Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Заявление о согласии на обработку персональных данных

Анкета для родителей детей, поступающих в ДОВО

(заполняется родителями)

1. Ф.И.О. ребенка___________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

2. Возраст _____ лет, дата рождения __________ № школы _____ населенный пункт ________________________________________________________________________________

3. Есть ли противопоказания для занятий спортом? ________________________________________________________________________________

4. Как ребенок плавает? не умеет / немного держится на воде / боится воды/ плавает / хорошо плавает (нужное обвести)

5. Есть ли у ребенка индивидуальная непереносимость продуктов питания, лекарств. Если да, то какие?___________________________________________________________________________

6. Часто ли ребенок болеет? Если да, то чем? ____________________________________________

с какими заболеваниями стоит на диспансерном учете _________________________________

есть ли заболевания, требующие постоянного приема лекарственных препаратов (эпилепсия, наследственные заболевания и прочее?) Название препаратов________________________________

____________________________________________________________________________________

медикаменты в лагерь брать запрещено, но если есть такая необходимость, то укажите подробно, что это за лекарство, как его принимать, и не забудьте сдать при оформлении документов__________________________________________________________________________

наличие энуреза есть/ нет (нужное обвести)

какие хронические заболевания есть, возможно ли обострение? ______________________________

были ли травмы (переломы, ушибы, сотрясения и т.п.) за последние полгода ____________________________________________________________________________________

подробнее о проблемах ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

7. Я, ____________________________________________________________________, несу ответственность за достоверность представленных сведений о состоянии ребенка.

8. Подпись _________________

9. Я, согласно ст.32 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», даю информированное согласие на оказание медицинской помощи, на консультацию и госпитализации в территориальное ЛПУ ребенка при острых состояниях или обострении хронических состояний.

Подпись _____________________

10. Дополнительные сведения о ребенке, на что следует обратить внимание, как помочь

____________________________________________________________________________________

11. Экстренная связь. В таблице указывается домашний телефон родителей, а если будут отсутствовать дома, телефон ответственного лица (совершеннолетнее лицо, которому, в случае отсутствия родителей, доверяется решение значимых вопросов по ребенку)

ФИО________________________________________________________________________________

Контактные телефоны (домашний, рабочий, мобильный) Домашний адрес (подробно)
   
   

Ф.И.О. полностью заполнявшего анкету____________________________________________

________________________________________________________________Степень родства

 

Подпись ____________________ дата ________________________

 

 

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Я,  
  (Ф. И. О. гражданина)

 

«   »   г. рождения, зарегистрированный по адресу:  

 

  ,
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)  

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее — Перечень),

Перечень

1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.

2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.

3. Антропометрические исследования.

4. Термометрия.

5. Тонометрия.

6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.

7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.

8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).

9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.

10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиогафия, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).

11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.

12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.

13. Медицинский массаж.

14. Лечебная физкультура.

для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в

ООО «Санаторно-оздоровительный лагерь «Салют» .
(полное наименование медицинской организации)  
Медицинским работником  
  (должность, Ф. И. О. медицинского работника)
     

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть),

  .
(Ф. И. О. гражданина (ребенка), контактный телефон)  
     
(подпись)   (Ф. И. О. гражданина или законного представителя гражданина)
     
(подпись)   (Ф. И. О. медицинского работника)
       

 

«   »   г.
      (дата оформления)  

Заявление о согласии на обработку персональных данных

 

Я, ______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие ООО «Санаторно-оздоровительный лагерь «Салют» на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания санаторно-курортного лечении, с целью организации оказания санаторно-курортного лечения мне/моему ребенку/др.

 

________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Сведения обо мне/моем ребенке/др.:

1.Дата рождения__________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

2.Пол _______ мужской, _______женский

3.Документ, удостоверяющий личность: паспорт РФ, свидетельство о рождении, ________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(серия и номер документа, кем и когда выдан)

4.Адрес по месту регистрации ______________________________________________________________

(почтовый адрес по месту регистрации)

5.Адрес фактического проживания __________________________________________________________

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

________________________________________________________________________________________

6. Наименование страховой компании, серия и № страхового полиса обязательного медицинского страхования (при наличии)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

________________________________________________________________________________________

8. Номер документа гражданина, пострадавшего от радиационного воздействия и подвергшегося радиационному облучению

________________________________________________________________________________________

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

9. Сведения о законном представителе/родителе

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

10. Дата рождения законного представителя __________________________________________________

(число, месяц, год)

11. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ______________________________

________________________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12.Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ____________________________

________________________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Об ответственности за доверенность представленных сведений предупрежден (предупреждена)

На передачу лично мне сведений и иных данных по телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна)

______________________________(Подпись)

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...