 |
Стромально-сосудистые дистрофии
|
|
|
|
Стромально-сосудистые (мезенхнмалъные) дистрофии развиваются в результате нарушений обмена в соединительной ткани и выявляютсяj в строме органов,и стенках сосудов.
Стромально-сосудистые диспротеинозы
• Среди стромально-сосудистых диспротеинозов различают мукоидное набухание, фибриноидное набухание, гиалиноз и амилоидоз.
• Мукоидное набухание, фибриноидное набухание и гиалиноз могут быть последовательными стадиями дезорганизации соединительной ткани (например, при ревматических болезнях).
а. Мукоидное набухание.
• Поверхностная и обратимая дезорганизация соединительной ткани.
• Характеризуется накоплением в парапластической субстанции (в основном веществе соединительной ткани) гликозоаминогликанов (преимущественно гиалуроновой кислоты), что приводит к повышению сосудисто-тканевой проницаемости и выходу мелкодисперсных плазменных белков - альбуминов,
Механизм развития -инфильтрация.
Мукоидное набухание чаще встречается в стенках артериол и артерий, клапанах сердца, пристеночном эндокарде.
Макроскопическая картина: орган или ткань обычно не изменены.
Микроскопическая картина: выявляется феномен метахромазии, особенно с толуидиновым синим: в фокусах мукоидного набухания видно накопление гликозоаминогликанов, дающих метахроматичное (сиреневое) окрашивание.
Электронно-микроскопическая картина: выявляются расширенные межфибриллярные пространства, содержащие зернистые белковые массы; колагеновые волокна сохранены, лишь местами выявляется некоторое их разволокнение.
Мукоидное набухание процесс обратимый, однако, часто переходит в необратимый процесс глубокой дезорганизации соединительной ткани - фибриноидное набухание.
|
|
|
б. Фибриноидное набухание.
• В основе лежит деструкция основного вещества и волокон соединительной ткани, сопровождающаяся резким повышением сосудистой проницаемости и выходом грубодисперсных плазменных белков, в первую очередь фибриногена с последующим превращением в фибрин.
Механизм развития — инфильтрация и декомпозиция.
Электронно-микроскопическая картина: в зоне фибриноидных изменений выявляются деструкция коллагеновых волокон и фибрин.
Процесс необратимый, завершается фибриноидным некрозом, гиалинозом, склерозом.
в. Гиалиноз.
• Характеризуется накоплением в тканях плотных полупрозрачных масс, напоминающих гиалиновый хрящ.
• Возникает в исходе фибриноидного набухания, плазморрагии, склероза, некроза.
• Гиалин - сложный фибриллярный белок,
• Механизм образования гиалина складывается из разрушения волокнистых структур и пропитывания их фибрином и другими плазменными компонентами(глобулинами, бета-липопротеидами, иммунными комплексами и пр.).
Выделяют гиалиноз собственно соединительной ткани и гиалиноз сосудов; оба эти вида гиалиноза могут быть распространенными и местными.
Примером местного гиалиноза собственно соединительной ткани, развившегося в исходе мукоидного набухания и фибриноидных изменений, является гиалиноз створок клапанов сердца при ревматизме (ревматический порок сердца).
Макроскопическая картина: сердце увеличено, полости желудочков расширены. Створки митрального клапана плотные, белесоватого цвета, сращены между собой и резко деформированы. Атриовентрикулярное отверстие сужено. Хордальные нити утолщены и укорочены.
Выделяют 3 вида сосудистого гиалина:
а) простой гиалин — возникает вследствие плазморрагии неизмененных компонентов плазмы (чаще встречается при гипертонической болезни, атеросклерозе);
|
|
|
б) липогиалин — содержит липиды и бета-липопротеиды (наиболее характерен для сахарного диабета);
в) сложный гиалин - строится из иммунных комплексов, фибрина и разрушающихся структур (характерен для болезней с иммунопатологическими нарушениями, например для ревматических болезней).
• Распространенный гиалиноз артериол возникает при гипертонической болезни и сахарном диабете как исход плазморрагии.
• При гипертонической болезни вследствие гиалиноза артериол развивается артериолосклеротический нефросклероз, или первично-сморщенные почки: маленькие плотные почки с мелкозернистой поверхностью и резко истощенным корковым слоем.
• Распространенный гиалиноз мелких сосудов (преимущественно артериол) лежит в основе диабетической микроангиопатии.
д. Амилоидоз.
• Характеризуется появлением в строме органов и в стенках сосудов не встречающегося в норме сложного белка амилоида.
• Амилоид выпадает по ходу ретикулярных (периретикулярный амилоидоз) или коллагеновых (периколлагеновый амилоидоз) волокон.
• Выраженный амилоидоз ведет к атрофии паренхимы и склерозу органов, что сопровождается развитием их функциональной недостаточности.
• Амилоид состоит из фибриллярного белка (F-компонент), связанного с плазменными гликопротеидами (Р-компонент).
• Фибриллы амилоида синтезируются клетками - макрофагами, плазматическими клетками, кардиомиоцитами, гладкомышечными клетками сосудов, апудоцитами и др. из белков-предшественников.
• Выделено несколько видов специфичного фибриллярного белка амилоида: АА, AL, ASCI (ATTR), FAP (ATTR) и др.
• Для каждого вида фибриллярного белка идентифицированы обнаруживаемые в норме в крови белки-предшественники.
• Гетерогенность амилоида объясняет разнообразие его клинико-морфологических форм, которые могут быть самостоятельными заболеваниями или осложнениями других болезней.
Классификация амилоидоза.
1. Наиболее перспективной в настоящее время признается классификация амилоидоза, основанная на биохимической верификации специфического фибриллярного белка амилоида:
°АА-, AL-, FAP (ATTR), ASCI (ATTR) и другие формы амилоидоза;
0 каждая форма характеризуется своим патогенезом, определенными клинико-морфологическими проявлениями.
|
|
|
2.Продолжает также использоваться классификация, основанная на этиологическом принципе:
0 первичный (идиопатический), вторичный (приобретенный, реактивный), наследственный (генетический, семейный), старческий амилоидоз.
3.По распространенности процесса:
0 генерализованные формы: первичный, вторичный, наследственный, старческий амилоидоз;
° локальные формы: некоторые кардиальные, инсулярная и церебральная формы старческого амилоидоза, АПУД-амилоид и др. Характеристика основных форм амилоидоза.
1. АА-амилоидоз.
• Белок-предшественник — SAA (сывороточный амилоидный белок, синтезируется преимущественно гепатоцитами, аналогичен острофазному С-реактивному белку, количество резко возрастает при воспалении).
• Характеризуется генерализованным поражением.
• Тип отложения амилоида преимущественно периретикулярный.
• Поражаются почки, печень, кишечник, надпочечники, мелкие сосуды и пр.
Включает:
а) вторичный (реактивный) амилоидоз, возникающий как осложнение ряда болезней, сопровождающихся хроническим воспалением,- ревматоидного артрита, бронхоэктатической болезни, туберкулеза, остеомиелита, язвенного колита, болезни Крона и пр.
б) некоторые формы наследственного амилоидоза:
° периодическая болезнь (семейная средиземноморская лихорадка) - заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, характеризующееся рецидивирующими полисерозитами с болевым синдромом; болеют преимущественно армяне, евреи, арабы;
° синдром Майкла—Веллса.
2. AL-амилоидоз.
• Белок-предшественник - легкие цепи иммуноглобулинов.
• Характеризуется генерализованным типом поражения.
• Тип отложения амилоида периколлагеновый.
• Поражаются сердце, крупные сосуды, поперечнополосатая и гладкомышечная ткани, нервы, кожа и пр.
Включает:
а) первичный (идиопатический) амилоидоз, возникающий без предшествующего «причинного» заболевания;
б) вторичный амилоидоз, связанный с миеломной болезнью и другими моноклональными В-клеточными пролиферативными состояниями (плазмоклеточными дискразиями).
|
|
|
3 ASCI (АТТЩ-амилоидоз).
• Белок-предшественник TTR-транстиретин (старое название преальбумин) сывороточный белок, связывающий и переносящий тироксин и ретинол.
• Как правило, является генерализованным с поражением сердца и сосудов.
• Старческий генерализованный амилоидоз.
4. FAP (АТТR)-амилоидоз.
• Белок-предшественник — TTR (преальбумин).
• Поражаются периферические нервы.
• Включает некоторые наследственные формы амилоидоза - наследственную семейную амилоидную полиневропатию.
Помимо приведенных основных форм амилоидоза, выделены многочисленные преимущественно локальные его формы, соответствующие определенным биохимическим вариантам фибриллярного амилоидного белка.
а. Изолированный амилоидоз предсердий:
0 фибриллярный белок — AANF;
° белок-предшественник — предсердный натрийуретический фактор (ANF).
б. Старческий церебральный амилоидоз (при болезни Альцгеймера и старческой деменции):
0 фибриллярный белок А-бета-2-протеин (белок-предшественник — АРР — трансмембранный гликопротеид);
0 обнаружен ген, кодирующий белок-предшественник А-бета-2-протеин, расположенный в 21-й хромосоме.
в. Эндокринный амилоидоз (APUD-амилоид):
° при медуллярной карциноме щитовидной железы (фибриллярный белок — A Cal; белок-предшественник — кальцитонин);
° островков поджелудочной железы при сахарном диабете типа 2 (фибриллярный белок - АГАРР; белок-предшественник островковый амилоидный пептид-амилин). Относится к старческому локальному амилоидозу.
Морфологическая диагностика амилоидоза.
Макроскопическая диагностика амилоидоза: при действии на ткань люголевского раствора и 10% серной кислоты амилоид приобретает сине-фиолетовый или грязно-зеленый цвет.
Микроскопическая диагностика амилоида:
а) при окраске гематоксилином и эозином амилоид представлен аморфными эозинофильными массами;
б) при окраске конго красным (специфическая окраска на амилоид) амилоид окрашивается в кирпично-красный цвет;
в) при просмотре окрашенных конго красным препаратов в поляризационном микроскопе обнаруживается двухцветность - дихроизм: красноватое и зелено-желтое свечение;
г) при просмотре окрашенных тиофлавином Т препаратов люминесцентном микроскопе обнаруживается специфическое зеленое свечение.
При выраженном амилоидозе органы увеличиваются, становятся очень плотными и ломкими, на разрезе приобретают сальный вид.
Амилоидоз почек.
• Почки большие, белые, плотные, на разрезе с сальным блеском.
• Амилоид откладывается в клубочках (базальные мембраны капилляров, мезангий), в тубулярных базальных мембранах, в стенках сосудов, строме.
|
|
|
• Сопровождается развитием нефротического синдрома, в финале приводит к амилоидному сморщиванию почек и развитию хронической почечной недостаточности.
Амилоидоз печени.
• Печень большая, плотная, светлая с сальным блеском на разрезе.
• Амилоид откладывается по ходу синусоидов в дольках, в стенках сосудов.
• Приводит к атрофии гепатоцитов и развитию печеночной недостаточности; при затруднении венозного оттока в связи с поражением центральных вен может сопровождаться портальной гипертензией.
Амилоидоз селезенки.
• Амилоид откладывается в лимфоидных фолликулах, которые приобретают на разрезе вид полупрозрачных зерен - саговая селезенка (I стадия) или диффузно по всей пульпе - сальная селезенка (II стадия).
Амилоидоз сердца.
• Амилоид обнаруживается под эндокардом, в строме и сосудах.
• Сердце резко увеличивается (кардиомегалия), становится плотным, приобретает сальный блеск.
• Развиваются сердечная недостаточность, нарушение ритма.
Амилоидов кишечника.
• Амилоид обнаруживается в базальной мембране эпителия; в стенках мелких сосудов; в виде очагов в строме подслизистого слоя.
• Проявляется синдромом мальабсорбщш, диареей и пр.
|
|
|
