 |
Учет обстоятельств жизни пациента
|
|
|
|
План лечения должен иметь ясные цели, отвечающие желанием как пациента, так и его партнера. Целью (целями) лечения может быть: (1) улучшение физиологической эрекции, (2) повышение самоуважения пациента и (3) улучшение взаимоотношений пациента. В большинстве случаев, несмотря на этиологию, методы лечения одинаковы, хотя для каждого пациента подбирается наиболее подходящая методика, которая бы восстановила его эрекцию в достаточном объеме. Другие цели лечения требуют постоянных ободряющих бесед с пациентом и часто активного взаимодействия с партнером.
Нормальные возрастные изменения, часто неправильно оцениваясь пациентами, ведут к эмоциональным расстройствам (например, к тревоге). (Таблица 7). У большинства мужчин с возрастом происходит ослабление спонтанной эрекции в ответ на мысли и действия сексуального характера. Постоянно легко достижимая у юношей, такая эрекция начинает исчезать в среднем и даже в молодом возрасте у мужчин, страдающих диабетом, гипертонией или болезнью почек. Часто нужна прямая стимуляция пениса, чтобы добиться и поддержать эрекцию. Рефракторный период, после цикла эрекция-эякуляция, становится длиннее с возрастом. Эти физиологические изменения, при которых происходит исчезновение почти автоматической эрекции, часто воспринимаются мужчинами как начало импотенции. Пациенты становятся тревожными, испытывая на фоне этого дополнительные эректильные трудности. Информация от врача об этих возрастных изменения может быть чрезвычайно полезна. Просвещение пациентов является первым этапом лечения.
Таблица 7. Изменения в сексуальной функции мужчин с возрастом
Необходимо больше времени иили больше прямой физической стимуляции пениса для достижения эрекции
|
|
|
Меньше возбуждение, появляется отставленная эякуляция
Эрекция не такая твердая как раньше, удлиняется рефракторный период перед второй эрекцией
Появляются физиологические и психологические факторы риска развития ЭД
Партнеры у пациентов могут быть очень разными. Мужчины могут иметь половые отношения с одним или несколькими партнерами. Сексуальные отношения могут быть гетеросексуальными, гомосексуальными или бисексуальными. Проблемы взаимоотношений с партнером (выбор партнера, участие партнера в сексуальных отношениях, психология партнера) могут отрицательно воздействовать на эректильную функцию. В некоторых случаях, партнерша пациента с ЭД в постменопаузе с сухостью влагалища нуждается в приеме эстрогенов. Сухость влагалища может также быть результатом заболевания диабетом или побочным эффектом некоторых медикаментов. Женщина и ее партнер могут неправильно интерпретировать недостаточную любрикацию как признак потери желания заниматься сексом. Вагинальная сухость или атрофические процессы влагалища приводят к болезненности во время полового акта, и женщина быстро теряет желание заниматься сексом.
Фактор отношений играет большую роль в развитии ЭД. На ранних стадиях отношений партнеры внимательны и чувственны. С течением времени острота ощущений снижается и секс становится чем-то рутинным. Хорошие эмоциональные отношения между партнерами необходимы для полноценной сексуальной жизни. Врач может рекомендовать парам ввести в свой репертуар новые сексуальные приемы и удлинить стадию игр, предваряющих сексуальную близость. Следует рассмотреть вопрос об использовании увлажняющей смазки или заместительной терапии эстрогенами. Если мужчина лечится по поводу ЭД, и его партнер физиологически не готов к увеличению половой активности и испытывает боль, то это может отрицательно сказаться на результатах лечения. Включение партнера в обсуждение проводимого лечения с целью выработки единой стратегии всегда приносит положительные плоды, так как способствует лучшему пониманию парами друг друга.
|
|
|
С помощью здорового образа жизни можно снизить интенсивность ЭД и улучшить физическое здоровье пациента (Таблица 8). Пациенты должны понять - то, что вредно для сердца, периферической сосудистой системы или нервной системы - вредно для эрекции. Необходимо настоять на отказе от употребления психоактивных веществ (алкоголь, наркотики, табак). Проблема с эректильной функцией у курящего пациента является хорошей мотивацией для отказа от курения. Следует назначить диету с пониженным содержанием жиров и холестерина, нормализовать уровень глюкозы крови и снизить потребление соли у пациентов с гипертензией. Дозированные физические нагрузки способны увеличить сердечный выброс и улучшить периферическое кровообращение, а также снизить риск развития инфаркта у пожилых пациентов.
Таблица 8. Рекомендации по здоровому образу жизни для пациентов с ЭД
Отказ от курения иили других психоактивных веществ (включая алкоголь)
Соблюдение диеты с низким уровнем жирных кислот и холестерина
Физические упражнения
Регулярный прием препаратов, необходимых при наличии болезней сердечно-сосудистой системы и диабете у пациента
Исключение стрессов
Оптимизм в отношении скорой нормализации эректильной функции вследствие лечения
Необходимо провести смену принимаемых препаратов, которые отрицательно влияют на эректильную функцию, однако только в случае, когда клиническое состояние больного это позволяет. Иногда можно добиться успеха, заменив бета-адрено-блокаторы типа пропранолола (анаприлина) на антагонисты кальция типа верошпирона (верапамила) или просто снизив дозировку дигоксина. Подбор препарата проводится строго индивидуально в зависимости от клинических показаний.
Методы лечения
Методы лечения ЭД чрезвычайно разнообразны, сюда относятся оральные медикаменты, трансуретральные суппозитории, интракавернозные инъекции, вакуумные устройства и хирургические методы. Новейшим оральным препаратом является силденафил (виагра). Силденафил эффективен практически при всех типах ЭД - органической, психогенной и смешанной[6]. Силденафил обеспечивает более легкое возникновение эрекции в ответ на стимуляцию. Влияние на либидо не оказывается, однако оно может увеличиваться опосредованно в связи с улучшившейся эректильной функцией.
|
|
|
Оральные медикаменты
Силденафил блокирует активность v-фосфодиэстеразы, таким образом коГМФ не переходит в ГМФ Это приводит к расслаблению неисчерченных мышечных волокон пещеристых и губчатых тел пениса, удлиняя эрекцию и повышая ее качество. Так как действие силденафила заключено в воздействии на v-фосфодиэстеразу, а этот энзим определяется только в пенисе, силденафил не имеет других органов-мишеней кроме пениса. Воздействие на другие части тела минимально, если вообще существует. Использование силденафила совместно с нитратами может вызвать вазодилятацию и гипотензию, поэтому совместное применение этих препаратов противопоказано.
Эффект от лечения силденафилом статистически лучше на всех рекомендуемых дозах. Начальная дозировка силденафила составляет в среднем 50 мг (1 таблетка) назначаемая однократно за 1 час до полового акта. Дозировка в 25 мг назначается пожилым или ослабленным пациентам, страдающим от поражения сердечно-сосудистой системы, почек или печени, принимающим цитохром p450 ингибитор, имеющим повреждение спинного мозга, которое обуславливает большую восприимчивость к препаратам, улучшающим эрекцию. В случае отсутствия клинического эффекта доза силденафила может быть повышена до 100 мг, однако дальнейшее увеличение дозы не рекомендуется. Прием жирной пищи после приема препарата уменьшает абсорбцию силденафила и снижает эффективность лечения. Выбор приема препарата должен быть индивидуализирован из-за широкого диапазона периода полураспада (1-4 часа) и физиологической изменчивостью ответа у разных мужчин.
|
|
|
Зарегистрированные побочные эффекты силденафила включают головную боль, диспепсию и нечеткость зрения, которое, вероятно, является следствием слабого ингибирования vi-фосфодиэстеразы сетчатки. Однако не сообщалось о серьезности этого побочного эффекта и указанные изменения полностью обратимы. Большинство людей, сообщивших об этом явлении, по-прежнему продолжают прием препарата вследствие его эффективности. Могут отмечаться некоторые изменения в артериальном давлении, но они не существенны и не имеют клинической значимости.
Американский кардиологический колледж рекомендовал осторожно использовать силденафил у пациентах с сердечно-сосудистой недостаточностью. Сюда относятся пациенты: (1) принимающие большие дозы гипотензивных средств, (2) имеющие в анамнезе недавно перенесенные тяжелые ангины или инфаркт миокарда, (3) имеющие тяжелую левожелудочковую недостаточность и низкое артериальное давление или малый сердечный выброс и (4) принимающие препараты, которые могут продлевать период полураспада силденафила, угнетая печеночный цитохром p450 3a4 системы. Пациентам, постоянно или иногда принимающим нитраты, нельзя назначать силденафил из-за возможности снижения артериального давления и вазодилятации. Препарат не вызывает зависимости. Наиболее вероятно, что пациент, принимающий силденафил некоторый период времени и имеющий хорошие показатели эрекции, впоследствии продолжит полноценную половую жизнь без всякого лечения.
Йохамбин (yohimbine) - другой пероральный препарат, существующий уже много лет. Его эффективность при ЭД никогда не была ясно доказанной, особенно в сравнении с эффектом плацебо. Результаты лечения были несколько лучше при ЭД психогенной этиологии, в то время, как ЭД органической этиологии не реагировала на прием препарата. Побочные эффекты в виде гипертонии и тахикардии, несовместимость с большинством антидепрессантов, противопоказание для приема у пациентов с сердечно-сосудистой болезнью делают йохамбин значительно менее полезным чем силденафил. Американская урологическая ассоциация не рекомендует йохамбин для лечения эректильной дисфункции.
Пероральные препараты, которые, вероятно, скоро будут одобрены к применению, включают апоморфин (apomorphine) и фентоламин (phentolamine). Апоморфин назначается под язык и, по сообщениям, является эффективным при лечении ЭД у многих мужчин. Самая большая проблема - тошнота, но последние исследования обещают решить эту проблему. Пероральный фентоламин также благоприятно воздействует на ЭД, основной побочный эффект - головные боли. В настоящее время имеющиеся данные не достаточны для сравнения эффективности этих препаратов с силденафилом.
|
|
|
Увеличение уровня тестостерона, достигаемое путем назначения инъекционных или аппликационных препаратов, является лечением выбора для пациентов с гипогонадотропизмом, диагностируемом по уровню утреннего свободного сывороточного тестостерона. В целом, повышение уровня тестостерона связано с увеличением интенсивности либидо. Такое повышение может благоприятно воздействовать на эрекцию, не только повышая половое влечение, но и задействуя другие нейрогормональные механизмы. Однако полагаться исключительно на тестостерон для восстановления эректильной функции неблагоразумно. Увеличения уровня тестостерона требует полного мониторинга за состояние организма и настороженности в развитии рака простаты.
Другие методы лечения.
Другие методы лечения ЭД существуют несколько лет. Вакуумные устройства - разумный выбор для многих мужчин, имеющих стабильные отношения, если только их партнеры соглашаются терпеть некоторые неудобства. Вакуумные приспособления могут иметь физический (мануальный) или электрический (батарейки) источник питания. Обод, надевающийся на основание пениса, должен быть правильного размера, чтобы удерживать кровь в половом члене и способствовать безболезненному половому акту. Серповидноклеточная анемия является абсолютным противопоказанием, а пониженная свертываемость крови - относительным. Побочные эффекты могут заключаться в онемении или физическом повреждении члена, однако они наблюдаются при слишком частом использовании эректора или при слишком узком ободе.
Апростадил (alprostadil - muse) - это простагландин E в форме шарика, который вставляется с помощью поршнеподобного механизма в уретральное отверстие. Мужчина должен помочиться перед вставкой, так как смазка не должна использоваться в данном случае, а сырая уретра будет способствовать более легкому введению поршня. После введения шарик в уретре распадается, массируя пенис около минуты. Пациент должен оставаться в вертикальном положении в течение нескольких минут, чтобы фиксировать шарик в определенном положении и увеличить абсорбцию препарата. Побочные эффекты включают болезненные ощущения в половом члене в виде боли и жжения. Сообщалось о незначительном уретральном кровотечении, резком падении артериального давления и обмороках. В идеале, первое введение апростадила должно быть выполнено врачом с целью обучения пациента правильной технике, регистрации изменений в артериальном давлении и в реакции пациента (хотя она может быть притупленной в кабинете врача). Начинать лечение следует с минимально эффективной дозировки. У большинства мужчин наблюдается эрекция на дозе препарата от 125 до 250 мг; доза в 500 мг, как правило, вызывает эрекцию в пределах 5 минут, которая длиться около 30 минут. Так как повышенный венозный дренаж может нивелировать эффект препарата, необходимо использовать кольцо, надеваемое на основание пениса с целью уменьшить венозный отток. Противопоказано использование апростадила при половом акте с беременной или собирающейся забеременеть женщиной, при наличии аллергии к простагландинам, при серповидноклеточной анемии или при склонности пациента к развитию приапизма.
Когда пероральное лечение и интрауретральный путь введения апростадила не дают желательного эффекта, должна быть рассмотрена возможность введения апростадила в кавернозные тела пениса около его основания. Процент успеха высок, но часто появляются боль, длительные эрекции или приапизм, фиброз и бляшки пениса. Следует быть осторожным при наличии у пациента пониженной свертываемости крови. Начальная дозировка - от 5 до 10 мкг, хотя иногда и 2.5 мкг может быть достаточно для пациента с болезнью спинного мозга. Процедура выполняется в кабинете врача с тщательным контролем за техникой выполнения и реакцией сердечно-сосудистой системы. Рекомендуемая максимальная частота использования - три раза в неделю с 24-часовымии промежутками между введениями.
Хирургический способ лечения ЭД с внедрением имплантанта в тело пениса - высокоэффективная методика, хотя должна использоваться только при безуспешности других методов лечения. Хирургический способ лечения необратим, и восстановление нормальной функции corpus cavernosa penis невозможно, вместе с тем сам метод безопасен и уже широко вошел во врачебную практику. Операция проводится под наркозом или проводниковой анестезией. Процент успешного лечения выше чем при любом другом методе лечения ЭД.
Обычные показания для направления к узкому специалисту следующие: (1) анатомический дефект полового члена, (2) юный пациент с травмой таза или перинеальной травмой в анамнезе, (3) патология, требующая хирургической операции на сосудах или нервных волокнах, (4) сложные эндокринопатии, (5) сложные психологические или психосоциальные проблемы и (6) желание пациента или врача в проведении более углубленного исследования.
Назначаемое лечение должно быть длительным. В процессе курса лечения постоянно отслеживаются успехи и неудачи, гибко меняются назначаемые препараты в соответствии с развитием благоприятных изменений и/или побочных эффектов. Через месяц после начала терапии проводится контрольный осмотр. Сравнение эректильной функции существующей на данный момент и определяемой при первом обращении к врачу может проводиться устно - со слов пациента, или письменно по "Стандартизированному опроснику сексуального здоровья для мужчин". Доверительные, товарищеские отношения между врачом и пациентом увеличиваю вероятность успешного лечения.
При необходимости следует периодически консультировать пациента у узкого специалиста. Врач, проводящий лечение ЭД должен хорошо ориентироваться в возможных методах лечения и уметь корректно и без ложного стыда обсуждать с пациентом сексуальные проблемы последнего. Основное первичное направление лечения может быть определено врачом-сексопатологом, в то время как дальнейшую терапию будет проводить врач общей практики. Консультация уролога необходима в случае значительно выраженной ЭД или анатомического дефекта пениса. Следует назначить консультацию эндокринолога при наличии у пациента с ЭД диабета, при подозрении на дисфункцию гипофиза или наличия гипогонадотропизма.
Врачи общей практики могут проводить лечение половых расстройств в случае прохождения специального тренинга. Американская ассоциация врачей-сексопатологов обеспечивает прохождение обучения и выдает сертификаты установленного образца. Большинство клиник имеет в своем штате такого социалиста.
Врачи-сексопатологи, как правило, имеют больше время для беседы с пациентом. Работая с парами, они могут улучшить технику сексуальных отношений партнеров, обучить их практике секса без устойчивой эрекции у мужчины, так как большинство пар могут иметь удовлетворительную половую жизнь без "проникновения". Врач-сексопатолог может сыграть положительную роль при лечении тревожных и депрессивных расстройств у мужчин, так как, нормализуя эректильную функцию (которая часто нарушена у таких больных), он способствует быстрейшей редукции болезненных психопатологических проявлений.
|
|
|
