терапия, оптимальная продолжительность неизвестна |
| f- Лечение ИЭ Уиппла остается эмпирическим. Успехи были сообщены при длительном (> 1 года) лечении котримоксазолом. Интерферон – g играет защитную роль при внутриклеточных инфекциях и предожен в качестве вспомогательной терапии при болезни Уиппла. |
Грибы
Грибы чаще всего встречаются при ЭПК и ИЭ у иммунодефицитных, ослабленных пациентов. Преобладают Candida spp. и Aspergillus, последнее приводит к КНИЭ. Лечение требует назначения удвоенной противогрибковой терапии и замены клапана. Большинство случаев грибкового ИЭ лечится различными формами амфотерицина В без или с азолами. Супрессивная терапия пероральными азолами назначается на длительный период.
|
|
|
Эмпирическая терапия
Лечение ИЭ должно быть начато незамедлительно. Три забора крови с 30 минутным интервалом должно быть получено до начала антибиотикотерапии. Первоначальный выбор эмпирического лечения (до получения результатов бактериологического исследования крови на гемокультуру) зависит от нескольких положений:
- получал ли пациент предварительную антибактериальную терапию или нет;
- инфекция развилась на нативном или протезированном клапане (и если да, то когда была проведена операция (ранний или поздний ЭПК);
- знание местной эпидемиологической обстановки, особенно относительно резистентности к антибиотикам, и специфичных подлинных культуро-негативных возбудителей (Таблица 7).
Предлагаемые режимы эмпирической терапии приведены в Таблице 8.
Таблица 8. Антибактериальные режимы при первичном эмпирическом лечении инфекционного эндокардита (до или без идентификации возбудителя)
| Антибиотик | Дозы и способ введения | Продолжит. (недели) | Уровень достоверности | Комментарии |
| Нативные клапаны | ||||
| Ампициллин/ сульбактам (Сультамициллин), или | 12 г/день в/в в 4 дозах | 4-6 | II b C | Пациенты с культуро-негативным ИЭ должны лечиться с участием специалиста по инфекционным болезням |
| Амоксициллин / клавуланат, с | 12 г/день в/в в 4 дозах | 4-6 | II b C | |
| Гентамицином а | 3 мг/кг/день в/в или в/м в 2 или 3 дозах | 4-6 | ||
| Ванкомицин b с | 30 мг/кг/день в/в в 2 дозах | 4-6 | II b C | У пациентов с толерантностью к β-лактамам |
| Гентамицином а с | 3 мг/кг/день в/в или в/м в 2 или 3 дозах | 4-6 | ||
| Ципрофлоксаци ном | 1000мг/день перорально в 2 дозах или 800 мг/день в/в в 2 дозах | 4-6 | Ципрофлоксацин неактивен в отношении Bartonella spp. Дополнительное назначение доксициклина является выбором при подозрении на Bartonella spp. ИЭ | |
| Протезированные клапаны (ранний ИЭ, < 12 месяцев после операции) | ||||
| Ванкомицин b с | 30 мг/кг/день в/в в 2 дозах | II b C | Если нет клинического ответа, то должны быть рассмотрены оперативное лечение и возможность расширения антибактериального спектра по отношению к грамм –отрицательным бактериям | |
| Гентамицином а с | 3 мг/кг/день в/в или в/м в 2 или 3 дозах | |||
| Рифампицином | 1200 мг/день в/в или перорально в 2 дозах | |||
| Протезированные клапаны (поздний ИЭ, ≥ 12 месяцев после операции) | ||||
| Как при ИЭНК |
a, b Контроль дозы гентамицина и ванкомицина см. таблицы 4,5.
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
Амбулаторная парентеральная антибактериальная терапия инфекционного эндокардита (АПАТ)
Таблица 9. Критерии, которые определяют показания и противопоказания к АПАТ ИЭ [1].
| Фаза лечения | Рекомендации по применению |
| Критическая фаза (0-2 недели) | В эту фазу происходят осложнения. В эту фазу предпочтительно стационарное лечение. АПАТ рассматривается при: пероральных стрептококках, стабильном состоянии пациента, отсутствии осложнении |
| Фаза продолжения (больше 2 недель) | АПАТ рассматривается при стабильном состоянии. АПАТ не рассматривается при сердечной недостаточности, подозрении на проявления ИЭ, неврологические признаки или нарушение функции почек. |
Важно при АПАТ: Информирование пациента и медицинского персонала.
Регулярные обследования после выписки (патронаж медицинской сестрой - 1 раз в день, патронаж врачом – 1-2 раза в неделю).
Основные лекарственные препараты
Противомикробная терапия применяется или эмпирически или соответственно выявленному возбудителю в моно терапии или комбинации (таблицы 4-8):
b-лактамы
бензилпенициллин
амоксициллин / клавуланат
ампициллин
сультамициллин
оксациллин
цефтриаксон
Макролиды
эритромицин
Тетрациклины
доксициклин
Противотуберкулезные препараты
рифампицин
Противогрибковые
флуконазол
Дополнительные лекарственные препараты применяются в комбинации с препаратами основного перечня (таблицы 5-9):
Аминогликозиды
Гентамицин
Амикацин
Сульфаниламиды
ко-тримоксазол
Фторхинолоны
ципрофлоксацин
|
|
|
