 |
Заявление о согласии на обработку персональных данных
|
|
|
|
Анкета для родителей детей, поступающих в ДОВО
(заполняется родителями)
1. Ф.И.О. ребенка___________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
2. Возраст _____ лет, дата рождения __________ № школы _____ населенный пункт ________________________________________________________________________________
3. Есть ли противопоказания для занятий спортом? ________________________________________________________________________________
4. Как ребенок плавает? не умеет / немного держится на воде / боится воды/ плавает / хорошо плавает (нужное обвести)
5. Есть ли у ребенка индивидуальная непереносимость продуктов питания, лекарств. Если да, то какие?___________________________________________________________________________
6. Часто ли ребенок болеет? Если да, то чем? ____________________________________________
с какими заболеваниями стоит на диспансерном учете _________________________________
есть ли заболевания, требующие постоянного приема лекарственных препаратов (эпилепсия, наследственные заболевания и прочее?) Название препаратов________________________________
____________________________________________________________________________________
медикаменты в лагерь брать запрещено, но если есть такая необходимость, то укажите подробно, что это за лекарство, как его принимать, и не забудьте сдать при оформлении документов__________________________________________________________________________
наличие энуреза есть/ нет (нужное обвести)
какие хронические заболевания есть, возможно ли обострение? ______________________________
были ли травмы (переломы, ушибы, сотрясения и т.п.) за последние полгода ____________________________________________________________________________________
подробнее о проблемах ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
7. Я, ____________________________________________________________________, несу ответственность за достоверность представленных сведений о состоянии ребенка.
|
|
|
8. Подпись _________________
9. Я, согласно ст.32 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», даю информированное согласие на оказание медицинской помощи, на консультацию и госпитализации в территориальное ЛПУ ребенка при острых состояниях или обострении хронических состояний.
Подпись _____________________
10. Дополнительные сведения о ребенке, на что следует обратить внимание, как помочь
____________________________________________________________________________________
11. Экстренная связь. В таблице указывается домашний телефон родителей, а если будут отсутствовать дома, телефон ответственного лица (совершеннолетнее лицо, которому, в случае отсутствия родителей, доверяется решение значимых вопросов по ребенку)
ФИО________________________________________________________________________________
| Контактные телефоны (домашний, рабочий, мобильный) | Домашний адрес (подробно) |
Ф.И.О. полностью заполнявшего анкету____________________________________________
________________________________________________________________Степень родства
Подпись ____________________ дата ________________________
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи
| Я, | |
| (Ф. И. О. гражданина) |
| « | » | г. рождения, зарегистрированный по адресу: |
| , | |
| (адрес места жительства гражданина либо законного представителя) |
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее — Перечень),
|
|
|
Перечень
1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.
3. Антропометрические исследования.
4. Термометрия.
5. Тонометрия.
6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиогафия, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).
11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
13. Медицинский массаж.
14. Лечебная физкультура.
для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в
| ООО «Санаторно-оздоровительный лагерь «Салют» | . | |
| (полное наименование медицинской организации) | ||
| Медицинским работником | ||
| (должность, Ф. И. О. медицинского работника) | ||
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446).
|
|
|
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть),
| . | |||
| (Ф. И. О. гражданина (ребенка), контактный телефон) | |||
| (подпись) | (Ф. И. О. гражданина или законного представителя гражданина) | ||
| (подпись) | (Ф. И. О. медицинского работника) | ||
| « | » | г. | ||
| (дата оформления) |
Заявление о согласии на обработку персональных данных
Я, ______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие ООО «Санаторно-оздоровительный лагерь «Салют» на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания санаторно-курортного лечении, с целью организации оказания санаторно-курортного лечения мне/моему ребенку/др.
________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Сведения обо мне/моем ребенке/др.:
1.Дата рождения__________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
2.Пол _______ мужской, _______женский
3.Документ, удостоверяющий личность: паспорт РФ, свидетельство о рождении, ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(серия и номер документа, кем и когда выдан)
4.Адрес по месту регистрации ______________________________________________________________
|
|
|
(почтовый адрес по месту регистрации)
5.Адрес фактического проживания __________________________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
________________________________________________________________________________________
6. Наименование страховой компании, серия и № страхового полиса обязательного медицинского страхования (при наличии)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
________________________________________________________________________________________
8. Номер документа гражданина, пострадавшего от радиационного воздействия и подвергшегося радиационному облучению
________________________________________________________________________________________
Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.
9. Сведения о законном представителе/родителе
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)
10. Дата рождения законного представителя __________________________________________________
(число, месяц, год)
11. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ______________________________
________________________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
12.Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ____________________________
________________________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Об ответственности за доверенность представленных сведений предупрежден (предупреждена)
На передачу лично мне сведений и иных данных по телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна)
______________________________(Подпись)
|
|
|
